Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 3 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-3

АКТУАЛЬНО

6-7 127
Аннотация
Воспалительные заболевания кишечника, к которым относятся болезнь Крона и язвенный колит, по тяжести течения, частоте осложнений и летальности занимают одну из основных позиций в структуре болезней пищеварительной системы. С вопросом о современных путях решения этой значимой проблемы мы обратились к заведующему кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, академику РАН, доктору медицинских наук, профессору Игорю Вениаминовичу Маеву.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

8-16 405
Аннотация
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее распространенных патологий в современной клинической практике. Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) рассматривается в качестве внепищеводной манифестации ГЭРБ и характеризуется ретроградным поступлением желудочного содержимого в гортань и глотку, приводя к рецидивирующему течению отоларингологической симптоматики. Классическими проявлениями ЛФР являются осиплость, першение, сухость и ощущение комка в горле, кашель. «Золотого стандарта» диагностики ЛФР не существует. В то же время в клинической практике для верификации диагноза применяется несколько инструментальных методов: наиболее часто – ларингоскопия и ЭГДС, а в ряде случаев – 24-часовая рН-метрия и импедансометрия. В случае установленного диагноза ЛФР рекомендована терапия ИПП с приемом в стандартной дозировке дважды в день на протяжении 3–6 мес.
18-25 97
Аннотация
Функциональная диспепсия (ФД) является одним из наиболее распространенных заболеваний гастроэнтерологического профиля. В статье представлены современные взгляды на патогенез данного заболевания. Показано, что нарушения моторики (замедление эвакуаторной функции, нарушение релаксационной аккомодации) и сенситивности желудка (висцеральная гиперчувствительность к растяжению) считаются одними из основных патофизиологических механизмов ФД. Авторами представлен современный алгоритм лечения пациентов с ФД, основанный на клинических рекомендациях Римского консенсуса IV пересмотра (2016 г.) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (2017 г.). Рассматривается стратегия дифференцированного применения лекарственных препаратов при различных вариантах ФД.
26-33 135
Аннотация
В статье представлено определение и частота выявления дисфункций сфинктера Одди у пациентов с разной патологией желчевыводящей системы. Рассматриваются особенности дисфункции сфинктера Одди с учетом его анатомического строения. На основании материалов Римских критериев IV (2016) приведены современные подходы к диагностике и лечению дисфункции сфинктера Одди. Привлечено внимание к диагностическим критериям дисфункции сфинктера Одди по билиарному и панкреатическому типам. Даны схемы обследования и лечения пациентов с дисфункциями сфинктера Одди в зависимости от тяжести заболевания и объективных данных лабораторных и инструментальных исследований. Разобран клинический случай пациента с дисфункцией сфинктера Одди. В зависимости от особенностей клинического течения дисфункции была предложена тактика ведения пациента с применением препарата селективного спазмолитического действия и препарата с желчегонным действием.
34-42 96
Аннотация

Кислотозависимые заболевания занимают ведущее место в структуре заболеваемости желудочно-кишечного тракта. Одним из важных аспектов их изучения в настоящее время является их рассмотрение в комбинации с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, бронхиальной астмой и другими распространенными заболеваниями и состояниями.

Ингибиторы протонной помпы в настоящее время являются основой лечения кислотозависимых заболеваний. Хотя все ИПП являются весьма эффективными, антисекреторное действие различных лекарственных средств этого класса может отличаться у разных пациентов, особенно при наличии сочетанной и сопутствующей патологии. Фармакокинетика и метаболизм рабепразола существенно отличаются от таковых у других ИПП. Клиренс рабепразола в значительной степени осуществляется неферментативно и мало зависит от функционирования системы цитохрома Р450 (CYP) 2C19, что обуславливает предсказуемость эффекта рабепразола и его безопасность для пациентов, принимающих несколько препаратов одновременно. Отличительным эффектом рабепразола является активация рабепразола в широком диапазоне pH, наличие гастропротективного эффекта и антихеликобактерной активности. 

44-47 153
Аннотация

Цель обзора: проанализировать современные аспекты тактики ведения пациентов с предраковыми изменениями в желудке, изложенные в новых европейских рекомендациях MAPS II.

Основные положения. Для квалифицированной диагностики предраковых изменений в желудке необходимо применение современных эндоскопических и морфологических методов. Своевременное выявление атрофии, метаплазии и дисплазии значительно повышает эффективность предупреждения рака желудка. Эрадикация инфекции Helicobacter pylori является важным принципом ведения больных с предраковыми изменениями в желудке.

Заключение. В соответствии с европейскими рекомендациями, своевременная диагностика, адекватное лечение и последующее наблюдение пациентов с предраковыми изменениями желудка играют важную роль в профилактике рака желудка. Применение таких принципов в ежедневной клинической практике позволит стандартизировать подход к ведению пациентов с предопухолевой патологией. 

48-54 136
Аннотация
За последние десятилетия произошли значимые изменения в структуре заболеваемости взрослого населения. Врачамклиницистам все чаще приходится сталкиваться с проблемами сочетанной патологии и развития коморбидности, а также разрабатывать рациональную тактику ведения таких пациентов. Полипрагмазия вследствие коморбидности ведет к резкому возрастанию вероятности развития системных и нежелательных эффектов лекарственных препаратов, при этом длительное применение нескольких препаратов может приводить к развитию осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы, что особенно актуально у лиц старших возрастных групп. Наиболее распространенными формами коморбидности в пожилом возрасте являются в том или ином сочетании следующие заболевания: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, заболевания опорно-двигательного аппарата. Известно, что ведущее место в купировании болевого синдрома при последних занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), применение которых может быть длительным и индуцировать развитие серьезных гастротоксических реакций. Хорошо изучена и описана НПВП-индуцированная гастропатия, которая в большинстве случаев протекает бессимптомно даже при наличии эрозивноязвенных изменений. Вместе с тем прием НПВП может ассоциироваться с возникновением различных диспепсических жалоб и поражением пищевода, которые можно рассматривать в рамках НПВП-ассоциированной эзофагопатии, особенно актуальной у пожилых пациентов. В статье рассматривается проблема коморбидности, полипрагмазии, терапевтическая тактика при ведении коморбидных пациентов с НПВП-эзофагогастропатией и возможностью назначения для профилактики и лечения не только эффективных, но и безопасных средств коррекции данных клинико-эндоскопических проявлений.
55-59 78
Аннотация
Востребованность работы связана с широкой распространенностью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на фоне недостаточной изученности возрастных особенностей течения данного заболевания в старших возрастных группах. Исследовательская когорта составляла 96 пациентов с ГЭРБ. Все пациенты методом рандомизации были разделены на две равные по количеству группы: первая  – лица, получавшие пантопразол 40 мг/сут, вторая  – омепразол в дозе 20 мг/сут. Проводилось сравнительное изучение эффективности приема омепразола и пантопразола в возрастном аспекте у пациентов с ГЭРБ с позиций оценки показателей качества жизни (КЖ). Показатели КЖ оценивали по визуально-аналоговой шкале и опроснику SF-36. Установлена прямая корреляционная связь между уровнем самочувствия пациентов и следующими факторами: наличием изжоги, общим временем рН<4,0, числом рефлюксов в минуту, длительностью самого продолжительного рефлюкса в минутах. Аргументировано было показано, что у лиц старших возрастных групп в лечении ГЭРБ пантопразол является более эффективным лекарственным препаратом, чем омепразол. У пациентов молодого и среднего возраста убедительного доказательства преимущества пантопразола перед омепразолом не найдено. Результат проводимой терапии во многом определяется степенью приверженности пациента. Поэтому выбор оптимального подхода к назначению конкретного лекарственного средства должен осуществляться с учетом оценки его безопасности, доступности и приемлемости с точки зрения пациента.
60-68 151
Аннотация
Вопросы ведения пациентов в период ремиссии, реабилитации после излечения воспалительных и эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной зоны, несмотря на активно применяемые схемы антихеликобактерной терапии, требуют дополнительных обсуждений проблемы цитопротекции. В статье обосновано значение включения в комплексную терапию этих заболеваний S-метилметионинcульфония хлорида (витамина U). Приводятся данные экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующие о протективных свойствах и клинической эффективности этого препарата. Указывается на возможность применения препарата Гастрарекс, содержащего действующее вещество S-метилметионина, для улучшения течения заболевания, ускорения купирования симптоматики, длительного безрецидивного периода. Фармакологические препараты, содержащие в своем составе витамин U, могут быть использованы в комплексе лечебных, профилактических и реабилитационных программ при активном участии в их реализации самого пациента и при его достаточной комплаентности.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

69-75 112
Аннотация
НАЖБП является лидером среди хронических заболеваний печени во всем мире. Полиморбидность таких пациентов требует назначения различных групп лекарственных препаратов. Качество фармакологической коррекции, о котором свидетельствуют достижение необходимого лечебного эффекта и отсутствие побочных реакций проводимой терапии, напрямую зависит от функционального состояния печени. При заболеваниях печени клиренс лекарственных средств снижается, а период их полувыведения возрастает. Так, лекарства с высокой печеночной экстракцией могут повышать риск передозировки. В связи с этим до начала терапии необходим лабораторный и инструментальный контроль функции печени для снижения риска ее лекарственного поражения, побочных эффектов фармакотерапии и профилактики развития осложнений.
76-82 96
Аннотация
Выявление при скрининговых исследованиях изменения биохимических показателей функциональной активности печени требует дообследования пациента с целью определения генеза заболевания. В последние годы наиболее часто в рутинной практике используется изолированное определение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ), что не позволяет своевременно выявить латентно протекающий синдром холестаза. Первичный билиарный холангит (ПБХ), ранее обозначавшийся термином «первичный билиарный цирроз», – это относительно редкое хроническое аутоиммунное холестатическое заболевание печени, преимущественно поражающее женщин среднего возраста и склонное к прогрессирующему течению вплоть до развития цирроза печени. В рекомендациях AASLD и EASL отмечается необходимость длительного наблюдения пациентов на фоне постоянной терапии УДХК и регулярных диагностических исследований с целью выявления признаков прогрессирования заболевания. Описан клинический пример успешного лечения пациентки с ПБХ российским препаратом Эксхол®.
84-88 90
Аннотация
Лекарственные поражения печени (ЛПП) остаются сегодня одной из наиболее актуальных проблем не только гастроэнтерологии, но и всей терапии. До 10% случаев изменение лабораторных показателей можно связать с приемом лекарств. В последние годы значение ЛПП существенно возросло, что объясняется повышением количества лекарственных средств на фармацевтическом рынке, отпускаемых без рецепта, а также несоблюдением способов и режимов приема препаратов. В патогенезе ЛПП имеются общие звенья, включающие гипоксию, деэнергизацию (дефицит выработки АТФ), повреждение мембран гепатоцитов и угнетение антиоксидантной защиты. Исходя из этого, патогенетическая фармакотерапия и профилактика поражений печени опираются на препараты с механизмом действия, направленным на устранение одного или нескольких звеньев патогенеза. Одним из таких препаратов является Ремаксол, в состав которого входят антиоксиданты-антигипоксанты метаболитного типа: естественные метаболиты, субстраты и кофакторы, участвующие в энергетическом обмене. Ремаксол назначался 30 больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в фазе обострения в дополнение к основной эрадикационной терапии при возникновении цитолитического синдрома к концу первой недели терапии внутривенно капельно со скоростью 40–60 кап/мин в суточной дозе 400 мл в течение 10 дней ежедневно. На фоне применения Ремаксола у пациентов с ЛПП отмечалась стабилизация основных биохимических показателей: уровня АСТ, АЛТ, прямого билирубина, ГГТП и щелочной фосфатазы. Данные изменения сопровождались положительной динамикой общего состояния. Использование Ремаксола у пациентов с ЛПП позволит добиваться клинической и биохимической ремиссии, предупреждая развитие тяжелых поражений печени, и способствует сохранению рекомендуемой длительности терапии основного заболевания.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

89-91 82
Аннотация
Главная задача врача – определить верную тактику лечения. Персонализированная медицина дает возможность современному практикующему врачу максимально учитывать индивидуальные особенности пациента, предотвращая развитие осложнений и инвалидизацию. Какими терапевтическими возможностями располагают современные гастроэнтерологи в лечении язвенного колита? С этим вопросом мы обратились к председателю Российского общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника, руководителю отделения гастроэнтерологии Московского областного научноисследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, доктору медицинских наук, профессору Елене Александровне Белоусовой.
92-97 61
Аннотация
Запор, являющийся на сегодняшний день одной из глобальных проблем человечества, требует современных подходов к его фармакологической коррекции. Запор, возникающий при отсутствии органической патологии пищеварительного тракта, в большинстве случаев рассматривается как симптом функционального запора или синдрома раздраженного кишечника, диагностика которых основывается на соответствии имеющихся у больного жалоб и анамнестических данных Римским критериям IV диагностики этих функциональных расстройств. Регулакс Пикосульфат, капли для приема внутрь, – современное слабительное лекарственное средство с возможностью точного и легкого дозирования, не обладающее местным раздражающим действием в отношении слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки; эффективность и безопасность этого лекарственного препарата доказана в контролируемых клинических исследованиях.
98-107 138
Аннотация
В статье рассматриваются актуальные проблемы ведения больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки. Распространенность патологии неуклонно растет, что обусловлено более частой диагностикой заболевания и увеличением продолжительности жизни населения. Между тем неправильные подходы к ведению данной категории больных могут оборачиваться развитием грозных осложнений, часто приводящих к фатальному исходу. В работе представлены данные об эффективности лечения дивертикулярной болезни толстой кишки рифаксимином, в т. ч. с применением циклических курсов, достоверно снижающих риск развития осложнений. Особое внимание уделено роли пищевых волокон для профилактики развития воспаления при дивертикулярной болезни, в т. ч. в сочетании с рифаксимином.
108-117 77
Аннотация
В настоящей статье авторами представлен подробный материал о 13-летнем наблюдении пациента с таким редким заболеванием, как болезнь Уиппла. Также подробно изложены патофизиологические аспекты, в особенности изменения иммунитета в рамках данной нозологии, клиническая картина, расставлены акценты на взаимосвязи тех или иных симптомов, их усилении и регрессе. С учетом отсутствия четких рекомендаций по ведению таких пациентов в статье рассмотрены различные варианты терапевтических схем, а также отражены собственные результаты лечения.
118-124 84
Аннотация
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, проявляющееся периодической болью в животе, связанной с изменением кратности дефекаций и/или изменением консистенции стула. Хроническое течение заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссии обусловливает необходимость длительного применения немедикаментозных и фармакологических методов лечения СРК, что крайне негативно сказывается на комплаентности пациента. Стратегия повышения комплаентности пациента с СРК является краеугольным камнем, позволяющим обеспечить оптимальный уровень эффективности назначенной терапии и минимизировать риски рецидива заболевания.
125-129 62
Аннотация

Язвенная болезнь (ЯБ) двенадцатиперстной кишки имеет высокий удельный вес среди патологий желудочно-кишечного тракта, влияя на трудоспособность и качество жизни больных. В настоящее время для России характерна тенденция увеличения смертности и осложнений ЯБ на фоне снижения заболеваемости.

С целью выявления пациентов, инфицированных H. pylori, а также назначения им наиболее эффективной антихеликобактерной терапии приняты рекомендации, разработанные V Маастрихтским консенсусом.

Помимо антихеликобактерной терапии, пациентам также назначаются препараты, способствующие поддержанию внутрижелудочного рН > 3 не менее 18–20 ч/сут. Таким эффектом обладают ИПП, антациды и Н2-блокаторы. ИПП характеризуются более выраженным антисекреторным эффектом и не вызывают тахифилаксии, чем выгодно отличаются от блокаторов Н2-рецепторов гистамина.

Препарат из группы ИПП лансопразол показан к применению для лечения ЯБ и для эрадикации H. pylori у инфицированных больных с эрозивно-язвенными поражениями двенадцатиперстной кишки (в качестве комплексной терапии). Лансопразол способствует более быстрому заживлению язвенных дефектов и снижению клинически выраженной симптоматики в сравнении с омепразолом и пантопразолом. 

130-135 89
Аннотация
Статья посвящена дивертикулярной болезни толстой кишки, ее неосложненной форме, связи с возрастом. Освещены симптомы, позволяющие определить наличие при этой форме болезни СРК-подобных проявлений – болей и нарушений психоэмоционального статуса. Представлены результаты психометрического исследования и консультации психиатра 102 больных. Освещена роль ожирения в генезе дивертикулярной болезни. Представлено значение спазмолитической терапии, в частности мебеверина.

ПРАКТИКА

136-140 108
Аннотация
В статье приводится краткая характеристика причин и механизмов развития кишечной инвагинации и описание двух случаев инвагинации у детей старше 7 лет. Возникновение инвагинации кишечника у детей старше 1 года нередко имеет «ведущую точку» (от английского «lead point») – заболевание или патологическое состояние, в результате течения или осложнения которого возможно внедрение одного участка кишки в другой. Два ребенка 8 и 7 лет поступили в нашу клинику с признаками острой хирургической патологии в брюшной полости, были прооперированы в экстренном порядке. В обоих случаях был обнаружен некроз участка кишечника в результате инвагинации, выполнена резекция и анастомоз. Ведущими точками в данных случаях выступили болезнь Шенлейна – Геноха и поллипоз Пейтца – Егерса. Инвагинация кишечника при данным заболеваниях протекает с нетипичной клинической симптоматикой, что затрудняет своевременную диагностику и ведет к более частому развитию ишемии и некроза кишечной стенки.

ДИССЕРТАНТ

141-147 87
Аннотация

Цель исследования – оценить качество жизни пациентов после трансплантации печени.

Материалы и методы. Исследовано качество жизни пациентов после проведения трансплантации печени с помощью опросника «SF-36 Health Status Survey» и проведен корреляционный анализ всех шкал опросника с показателями MELD, Child-Pugh до трансплантации, SCORE до и после трансплантации, индексом массы тела, иммуносупрессантами, наличием опухоли, энцефалопатии, гепатита трансплантата.

Результаты. В обследованной группе по сравнению со здоровыми снижены средние показатели по шкалам «физическое функционирование» на 31,3%, «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» – на 60,8%, «интенсивность боли» – на 13,2%, «общее состояние здоровья» – на 33,4%, «жизненная активность» – на 19,9%, «социальное функционирование» – на 19,8%, «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» – на 52,9%, «психическое здоровье» – на 11,7%, «физический компонент здоровья» – на 24,5%, «психологический компонент здоровья» – на 15,6%. Между гепатитами трансплантатов и психологическим здоровьем, а также между наличием опухолей и интенсивностью боли коэффициент корреляции сопряженности больше чем 0,25, а уровни значимости обоих критериев Хи-квадрат меньше чем 0,05.

Выводы. Реципиенты печени в сравнении со здоровыми обладают наиболее низким уровнем качества жизни по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием. Выявлена умеренная статистически значимая взаимосвязь между гепатитами трансплантатов и психологическим здоровьем, а также наличием опухолей и интенсивностью боли. Гендерных отличий по всем компонентам КЖ в группе реципиентов печени нет. 

148-151 85
Аннотация
В статье приведены результаты фармакоэкономического анализа классических и альтернативных схем первой линии эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori, используемых в российской практике. Наиболее выгодными с экономической точки зрения оказались последовательная терапия, квадротерапия с препаратом висмута и гибридная терапия. В свою очередь, с точки зрения клинико-экономического баланса наиболее оптимальными оказались такие схемы, как тройная терапия с добавлением препарата висмута, а также квадротерапия без препарата висмута.
152-155 102
Аннотация
Данная статья посвящена теме этиологии синдрома раздраженного кишечника. Освещена такая тема, как сравнение Римских диагностических критерий III и IV пересмотра. Рассматривается: теория нарушенного взаимодействия внутри оси «головной мозг – кишечник» и вызванная таким образом висцеральная гиперчувствительность, а также возможный механизм ее осуществления; связь симптомов СРК с психическим состоянием пациентов: тревожностью, депрессией, расстройствами сна. Рассматривается связь СРК с микробиотой кишечника, генетическая опосредованность СРК, приводятся примеры генов – кандидатов в биомаркеры, а также описываются механизмы работы данных генов; освещается вопрос непереносимости определенных пищевых продуктов (FODMAPs; IgE-опосредованная гиперчувствительность) у пациентов с СРК; иммунологические аспекты, в том числе теория субклинического воспаления (low-grade inflammation) или постинфекционного СРК.
156-160 89
Аннотация
Согласно последним литературным данным, риск дефицита витамина D у пациентов с хроническим панкреатитом (ХП) и ассоциированной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВНПЖ) выше, чем в общей популяции. Целью настоящего исследования явилась оценка динамики уровня витамина D у больных ХП с ВНПЖ на фоне длительной заместительной ферментной терапии (ЗФТ) с использованием микрокапсулированных препаратов панкреатина. В исследование было включено 58 больных ХП, которые были разделены на две группы в зависимости от результатов лабораторной оценки показателей нутритивного статуса. 1-ю группу составили пациенты, имеющие признаки ВНПЖ (по данным низких значений эластазного теста) без отклонений в нутритивном статусе. 2-ю группу составили больные ХП с ВНПЖ и низкими значениями эластазы-1 кала и аномальным нутритивным статусом. Согласно результатам исследования, сывороточный уровень витамина D в 1-й группе составил 36,05 (95% ДИ 32,8397–38,9603) нг/мл, а во 2-й – 10,6 (95% ДИ 32,8397–38,9603) нг/мл. Была выявлена достоверная обратная корреляция между длительностью анамнеза и уровнем витамина D (r = -0,5644; 95% ДИ -0,8162 – -0,1324, p = 0,0147), а также достоверная прямая корреляция между уровнями эластазы и витамина D во 2-й группе (r = 0,8296; 95% ДИ 0,592–0,9345, p < 0,0001). Долгосрочная ЗФТ (8–12 мес.) привела к достоверному повышению уровня витамина D во 2-й группе пациентов с 10,6 (95% ДИ 32,8397–38,9603) нг/мл до 17,1 (95% ДИ 12,0166–23,6232) нг/мл (p < 0,0003).


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)