Появление новых эффективных лекарственных препаратов для лечения метастатической меланомы (ингибиторов BRAF/ MEK, блокаторов PD1/CTLA4) требует дополнительных исследований относительно оптимальной последовательности  их применения. Однако в значительной части случаев длительность эффекта этих лекарственных препаратов оказывается ограниченной во времени даже при их последовательном применении. В настоящем обзоре литературы рассматривается  возможность повторного назначения ингибиторов BRAF/MEK после прогрессирования на них в различных клинических ситуациях. Потенциальная польза от такого подхода проиллюстрирована двумя собственными клиническими наблюдениями.

Лекарственная терапия печеночно-клеточного  рака представляет собой значительную клиническую проблему современной онкологии. До настоящего времени сорафениб остается единственным вариантом лекарственного лечения местнораспространенного и метастатического гепатоцеллюлярного рака, увеличивающим общую выживаемость пациентов. При отсутствии альтернативного лечения большое значение приобретает понимание онкологом места, времени, а также стратегической цели и тактических задач лекарственного лечения гепатоцеллюлярного рака на разных этапах опухолевого процесса. В статье рассмотрены практические аспекты лекарственного лечения гепатоцеллюлярного рака сорафенибом в различных  клинических ситуациях, предложены алгоритмы  сопроводительной терапии фоновой патологии печени. Приведены результаты лечения регорафенибом – новым мультикиназным ингибитором,  достоверно увеличивающим выживаемость во второй линии терапии сорафениб-резистентного  гепатоцеллюлярного рака. Обсуждаются возможности лекарственного лечения печеночно-клеточного  рака с использованием цитотоксической и молекулярно-направленной терапии, перспективы современной иммунотерапии.

Успехи в лечении диссеминированных больных с немелкоклеточным раком легкого напрямую связаны с таргетной терапией. Пациенты с активирующими мутациями в гене рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) при назначении им в первую линию ингибиторов тирозинкиназы EGFR (ТКИ  EGFR) первого и второго поколений имеют достоверное преимущество по непосредственной эффективности и времени до прогрессирования. Кроме того, у больных с делецией в 19 экзоне EGFR, получающих афатиниб, общая выживаемость достигает 30  мес., что статистически  выше по сравнению со стандартной химиотерапией. Однако в течение 10–12 мес. развивается приобретенная резистентность к таргетным препаратам, основной причиной которой в 60% случаев является мутация Т790М. Осимертиниб – ТКИ третьего поколения, оказался высокоэффективен именно у этих больных. Для уточнения механизма резистентности требуется повторное молекулярно-генетическое тестирование. Таким образом, необходима повторная биопсия опухоли, оптимально из очага прогрессирования. К сожалению, это не всегда выполнимо, и альтернативой может быть жидкостная биопсия. Только такой индивидуальный подход может обеспечить выбор оптимальной лечебной тактики и добиться улучшения выживаемости пациентов.

Ангиогенез является важной мишенью, а антиангиогенные препараты – перспективным направлением противоопу- холевой терапии. Рамуцирумаб – антиангиогенный препарат, являющийся антителом к рецепторам фактора роста эндотелия сосудов 2-го типа (VEGFR-2). В апреле 2014  г. на основании результатов исследований REGARD и RAINBOW препарат был рекомендован  FDA в качестве второй линии лечения больных диссеминированным раком желудка (РЖ) в монорежиме или в комбинации с паклитакселом.

В статье представлены результаты применения рамуцирумаба во 2-й линии лечения больных диссеминированным РЖ. С апреля 2017  г. по 20.09.17 г. в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России лечение рамуци- рубамом было проведено  40 больным: в монорежиме – 8 больным, в комбинации с паклитакселом – 26.

Медиана выживаемости без  прогрессирования процесса (МВБП) и медиана общей выживаемости (МОВ) больных на монотерапии составили 1,8  и 7,6  мес. соответственно, для комбинации рамуцирумаба с паклитакселом МВБП составила 5,02  мес., МОВ не достигнута. Переносимость лечения была удовлетворительной. Полученные данные сопоставимы с результатами международных исследований REGARD и RAINBOW.

В  исследовании  HannaH была  продемонстрирована сопоставимая эффективность и  переносимость подкожной и внутривенной форм трастузумаба при проведении неоадъювантной  терапии HER2-позитивного рака молочной железы. Анализ результатов применения подкожной и  внутривенной форм  трастузумаба в  рамках исследования HannaH в российских центрах показал, что достижение в процессе неоадъювантной терапии полного патоморфологического регресса опухоли, вне зависимости от формы используемого трастузумаба, ассоциируется с улучшением безрецидивной выживаемости. Подкожная форма трастузумаба позволяет больным с затрудненным венозным доступом, не требующим в  данный момент  назначения внутривенной химиотерапии, получать эффективное  лечение  без  риска развития осложнений, с которыми сопряжена катетеризация центральной вены.

Рациональная стратегия лекарственной терапии немелкоклеточного  рака легкого (НМРЛ) с активирующими мутациями EGFR заключается в применении ингибиторов тирозикиназы (ИТК) в первой линии лечения, обеспечивая двукратное увеличение продолжительности жизни больных с метастатической или местно-распространенной  формой заболевания. Результатами нескольких рандомизированных исследований определена и доказана роль селективного необратимого ингибитора протеинкиназы рецепторов семейства ErbB афатиниба,  которая заключается в следующих позициях: достоверное увеличение времени без  прогрессирования   (ВБП) в качестве 1-й линии метастатического  EGFR-мутированного НМРЛ в сравнении с химиотерапией, независимо от типа мутации гена EGFR; преимущество в отношении общей выживаемости  (ОВ) в качестве 1-й линии терапии при частых мутациях гена EGFR НМРЛ, в частности, при Del19 (увеличение  ОВ более чем на 1 год в сравнении с химиотерапией); преимущество в отношении ВБП, времени продолжительности лечения (ВПЛ) и частоты объективных ответов (ЧОО) в сравнении с гефитинибом при метастатическом EGFRмутированном НМРЛ; терапевтическая эффективность в отношении метастазов в головной мозг и многих редких мутаций; коррекция дозы афатиниба с учетом переносимости является эффективной мерой снижения частоты лекарственно-обусловленной токсичности без влияния на терапевтическую эффективность. В данной статье представлены итоги клинико-экономических анализов эффективности и полезности затрат сравниваемых препаратов (афатиниба, гефитиниба и эрлотиниба) для лечения пациентов с НМРЛ  в Российской Федерации (РФ), а также результаты небольших исследований, в которых продемонстрированы новые возможности афатиниба и его комбинаций с другими «партнерами». В частности, показана эффективность использования афатиниба в лечении пациентов с HER2-мутированным раком легкого. Кроме того, обозначены безопасность и эффективность комбинаций афатиниб + бевацизумаб и афатиниб + цетуксимаб после формирования приобретенной резистентности к ИТК, которая может служить терапевтической опцией при наличии мутации Т790М. Существующие на сегодняшний день спорные вопросы эффективности данного препарата при новых и других нечастых мутациях, предположительно неполная перекрестная резистентность к двум предыдущим средствам этой группы, отсутствие информации  о терапевтическом эффекте афатиниба в случае дискордантности первичного очага и его метастазов требуют проведения дальнейших клинических исследований и совершенствования диагностических тестов и систем.

Представлен клинический случай применения трастузумаба эмтанзина в четвертой линии терапии у пациентки с метастатическим HER2-положительным раком молочной железы. После 10 курсов таргетной терапии препаратом был достигнут полный ответ на лечение. По данным ПЭТ КТ, проведенных в период с декабря 2015  г. по сентябрь 2017 г., полный ответ сохраняется.

Колоректальный рак (КРР) – одно из самых распространенных  онкологических заболеваний, отличающихся высоким уровнем летальности. Особую тревогу вызывает тот факт, что почти треть пациентов при первичном обращении к врачу уже  имеют запущенные формы рака. Новым возможностям терапии КРР был посвящен сателлитный  симпозиум, организованный  компаний «Гриндекс» в рамках III  Петербургского  международного онкологического форума «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 23–25 июня 2017 г.). Ведущие российские эксперты проанализировали современные стандарты лечения заболевания и обсудили перспективы повышения эффективности терапии пациентов с КРР.

Подготовила Людмила Головина.

За  последние  пару  десятков  лет  мы  стали свидетелями  существенного прогресса  в  лечении  метастатического колоректального рака: появление новых таргетных  препаратов и дифференцированного подхода  к их назначению, расширение показаний к резекции метастазов в печени и легких привели к увеличению продолжительности  жизни пациентов этой группы. Тем не менее  химиотерапия остается основой лекарственного лечения рака толстой кишки. В данной работе мы рассматриваем ряд новых подходов, касающихся применения химиотерапии при III  и IV стадиях заболевания.

Рак предстательной железы  (РПЖ) остается одной  из  серьезных  проблем  здравоохранения  во  всем  мире. Насколько современная медицина за последние годы «продвинулась» в его лечении, каковы современные стандарты терапии, какие исследования сегодня проводятся в данной сфере – на эти и другие вопросы мы попросили ответить Игоря Георгиевича РУСАКОВА, вице-президента Российского общества онкоурологов (РООУ), заместителя главного  врача  по  онкологии Московской городской  клинической больницы №57,   доктор медицинских наук,  профессора, и Сергея Владимировича МИШУГИНА, заведующего отделением онкоурологии МГКБ №57, кандидат медицинских наук.

Беседовала  Ирина Широкова.

Лечение КРРПЖ является  одной из наиболее сложных проблем в онкоурологии. До настоящего времени не определена оптимальная последовательность применения препаратов при лечении КРРПЖ.

Цель исследования: оценка эффективности последовательных  схем лечения при прогрессировании м-КРРПЖ: цитотоксической (доцетаксела) или гормональной терапии 2-й линии (абиратерона)  после предшествующего лечения аналогом соматостатина пролонгированного действия (Октреотид-депо) и без него.

Материалы и методы: в дизайн исследования включено 4 группы пациентов (170 больных). Первые две группы включали больных, получавших инициальное  лечение Октреотидом-депо 30 мг перед применением химиотерапии и гормонотерапии 2-й линии, сравнивались с двумя группами первичной химиои гормонотерапии, назначенных после прогрессирования м-КРРПЖ.

Результаты: количество пациентов, у которых отмечено снижение уровня ПСА, стабилизация процесса, профиль переносимости, имели схожие показатели в группах, получавших доцетаксел в качестве как первой линии, так и после применения Октреотида-депо. Схожие данные зафиксированы и в группах, получавших абиратерон.

Заключение: при анализе результатов лечения не было отмечено значимых отличий в группах, получавших доцетаксел или абиратерон в качестве второй линии после терапии Октреотидом-депо, с группами больных, получивших первичную цитотоксическую или гормонотерапию, что свидетельствует об отсутствии резистентности  после применения аналога соматостатина пролонгированного действия к последующим схемам противоопухолевого лечения, что позволяет отодвинуть сроки начала химиотерапии или гормональной терапии 2-й линии КРРПЖ.

Современные  программы терапии первой линии позволяют излечить около 80% больных классической лимфомой Ходжкина при любой стадии заболевания, однако 10–30%  больных оказываются рефрактерными и нуждаются в продолжении лечения. Стандартом лечения рецидивов или резистентных форм классической лимфомы Ходжкина является химиотерапия второй линии с высокодозной консолидацией под защитой аутологичных  стволовых клеток крови, но эффективность такой терапии не превышает 50% для всей группы рефрактерных больных. Появление препаратов таргетного действия, специфичных для опухолевых клеток Березовского – Рид – Штернберга, открывает новые перспективы в лечении классической лимфомы Ходжкина. В статье приводится обзор исследований по применению нового таргетного препарата брентуксимаба ведотина при лечении рецидивов и рефрактерных форм классической лимфомы Ходжкина.

Применение в клинической практике препаратов  из класса ингибиторов протеасом и иммуномодуляторов в последние десятилетия способствовало значительному повышению выживаемости пациентов с множественной миеломой. Вместе с  тем  сохраняется потребность во  внедрении  новых  классов препаратов в  клиническую практику вследствие рецидивирующего течения заболевания. В 2015 г. FDA (США) были  одобрены к применению у пациентов с рецидивирующей множественной миеломой два препарата из класса моноклональных антител, и за короткий период иммунотерапия стала неотъемлемым компонентом лечения таких больных.

В статье представлен анализ данных научных публикаций относительно механизма действия, безопасности применения и клинической эффективности даратумумаба, препарата из класса моноклональных антител, специфичных по отношению к опухолевому белку CD38, при лечении пациентов с множественной миеломой.

В России даратумумаб зарегистрирован (РУ ЛП-004367 от 07.07.2017) и показан в качестве монотерапии у пациентов с    рецидивирующей или  рефрактерной множественной миеломой,  предшествующее лечение  которых включало ингибиторы протеасом и иммуномодулирующие препараты.

Даратумумаб продемонстрировал  благоприятный профиль безопасности. На фоне применения даратумумаба основные нежелательные явления включали  умеренно выраженные реакции, связанные с инфузионным введением препарата, развивавшиеся преимущественно во время первой инфузии.

В настоящее время активно проводится оценка эффективности применения комбинированных схем терапии с включением даратумумаба у пациентов с рецидивирующей и вновь диагностированной миеломой.

Целью нашего исследования является оценка собственного опыта применения низкомолекулярных гепаринов, в частности бемипарина, у  группы больных повышенного риска венозных  тромбоэмболических осложнений при  выполнении расширенных оперативных вмешательств  по  поводу рака желудка и пищевода. Произведен сравнительный  анализ данных групп, продемонстрированы непосредственные результаты применения бемипарина у онкологических больных.

Режим АС (доксорубицин и циклофосфамид) наиболее часто используется при адъювантной химиотерапии рака молочной железы. Режим АС является высокоэметогенным.

Цель исследования: оценить эффективность комбинации «апрепитант + ондансетрон +дексаметазон» для профилактики тошноты и рвоты у больных раком молочной железы, получавших противоопухолевую  лекарственную терапию в режиме АС.

Материалы и методы: в исследование включены 82 больных раком молочной железы, получавших адъювантную химиотерапию АС: доксорубицин 60 мг/м², циклофосфамид 600 мг/м2  в 1-й день, каждый 21 день, 4 цикла. Режим для профилактики тошноты и рвоты: апрепитант 125  мг внутрь в 1-й день, 80 мг внутрь в 2-й и 3-й день, ондансетрон 8 мг в/в в 1-й день, дексаметазон 12 мг в/в 1-й день, затем по 8 мг/сут внутрь в 2–4-й  дни.

Результаты: при проведении первого цикла химиотерапии  в острую фазу (0–24 часа от начала химиотерапии) полный контроль тошноты и рвоты достигнут у 87,8% (72) больных. В отсроченную фазу (25–120 часов от начала химиотерапии) полный контроль достигнут у 68,3% (56) больных.  У 57,3% больных полный контроль тошноты и рвоты сохранялся на протяжении 4 циклов АС.

Заключение: режим АС требует проведения трехкомпонентной схемы профилактики тошноты и рвоты (антагонист NK-1рецепторов, антагонист 5-HT3-рецепторов и дексаметазон). Проведение адекватной профилактики позволяет более чем половине больных получить четыре цикла химиотерапии АС, не испытав ни одного эпизода тошноты и рвоты, что положительно влияет на выполнение плана терапии при полном контроле эметических расстройств.

Проведен анализ эффективности применения позаконазола для профилактики в 77 курсах химиотерапии у 59 больных острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ) в возрасте 39 лет (17–62) с 2012  по 2017 г. Позаконазол  в суспензии назначали по 200 мг 3 раза в сутки после еды на курсе или в первый день после курса химиотерапии ОМЛ. Назначение позаконазола преобладало у больных de novo ОМЛ (84,5%) на этапе 1-й индукции (66,3%). Гранулоцитопения была у всех больных с медианой длительности 22 дня. Длительность профилактики позаконазолом составила 21 (2–57)  день. Профилактика позаконазолом была прервана в 28 (36,4%) из 77 случаев, в основном по причине диареи (28,6%). В 17 (61%) из 28 случаев профилактика была возобновлена с медианой в 3 дня. В 72 (93,5%) случаях применение позаконазола было в течение 7 дней и более, в 5 (6,5%) случаях – менее 7 дней. Эффективность профилактики оценивали при длительности применения позаконазола от 7 дней и более. Инвазивный аспергиллез легких (вероятный) развился в 2 (2,7%) из 72 случаев. Назначение позаконазола при длительности его применения от 7 дней и более было в 46 случаях на курсе химиотерапии, в 26 – в первый день после курса.  У больных, принимавших позаконазол после курса химиотерапии, в сравнении с больными, получавшими препарат в первые дни курса, значимо реже возникали перерывы в профилактике (11,5% против 41,3%, р = 0,009),  наблюдалось сокращение длительности приема позаконазола (19 дней против 27 дней, р = 0,007). Зарегистрировано по одному случаю инвазивного аспергиллеза в каждой группе.

Доказана эффективность позаконазола в профилактике инвазивных микозов у больных ОМЛ. Назначение позаконазола для профилактики в первый день после курса химиотерапии приводит к более экономному применению препарата, сокращая длительность применения позаконазола на 8 дней и не оказывая негативного влияния на частоту инвазивных микозов.

Рак молочной железы у мужчин встречается в 100  раз  реже, чем у женщин. Принципы  лечения рака молочной железы у  мужчин до сих пор базируются на знаниях, полученных в ходе лечения женщин с аналогичной патологией. Проанализировано 67 случаев рака молочной железы различных стадий у мужчин. Большинство (50,7%) больных при первичном обращении имели III–IV стадии опухоли. В основном опухоль была представлена инфильтрирующей протоковой карциномой (52,2%). В 53,6% случаев использовались комбинированный и комплексный методы лечения. Наиболее частым методом оперативного вмешательства была радикальная мастэктомия (89,6%). Предоперационная химиотерапия была проведена 29 больным (43,3%). Адъювантное лечение было проведено 36 больным. В качестве адъювантного лечения использовалась химиотерапия (29 больных), причем при рецептор-положительных опухолях в  последующем  дополнялась антигормональной терапией. В  основном  использовались антрациклинсодержащие схемы химиотерапии (72,4%). При местнораспространенном процессе в 7 случаях лечение дополнялось лучевой терапией. Клинически значимая экспрессия рецепторов эстрогена (РЭ) в опухоли присутствовала у 72,2% больных, рецепторов прогестерона (РП) – у 61% пациентов. Выявлены довольно высокие показатели 5-летней выживаемости у больных c I–IIА стадиями рака молочной железы, составившие 85,0%, а также 5-летняя выживаемость больных c IIВ стадией заболевания, составившая 67,5%. Показатели выживаемости при III и IV стадиях заболевания составили 18,1% и 16,6% соответственно.

Хирургический метод является основой лечения амелобластомы. Однако в послеоперационном периоде нередко отмечаются рецидивы, на формирование которых, по данным различных авторов, может влиять вид оперативного вмешательства, гистологический  вариант амелобластомы и неполное удаление опухолевого узла. В лаборатории патологической анатомии ЦНИИС и ЧЛХ было исследовано 76 случаев различных гистологических вариантов амелобластомы, проанализированы такие данные, как рецидивы заболевания и размер опухоли, выраженный в условных единицах. Полученные результаты показали, что базальноклеточный и плексиформный варианты амелобластомы  по объему поражения и частоте рецидивов относятся к вариантам с агрессивным клиническим течением. Самый благоприятный прогноз можно отметить при выявлении периферического, десмопластического и монокистозного варианта амелобластомы.

Неоваскулген [дезоксирибонуклеиновая кислота плазмидная (сверхскрученная кольцевая двухцепочечная pCMV-VEGF165)] – генно-терапевтический препарат для лечения хронической ишемии нижних конечностей с инновационным механизмом действия – «терапевтическим ангиогенезом». Задачей данного исследования было проанализировать в рамках экономического моделирования долгосрочную эффективность и расходы, связанные с лечением. Сравнение показало, что лечение с применением Неоваскулгена позволило  снизить количество ампутаций в 6,5 раза и увеличить продолжительность  откорректированной на качество жизни на 2,6 QALYs. Суммарные расходы были ниже в группе нового препарата на 574 тыс. руб. в случае моделирования с длительным горизонтом и на 353 тыс. руб. в течение первых пяти лет.