Ведение пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ), основывается на профилактике повторного ИИ и других сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо использование лекарственных средств (антитромбоцитарные средства или антикоагулянты, статины, антигипертензивные средства), нелекарственных методов (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, рациональное питание, увеличение физической активности), небольшой части пациентов показано хирургическое лечение (каротидная эндартерэктомия). При двигательных нарушениях ведущее  значение имеет лечебная гимнастика, которая направлена на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур. В настоящее время не доказана эффективность применения лекарственных средств для улучшения восстановления  двигательных  функций. Обсуждаются возможности Церебролизина и результаты недавно опубликованного исследования ECOMPASS, в котором у 70 пациентов изучалась эффективность Церебролизина (30 мл внутривенно в течение 7–28-го  дней ИИ) в сравнении с плацебо. Отмечены улучшение восстановления двигательных функций в подгруппе пациентов с выраженными двигательными нарушениями, а также улучшение процессов нейропластичности по данным диффузно-тензорной и функциональной магнитнорезонансной томографии при использовании Церебролизина (в сравнении с плацебо). Использование всех эффективных методов при ведении пациентов, перенесших ИИ, позволяет  снизить риск развития повторного  инсульта, улучшить восстановление и качество жизни пациентов.

Участники круглого стола:

Парфенов Владимир Анатольевич – Доктор медицинских наук , профессор, заведующий кафедрой  нервных болезней  и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Директор Клиники нервных болезней  им. А.Я. Кожевникова;

Табеева Гюзель Рафкатовна – Доктор медицинских наук , профессор  кафедры нервных болезней  и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, руководитель отдела неврологии и клинической нейрофизиологии  НИЦ ММА им. И.М. Сеченова, президент Российского общества по изучению головной боли;

Осипова Вера Валентиновна – главный научный сотрудник, НИО неврологии НИЦ, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и Научно-практический психоневрологический центр ДЗ г. Москвы, уч. секретарь Российского общества по изучению головной боли (РОИГБ), представитель РФ в Европейской федерации  головной боли (EHF), член секции головной боли Европейской академии неврологии (Headache  Panel of EAN);

Вахнина Наталья Васильевна – к.м.н. , доцент кафедры нервных болезней  и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;

Замерград Максим Валерьевич – Доктор медицинских наук , профессор  кафедры нервных болезней  и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;

Морозова Светлана Вячеславовна – Доктор медицинских наук , профессор. Оториноларинголог, отоневролог, заведующая уч. частью кафедры болезни уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;

Лебедева Анна Валериановна – Доктор медицинских наук , профессор  кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова;

Бурд Сергей Георгиевич – Доктор медицинских наук , профессор  кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ведущий научный сотрудник НПЦ ДП.

Представлены рекомендации по лечению соматоформных расстройств с использованием препарата сульпирид (Эглонил). Анализ возможности использования сульпирида при лечении соматоформных  расстройств показал, что широкий спектр действия препарата, включающий противотревожный, соматотропный и активизирующий эффекты, обеспечивает хороший терапевтический  ответ при всех видах соматоформных  расстройств. Высокий уровень безопасности сульпирида не только способствует более эффективному  купированию симптоматики в рамках пограничной психической патологии, но и делает возможным его применение в общемедицинской практике с целью коррекции  сопутствующих соматическим заболеваниям тревожных и функциональных расстройств.

В отечественной медицинской  практике широко используется термин «Вегетативно-сосудистая дистония» (ВСД). Однако ВСД не входит в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра и не имеет общепринятых диагностических критериев. Данный диагноз обычно устанавливается пациентам молодого и зрелого возраста, не имеющим четкой органической патологии и предъявляющим различные соматические жалобы: на головокружение, головную боль, нарушение сна, сердцебиения, одышку и т. д.

Под маской ВСД часто обнаруживаются  тревожные  расстройства. В статье рассматриваются современные принципы диагностики и лечения тревожных расстройств. К нелекарственной терапии относятся образовательные беседы, психотерапевтические и психологические методы. Фармакотерапия тревожных расстройств – назначение антидепрессантов, в части случаев в сочетании с транквилизаторами. Если антидепрессанты  противопоказаны, при их приеме возникают побочные эффекты или пациент отказывается от их назначения, можно использовать препарат Тенотен. Представлены данные клинических исследований, подтверждающих эффективность и безопасность Тенотена в лечении тревожных расстройств.

В этом году  исполняется 200  лет со дня опубликования «Эссе о дрожательном параличе» Джеймса Паркинсона. Имя Паркинсона относится к числу наиболее часто упоминаемых, к сожалению, в контексте описанного им тяжелого заболевания, излечение которого является одним из страстных желаний человечества.

Болезнь Паркинсона на протяжении многих лет рассматривалась как заболевание, проявляющееся  преимущественно двигательными расстройствами. В последнее время представления о патогенезе и клинической картине болезни существенно изменились. Значительно больше внимания стали уделять проблеме немоторных нарушений, которые серьезно влияют на качество жизни пациентов, течение и прогноз заболевания. Об этом мы беседуем с ведущим специалистом по лечению болезни Паркинсона профессором Олегом Семеновичем Левиным.

Беседовала Людмила Головина.

 

Социальные потери и затраты ресурсов здравоохранения, связанные с хронической болью в спине, продолжают оставаться слишком высоким бременем для общества. Механизм центральной сенситизации  отчасти объясняет формирование хронической боли в спине, но этиологические механизмы дисфункции ЦНС у этой категории больных остаются малоизученными. В последнее время все большее число исследований показывает, что хроническое нейровоспаление и аберрантная активация глии принимают участие в формировании и/или поддержании центральной сенситизации. Работа фокусируется на анализе вклада воспалительных реакций в периферические и центральные механизмы хронизации боли в спине. Обсуждаются  общие принципы лечения хронической боли в спине, особоее  внимание уделяется возможности целевого влияния эторикоксиба на периферическую и центральную сенситизацию.

Под термином «дорсопатии»  (ДП) в настоящее время подразумевают болевые синдромы в области спины невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

Важнейшей разновидностью дорсопатий является дорсалгия – боль в спине, которая, по определению экспертов ВОЗ, в конце XX в. приобрела характер неинфекционной эпидемии, поскольку ею страдают в течение жизни около 80% населения. Дорсалгия (ДА) – исключительно  распространенный  в популяции  скелетно-мышечный  болевой синдром. Для лечения пациентов с ДА широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), оказывающие выраженные противоболевой и противовоспалительный  эффекты. Их назначение зачастую ассоциировано с риском развития побочных эффектов, возрастающим у пожилых пациентов с полиморбидностью, нуждающихся в одновременном приеме нескольких лекарственных препаратов. Альтернативой  системного применения НПВП  в ряде  случаев может явиться локальное введение трансдермальных форм лекарственных препаратов. Рассматривается возможность применения препаратов  Дип Рилиф и Дип Хит у больных с ДА в зависимости от особенностей клинической картины заболевания. Приводятся результаты исследований, посвященных изучению биодоступности препаратов, их эффективности и переносимости.

Проблема боли в плече и шее является широко распространенной  и социально значимой. В данной статье предпринята попытка объединения и классификации основных причин возникновения  боли и нарушения функции в шейно-плечевой области, а также представлена тактика дифференцированного подхода к лечению  больных с шейно-плечевым синдромом.

Все ли известно сегодня о боли? Может показаться удивительным, но в XXI в., несмотря на все успехи фундаментальной и клинической медицины, в изучении этой проблемы осталось немало белых пятен. По мнению исполнительного директора Ассоциации междисциплинарной медицины, доктора медицинских  наук, профессора кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Алексея Борисовича Данилова, боль – не только биомедицинская, но и психосоциокультурная проблема. И только междисциплинарный  подход, учитывающий  все аспекты жизни пациента, поможет эффективно справиться с ней.

Беседовала Людмила Головина.

Статья посвящена  актуальной проблеме постинсультных болевых синдромов (ПБС). Боль после инсульта ассоциирована  с эмоциональными  нарушениями, когнитивной дисфункцией, нарушением двигательной  функции, ухудшением качества жизни пациента и ограничением возможностей медицинской реабилитации. Представлен обзор клинических аспектов, факторов риска развития ПБС, особенностей терапии и реабилитационных мероприятий наиболее часто встречающихся болевых синдромов после инсульта. Приводятся данные собственного наблюдения 1317 пациентов, перенесших инсульт. Продемонстрирована  эффективность применения лорноксикама в комплексной программе медицинской реабилитации пациентов, перенесших инсульт, с миофасциальным болевым синдромом поясничной локализации и болью в плече. Таким образом, боль является частым осложнением после инсульта, необходимо выявлять пациентов с высоким риском ее развития. Своевременная и адекватная терапия ПБС с включением в реабилитационные программы эффективных и безопасных нестероидных противовоспалительных средств способствует улучшению функциональных исходов после инсульта.

В статье дается обзор наиболее современных представлений о патогенезе, клинической картине и терапии диабетических полинейропатий. Приводятся данные об эпидемиологии состояния, классификация диабетических полинейропатий; рассматриваются вопросы симптоматологии, морфологических  изменений при данной патологии. Обсуждаются  проблемы этиопатогенетической и симптоматической терапии полинейропатий, основанные на результатах многоцентровых клинических исследований.

Постинсультная спастичность является одним из наиболее  частых двигательных нарушений. Лечение спастичности может улучшить двигательные функции как верхней, так и нижней конечности. В статье представлены результаты изучения эффективности применения ботулинического  токсина типа А в ранний восстановительный период у 27 пациентов со спастичностью нижней конечности. Основная группа (n = 18) в составе комплексной реабилитации получала инъекции ботулотоксина. Пациенты контрольной группы (n  =  9)  получали базовое   реабилитационное  лечение. Исследование проводилось в течение 9 месяцев. Оценивали динамику мышечного тонуса, мышечной силы, болевого синдрома, скорость ходьбы, показатели функционирования по шкалам Ривермид и Бартель. Получены статистически значимые преимущества в основной группе пациентов по снижению мышечного тонуса, боли, увеличению скорости ходьбы, повышению независимости пациентов в повседневной жизни. Обсуждается необходимость включения ботулинического токсина в реабилитационные программы больных с постинсультной спастичностью как верхней, так и нижней конечности, начиная со второго этапа реабилитации.

В лекции разбираются опубликованные в текущем году новые клинические рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита (РА). Новая версия рекомендаций является в полной мере международной, потому что для ее создания была сформирована самая большая в истории разработки рекомендаций EULAR  группа экспертов, включавшая представителей не только стран Евросоюза, но и России, а также стран Азии, Северной и Южной Америки. Основными изменениями по сравнению с предыдущей (2013)  версией являются: утверждение достижения устойчивой ремиссии как цели лечения; возможность изменения схемы лечения в течение первых 3 мес., допустимость кратковременного применения средних и высоких доз глюкокортикоидов; возможность применения таргетных синтетических (тс) БПВП (тофацитиниб) в качестве препаратов 2-го ряда; преимущество комбинации ГИБП  и тс-БПВП  с синтетическими  (с) БПВП  над  монотерапией; преимущество тоцилизумаба и тс-БПВП  над  другими препаратами при необходимости использования в монотерапии.

В статье на конкретном клиническом примере продемонстрированы  сложности при выборе симптоматической терапии острого приступа подагры, возникающие в связи с частым сочетанием заболевания с обменными нарушениями и сердечно-сосудистыми болезнями. Представлены особенности применения конкретных  препаратов при данной патологии. Рассмотрены возможные варианты действенной терапии, позволяющие минимизировать нежелательные явления, показана эффективность нимесулида при лечении острой боли у пациентов с приступом подагрического артрита.

Подагра относится к достаточно частым ревматологическим  заболеваниям, значимость которых становится все более важной междисциплинарной проблемой.

Известно, что около 2,5% мужчин старше 30 лет и женщин старше 50 лет страдают подагрой. К 80-летнему возрасту заболевание регистрируется уже у 9% мужчин и 6% женщин. Рост заболеваемости, высокая коморбидность,  а также низкая комплаентность больных подагрой ставят все новые вопросы при выборе адекватной комплексной терапии.

Несмотря на то, что лечение этого заболевания хорошо известно и широко обсуждается в литературе, стойкой ремиссии подагры удается достичь очень редко. В литературе имеются данные о том, что менее ½ пациентов с подагрой получают уратснижающую терапию, при этом нередко препараты назначаются в дозах, явно недостаточных для получения эффекта [1].

Фебуксостат – непуриновый, селективный ингибитор изоформ ксантиноксидоредуктазы, он является альтернативой ограниченному числу лекарственных препаратов для снижения уровня уратов, применяемых в последние десятилетия. Ингибирование ксантиноксидоредуктазы фебуксостатом более  мощно и эффективно, чем аллопуринолом, что подтверждается более частым достижением целевого уровня уратов в сыворотке крови, особенно у пациентов с высокой концентрацией уратов. В отличие от аллопуринола фармакокинетические свойства фебуксостата не зависят в значительной степени от почечного клиренса, что важно для пациентов с хроническими заболеваниями почек. В нескольких исследованиях  проводится дальнейшая оценка  безопасности  фебуксостата для  сердечно-сосудистой системы и его возможного позитивного воздействия на функции почек. Важно и то, что пациентам пожилого возраста не требуется коррекция дозы препарата.

В настоящее время нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основным компонентом фармакотерапии хронической ревматической боли и относятся к наиболее часто назначаемым медикаментам. Мишенью для НПВП служит циклооксигеназа (ЦОГ) – ключевой фермент синтеза простагландинов (ПГ), опосредующих развитие воспалительного процесса. Применение НПВП связано с угрозой повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ее защита осуществляется с участием ПГ, синтез которых контролируется прежде  всего ЦОГ1, в меньшей степени – ЦОГ2, индуцирующей воспалительный процесс. Поэтому одной из наиболее  эффективных мер, направленных на профилактику нарушений со стороны  ЖКТ, стало создание препаратов, которые избирательно подавляют активность ЦОГ2. К числу таких препаратов относится, в частности, нимесулид (НМ, Нимесан,  ООО «Шрея Лайф Саенсиз»). Помимо синтеза ПГ, опосредованного ЦОГ2, НМ подавляет и ряд других механизмов, участвующих в развитии воспалительного процесса. Способность  НМ воздействовать одновременно на многие звенья воспалительного процесса позволяет с успехом использовать его при различных заболеваниях, связанных с воспалением. НМ было посвящено более 200 клинических испытаний, в которые было включено более 90 тыс. пациентов с острыми и хроническими заболеваниями, сопровождавшимися болевым синдромом. В этих работах было показано, что НМ позволяет существенно уменьшать боль, не уступая при этом по эффективности ни одному из НПВП, как селективных, так и неселективных. При этом щадящее действие НМ на ЦОГ1 позволяет сохранить достаточную концентрацию простаноидов, обеспечивающих физиологическую защиту слизистой оболочки, и снизить частоту НР со стороны ЖКТ.

Статья посвящена возможностям применения современных нестероидных противовоспалительных препаратов при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Представлен обзор исследований клинической эффективности и безопасности мелоксикама у пациентов ревматологического профиля.

В статье обсуждаются экспериментальные данные, доказавшие способность Алфлутопа стимулировать пролиферацию  и обновление хондроцитов, ингибировать in vitro внеклеточное высвобождение цитокина IL-6 и хемокина IL-8 по сравнению с контрольными  клетками,  ингибировать  VEGF (проангиогенный   фактор, биохимический проактивный  фактор в деструктивных процессах  ОА), а  также продемонстрировавшие наличие у  Алфлутопа  антиоксидантного действия. Приведены данные многочисленных клинических исследований (в том числе двойных слепых плацебо-контролируемых), свидетельствующие о наличии у него выраженного анальгетического эффекта, развивающегося в первые недели применения у больных остеоартрозом, в том числе и с периартритами, остеохондрозом, с болями в спине различного генеза, а также о наличии противовоспалительного  эффекта и позитивном влиянии на качество жизни больных остеоартрозом. На высоком доказательном уровне подтверждается структурно-модифицирующее действие Алфлутопа и его безопасность.

В статье рассмотрены этиологические факторы и патофизиологические механизмы развития и прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности. Приведены основные направления лечения этих больных, включая комбинированное назначение полимодальных препаратов, имеющих нейропротективное, метаболическое и сосудистое действие.