Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 5 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-5

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

6-12 182
Аннотация
Профиль безопасности пероральных антикоагулянтов (ПОАК) был подтвержден в крупномасштабных исследованиях, вероятность развития геморрагических событий все же существует, что может быть обусловлено характером сопутствующей патологии пациента, возникшей травмой или потребностью в проведении экстренного хирургического вмешательства. Такие мероприятия для восстановления коагуляционного каскада, как использование концентратов протромбинового комплекса или гемодиализ, широко не использовались в клинической практике для прекращения антикоагулянтного эффекта ПОАК и не имеют доказательной базы. На сегодняшний день единственным зарегистрированным в РФ специфическим антагонистом к ПОАК является идаруцизумаб (Праксбайнд) – нейтрализующий агент, который взаимодействует со свободным и тромбин-связанным дабигатраном, не влияя при этом на другие факторы свертывания крови и функцию тромбоцитов. В исследовании RE-VERSE AD у пациентов, получающих терапию дабигатраном, и у которых развивалось жизнеугрожающее кровотечение, было продемонстрировано, что введение идаруцизумаба обеспечивало полную нейтрализацию антикоагулянтного эффекта дабигатрана в течение 4 ч, а уже через 1,5 ч выполнялось экстренное хирургическое лечение, добиваясь при этом нормального периоперационного гемостаза в 93,4% случаев. Наличие специфического нейтрализующего агента у конкретного ПОАК может служить одним из аргументов в пользу выбора данного препарата для больных, у которых очевиден высокий риск геморрагического события, экстренного хирургического вмешательства или тромболизиса.
14-19 123
Аннотация

В последние годы как отечественными, так и зарубежными авторами было опубликовано много работ по антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий (ФП). Самые крупные из них посвящены изучению прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК), появившихся в данной области начиная с 2009 года, и их сравнению с антагонистами витамина К (АВК) по эффективности, безопасности и другим важным характеристикам. Исследований, посвященных ПОАК и сравнению их как с АВК, так и между собой при ФП в сочетании со сниженной фильтрационной функцией почек, гораздо меньше, и большинство из них носят ретроспективный характер. Между тем распространенность хронической болезни почек (ХБП) в популяции весьма высока, и при подборе антикоагулянтной терапии именно таким больным врачи сталкиваются с наибольшими трудностями.

Цель. Оценить влияние АВК и ПОАК на фильтрационную функцию почек в реальной клинической практике у пациентов с ФП в зависимости от стадии ХБП.

Материалы и методы. Проведено проспективное одноцентровое нерандомизированное неинтервенционное наблюдательное исследование в параллельных группах, в которое вошли 92 пациента с ФП и ХБП 1–4 стадии (С1–С4). Группу сравнения составили 35 пациентов с ФП без сопутствующей ХБП. Возраст пациентов варьировал от 44 до 94 лет (средний возраст составил 72,2 ± 8,5 лет). Пациенты обеих групп получали антикоагулянтную терапию АВК (варфарином) или одним из зарегистрированных в РФ ПОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан). При динамическом наблюдении (медиана наблюдения составила 10 месяцев) контрольные визиты осуществлялись каждые 3 месяца. Во время визитов проводилась оценка эффективности (инсульты/ТИА и ТЭО) и безопасности (большие и малые геморрагические события) антикоагулянтной терапии, а также функционального состояния почек в динамике (КК по Кокрофту – Голту, СКФ по CKD-EPI).

Результаты. Приводятся основные результаты по группе пациентов с ФП и ХБП. Значимой динамики фильтрационной функции почек в зависимости от принимаемого антикоагулянта (АВК или представители класса ПОАК) выявлено не было. За время наблюдения не было зарегистрировано тромбоэмболических осложнений и больших кровотечений. На фоне приема любой из доз ривароксабана отмечалось больше малых геморрагических событий, чем на фоне приема других антикоагулянтов.

Выводы. У пациентов с ФП и ХБП не было выявлено достоверного влияния того или иного антикоагулянта на фильтрационную функцию почек, что, возможно, связано с получаемой в большом проценте случаев сопутствующей нефропротективной терапией (иАПФ/БРА, антагонисты кальция, статины). Терапия ПОАК и варфарином у пациентов с ФП и ХБП в течение в среднем 10 месяцев наблюдения была эффективна и безопасна. При ФП и ХБП из ПОАК несколько более предпочтительным в отношении малых геморрагических событий представляется использование дабигатрана или апиксабана, лечение которыми реже приводит к развитию геморрагических событий.  

20-29 311
Аннотация
В статье на основании рекомендаций Европейского кардиологического общества и результатов клинических и регистровых исследований освещены сложные вопросы, возникающие при назначении антитромботической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом, в т. ч. с сопутствующей фибрилляцией предсердий (ФП); описаны перспективные стратегии управления риском ишемических и геморрагических событий. Также представлен клинический случай пациента с острым коронарным синдромом и ФП, иллюстрирующий объективную сложность корректного подбора антитромботической терапии у таких больных.
30-35 101
Аннотация

Настоящая статья посвящена проблеме сочетания различных антитромботических препаратов у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которым выполняется чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) по поводу острого коронарного синдрома (ОКС). Традиционно таким пациентам требуется оральный антикоагулянт (ОАК) для предотвращения инсульта и двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) для предупреждения коронарных осложнений. Важной клинической проблемой является необходимость сочетания различных антитромботических препаратов, так как это значительно повышает риск кровотечений. Показано, что продленная «тройная терапия» в виде сочетания ОАК и ДАТ не приносит дополнительную пользу пациентам, но, наоборот, потенциально опасна. В настоящее время для нескольких новых оральных антикоагулянтов (НОАК) доказана возможность их применения у пациентов с ФП и ОКС/ЧКВ в виде «двойной терапии»: сочетание НОАК с ингибитором p2Y12. В материале акцентируется внимание на исследовании RE-DUAL PCI, в котором использование препарата дабигатран в обеих разрешенных при ФП дозах (150 мг 2 раза в день и 110 мг 2 раза в день) в сочетании с ингибитором p2Y12 было связано с меньшим числом кровотечений по сравнению с «тройной терапией» в виде ОАК+ДАТ.

В материале представлен клинический пример возможности лечения пациента с ФП и ОКС в рамках современных клинических руководств, а также представлен обзор существующих в настоящее время рекомендаций по использованию ОАК и ДАТ у пациентов с ФП, которым выполняется ЧКВ. 

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

36-45 112
Аннотация
В статье на клиническом примере продемонстрирован успешный опыт использования комбинированной терапии в составе ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла и недигидропиридинового блокатора кальциевых каналов дилтиазема у пациентки с артериальной гипертонией, синусовой тахикардией и бронхиальной астмой в анамнезе. Показана ее высокая антигипертензивная эффективность и безопасность, благоприятное влияние на суточный профиль АД и сердечный ритм, а также выраженные органопротективные свойства: способность снижать степень гипертрофии миокарда левого желудочка и уровень микроальбуминурии.
46-52 134
Аннотация
В статье обсуждаются подходы к выбору антигипертензивных препаратов, которые могут быть обусловлены принятием и внедрением в практику новых клинических рекомендаций по тактике ведения больных с артериальной гипертонией. Приводятся данные об эффективности и безопасности применения кандесартана, антигипертензивного препарата, преимущества применения которого были выявлены в ходе выполнения большого числа рандомизированных клинических исследований. Обсуждаются недавно опубликованные данные об эффективности применения более интенсивных режимов антигипертензивной терапии для снижения риска развития умеренных когнитивных расстройств у больных с артериальной гипертонией. В связи с этим приводятся результаты ранее выполненных исследований, в которых предпринималась попытка за счет применения кандесартана повлиять на скорость снижения когнитивных функций у больных с артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста. Рассматриваются особенности фармакологических характеристик кандесартана, которые могут, хотя бы отчасти, объяснить его клиническую эффективность. Приводятся данные экспериментальных исследований кандесартана на животных, которые дополняют представления о возможных эффектах кандесартана.
54-59 88
Аннотация
В статье обсуждаются подходы к улучшению приверженности лечению антигипертензивными препаратами и статинами на основании отечественного и зарубежного опыта, в частности с помощью подходов, предложенных в обновленных в 2018 г. рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертензии (ESC). Предлагается рассмотреть несколько уровней для улучшения приверженности: уровень врача, уровень пациента, уровень назначаемых лекарств и уровень системы здравоохранения. Реализация принципа уменьшения числа таблеток для лечения артериальной гипертензии может реализовываться с помощью более широкого использования фиксированных комбинаций, в частности лизиноприла и индапамида пролонгированного действия либо лизиноприла и амлодипина на 1-м этапе подбора лечения. На 2-м этапе можно использовать тройную фиксированную комбинацию лизиноприла, амлодипина и индапамида пролонгированного действия, сохраняя таким образом преемственность начатой терапии. У пациентов с сопутствующей дислипидемией авторы предлагают обратить внимание на фиксированную комбинацию, включающую в себя лизиноприл, амлодипин и розувастатин, улучшающую также приверженность терапии статинами.

КОМОРБИДНЫЙ ПАЦИЕНТ

60-63 94
Аннотация
Цель исследования – установить распространенность фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов, госпитализированных в терапевтическое и кардиологическое отделения стационара г. Санкт-Петербурга, и проанализировать распространенность числа компонентов метаболического синдрома (МС) у больных с ФП и антикоагулянтную терапию (АКТ), назначенную на амбулаторном этапе до госпитализации в стационар. Выполнен ретроспективный анализ 1760 историй болезней пациентов, госпитализированных в терапевтическое и кардиологическое отделения клиники терапии факультетской ПСПбГМУ имени И.П. Павлова за 2017 г. Установлено, что ФП встречалась у 16,5% (286) пациентов, госпитализированных в 2017 г. Среди причин ФП у пациентов проанализировано число компонентов МС: 0–2,1% (6), 1–4,5% (13), 2–19,2% (55), 3–34,3% (98), 4–31,5% (90), 5–8,4% (24), таким образом, МС при наличии 3 и более компонентов установлен у 74,1% (212) обследованных в 2017 г. АКТ на момент госпитализации получали 58,7% (168) и не получали 41,3% (118). При ретроспективном анализе данных установлено 32,9% больных с ФП, которые не получали АКТ на догоспитальном этапе, не имея противопоказаний к назначению. Среди пациентов, получающих АКТ на момент госпитализации, в 2 раза чаще назначались прямые оральные антикоагулянты, чем варфарин (69% и 31%, р = 0,01).
64-67 122
Аннотация
Статья посвящена терапии эндотелиальной дисфункции у пациентов с АГ и ИБС. Дана оценка возможностей коррекции дисфункции эндотелия основными классами антигипертензивных препаратов. Показана эффективность и преимущество комбинированной терапии в лечении таких пациентов.

ПРАКТИКА

68-73 81
Аннотация

Цель: выявить предикторы эффективности бисопролола у больных стабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда.

Материал и методы: в открытом сравнительном регистровом исследовании обследовано 107 больных стабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда в возрасте 35–65 лет (средний возраст 54,7 ± 6,2 года), из которых были сформированы выборки с достигнутой и недостигнутой целевой частотой сердечных сокращений (ЧСС) (60 и менее в минуту). Дополнительно респондентов стратифицировали в подвыборки по наличию полиморфизма Arg389Gly гена ADRB1. Всем больным выполняли 5-минутное исследование вариабельности ритма сердца (ВСР) в фоновой и активной ортостатической пробе, а также определяли полиморфизм гена ADRB1 (Arg389Gly, rs1801253) методом полимеразно-цепной реакции. Все пациенты получали бисопролол в подобранной оптимальной максимально переносимой дозе.

Основные результаты: не достигшие целевой ЧСС респонденты значимо чаще предъявляли жалобы на сердцебиение и перебои в работе сердца (р = 0,003), повышенную частоту эпизодов кардиальной боли (р = 0,02), отмечали большую потребность в нитратах (р = 0,03) и значимо чаще обращались за медицинской помощью. У респондентов с достигнутой ЧСС симпатические влияния были менее выражены по результатам ВСР в фоновой пробе при значимо большей выраженности парасимпатических влияний. Количество пациентов с симпатикотонией по показателям ВСР в покое оказалось значимо большим среди респондентов с недостигнутой ЧСС. При сравнении частот аллелей у респондентов с достигнутой целевой ЧСС выявлено значимое (р = 0,0001) преобладание носителей аллеля Gly полиморфизма Arg389Gly гена ADRB1. У носителей аллеля Gly в гомо- или гетерозиготной форме ЧСС была значимо ниже, чем у носителей гомозиготного генотипа Arg389Arg.

Заключение: предикторами эффективности бисопролола в достижении целевой ЧСС у больных стабильной стенокардией, перенесших ИМ, являются: индекс напряжения менее 104,5 у.е. в фоновой пробе 5-минутной ВСР, присутствие полиморфного аллеля Gly полиморфизма Arg389Gly гена ADRB1, возраст моложе 46 лет и общая мощность спектра в фоновой пробе ВСР более 1309 мс. 

74-79 102
Аннотация

Цель исследования: провести сравнительную характеристику групп пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), выделенных в зависимости от назначения им клопидогрела или тикагрелора в качестве второго компонента двойной антиагрегантной терапии (ДАТ), по данным годовой работы Регионального сосудистого центра (РСЦ) ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Проанализированы данные 854 пациентов с ОКС, находившихся на лечении в РСЦ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Клопидогрел был назначен 623 пациентам (73%) – I группа, тикагрелор – 231 (27%) – II группа. Пациенты в I группе в сравнении со II оказались достоверно старше, женщины составили 43% в I группе и 27% – во II. В I группе пациентов в сравнении со II достоверно чаще наблюдались: артериальная гипертония (96 и 89%), сахарный диабет (34 и 26%), ранее перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) (38 и 19%), хроническая болезнь почек (26 и 12%), анемия (15 и 7%). Среди пациентов II группы в сравнении с пациентами I группы достоверно чаще окончательным диагнозом был ИМ с подъемом ST (64 и 31%), во II группе достоверно чаще выполнялась коронароангиография (КАГ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) – 98/94% и 88/75% соответственно. Среди пациентов с ОКС с подъемом ST (ОКСпST) сохранялась разница по большей частоте назначения клопидогрела (57%) в сравнении с назначением тикагрелора (43%). Среди пожилых пациентов с ОКСпST (75 лет и старше) клопидогрел был назначен в 74% случаев, тикагрелор – в 26%; с ОКСбпST клопидогрел назначался в 92%, а тикагрелор в 8%. КАГ/ЧКВ чаще проводилось у пожилых пациентов, получавших тикагрелор, в сравнении с получающими клопидогрел. Врачи делают выбор в пользу клопидогрела, а не в пользу тикагрелора в составе ДАТ у пациентов ОКС более пожилого возраста, сравнительно чаще у женщин и у более коморбидных больных. Наличие ИМ с подъемом ST, как и выполняемость КАГ/ЧКВ, при любом окончательном диагнозе ассоциируется со сравнительно более частым назначением тикагрелора в сравнении с клопидогрелом, а у пожилых пациентов выполнение интервенционного лечения является единственным фактором, достоверно влияющим на выбор в пользу более активного антиагреганта в составе ДАТ.

80-85 105
Аннотация

Цель исследования: изучить факторы риска, связанные с летальным исходом, у пациентов с ТЭЛА в течение года наблюдения после выписки из стационара.

Материал и методы исследования. Изучено 93 пациента с ТЭЛА, включенных в регистровое проспективное исследование в период 2015–2017 гг. и прошедших период годового наблюдения с момента выписки из стационара. Верификация диагноза проводилась по результатам мультиспиральной компьютерной томографии-ангиопульмонографии (МСКТ-ангиопульмонография). Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ MedCalc Version 16.2.1 (Softwa, Бельгия). Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения р < 0,05.

Результаты исследования. Летальный исход наблюдался у 11 больных (11,8%), благоприятное течение постгоспитального периода – у 62 больных (66,7%), с 20 пациентами не удалось связаться (21,5%). Наиболее частой причиной смерти на амбулаторном этапе явился повторный эпизод ТЭЛА (36,40%), в 27,3% случаев – онкологическая патология, в 18,1% случаев – острое нарушение кровообращения (ОНМК), а в 9,1% случаев причинами смерти данной группы больных послужило развитие инфаркта миокарда и сердечной недостаточности соответственно. Сформированы две группы пациентов: группа умерших (n = 11) и группа выживших (n = 62). Установлено, что с развитием смерти связаны следующие показатели: эпизод ТЭЛА в анамнезе (7 (63,6%) в группе умерших против 11 (17,7% в группе выживших; р = 0,004), возраст (78 (68; 81) лет в группе умерших против 65 (49; 75) лет в группе выживших; р = 0,003), количество баллов по шкале PESI (119,0 (99,7; 137,2) баллов в группе умерших против 88,0 (68,0; 108,0) баллов в группе выживших, регулярный прием антикоагулянтов в течение года после ТЭЛА (5 (45,5% в группе умерших против 51 (82,3%) в группе выживших; р = 0,015). Не получено статистически достоверных различий в группах пациентов относительно связи влияния на развитие смерти коморбидной патологии, а также тактики лечения в госпитальном периоде.

Заключение. По результатам, полученным в представленном исследовании, определено, что 11,8% пациентов с ТЭЛА, выписанных из стационара, умирают в течение года. Рецидивирующее течение ТЭЛА является самой частой причиной развития летальных исходов. С развитием летального исхода на амбулаторном этапе наблюдения связаны следующие факторы риска: рецидивирующее течение ВТЭ, высокий риск по шкале PESI, пожилой возраст пациентов и отказ от антикоагулянтной терапии. 

ДИССЕРТАНТ

86-89 92
Аннотация
Выполнен сравнительный анализ динамики параметров ангиоскопии вен нижних конечностей при ортостазе между пациентами мужского пола (возраст 30–50 лет) с артериальной гипертензией (тестовая группа – 60 человек) и нормальным артериальным давлением (контрольная группа – 27 человек). Ортостатическая проба у всех обследуемых пациентов характеризовалась достоверным увеличением диаметра и площади сечения вен при снижении скорости кровотока. Однако у пациентов с гипертензией увеличение площади сечения вен было достоверно меньшим, чем в группе контроля. При ортостазе падение скорости кровотока в общей бедренной вене у мужчин с гипертензией было меньшим, чем у мужчин контрольной группы. В большой поверхностной вене зафиксировано большее снижение скорости кровотока, чем в группе контроля. При гипертензии увеличения числа рефлюксов при ортостазе не зафиксировано. Таким образом, для гипертонии у мужчин характерна измененная реакция венозного кровотока на ортостаз как в глубоких, так и в поверхностных венах.
90-95 165
Аннотация
Цель исследования состояла в изучении влияния коэнзима Q10 в составе комплексной терапии больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на показатели качества жизни в сравнении с традиционной терапией без добавления коэнзима Q10. В исследование были включены 75 больных ХСН 1–3 ФК, осложнившей течение ишемической болезни сердца (ИБС) с инфарктом миокарда в анамнезе. В сравнительном аспекте анализировались динамика физического и психологического компонентов качества жизни больных ХСН 1–3 ФК под влиянием традиционной терапии и традиционной терапии с добавлением коэнзима Q10. Показатели качества жизни, определенные на основании опросников EQ-5D-DL и SF-36, дополняя картину болезни, являются многофакторным критерием оценки состояния больных ХСН 1–3 ФК. Улучшение показателей качества жизни более выражено под влиянием традиционной терапии с добавлением коэнзима Q10.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)