Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) на сегодняшний день является одним из социально значимых заболеваний, а ее лечение остается важнейшей проблемой медицины. В настоящее время основными целями лечения больных с ХОБЛ являются устранение симптомов и улучшение качества жизни, профилактика обострений и уменьшение будущих рисков, замедление прогрессирования заболевания и снижение летальности.

В статье приводится клинический случай из практики пациента с ХОБЛ, который получал тиотропия бромид в качестве монотерапии. У пациента наблюдались значительные нарушения проходимости дыхательных путей при проведении спирометрии, снижение толерантности к физической нагрузке. Пациенту был назначен новый представитель комбинированных препаратов с 24-часовым действием – Аноро Эллипта® (вилантерол + умеклидиний) 22/55 мкг с новым средством доставки лекарственного вещества. После 6-месячной терапии препаратом Аноро Эллипта® у пациента повысилась толерантность к физической нагрузке, улучшилась легочная функция, а также качество жизни. 

Несмотря на то что в настоящее время накопилось много доказательств того, что ХОБЛ является более сложным системным заболеванием, чем просто болезнь дыхательных путей и легких, комплексный подход к ранней диагностике и более точной оценке заболевания разработан далеко не полностью. Наиболее частыми сопутствующими с ХОБЛ заболеваниями являются сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, остеопороз, депрессия, анемия и др. Проблема диагностики и лечения больных ХОБЛ с остеопорозом в настоящее время является актуальной и недостаточно изученной. В данном обзоре рассмотрены особенности остеопороза при ХОБЛ: его распространенность, влияние тяжести бронхиальной обструкции на минеральную плотность кости (МПК), клинические проявления (частота компрессионных переломов тел позвонков (КПП) и переломы бедра), влияние факторов риска (прием глюкокортикостероидов, низкая масса тела, дефицит витамина D, табакокурение, нарушение вентиляции легких, малоподвижный образ жизни и др.) на развитие остеопороза. Приведены данные исследований по изучению маркеров костеобразования и костной резорбции у больных ХОБЛ. Полное представление механизмов развития, ранняя диагностика остеопороза у больных ХОБЛ позволят подобрать максимально эффективную терапевтическую тактику, которая будет соответствовать современной концепции персонализированной медицины.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является хроническим, экологически опосредованным заболеванием, проявляющимся бронхообструктивным синдромом, который полностью не обратим.

Целью данного обзора было обобщение последних изменений в ведении этих больных, которые произошли в международных и отечественных руководящих документах.

Методы. Был проведен анализ работ по проблеме ХОБЛ, доступных в электронных библиотеках E-Library и PubMed.

Результаты. 2019 г. ознаменовался обновлением глобальной инициативы GOLD и внедрением в практику национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХОБЛ. Наиболее значимыми положениями стали следующие: двойные бронходилататоры длительного действия являются основой терапии стабильной ХОБЛ; для назначения ИГКС нужны конкретные показания, и они не являются универсальными в лечении ХОБЛ; не все двойные бронходилататоры одинаковы — доказательная база у них пока неравнозначна. Анализ реальной практики показывает, что пока применение бронхолитиков короткого действия, ИГКС и тройной терапии остается избыточным.

Заключение. Понимание ХОБЛ совершенствуется, выявляются наиболее уязвимые точки, проблемы, решение которых позволит сделать новые шаги к улучшению качества жизни этих больных и снижению смертности. 

Тяжелая бронхиальная астма, наряду с влиянием на качество жизни страдающих этим заболеванием, приводит к существенному медико-социальному ущербу. Исследования последнего десятилетия указывают на ведущую роль эозинофильного воспаления бронхов как основы патогенеза Т2-фенотипа бронхиальной астмы, что привело к разработке средств таргетной терапии. Наиболее эффективными в этом направлении оказались препараты гуманизированных моноклональных антител, направленных против основных, участвующих в воспалении дыхательных путей при бронхиальной астме провоспалительных цитокинов, среди которых одним из наиболее значимых по влиянию на эозинофильные лейкоциты является интерлейкин 5. Уточнение определения тяжелой астмы, выделение этих пациентов среди больных с трудно поддающейся лечению бронхиальной астмой позволяет четко определить контингент с прогнозируемым положительным эффектом этими высокоэффективными препаратами прецизионной терапии. На конкретных клинических примерах разбирается отличие трудной для лечения и тяжелой бронхиальной астмы. Детально анализируются этапы клинических исследований препарата моноклональных антител против интерлейкина 5 меполизумаб, поиска доступных в обычной практике эффективных прогностических биологических маркеров, позволяющих подобрать подходящих для лечения пациентов с тяжелой эозинофильной бронхиальной астмой. Эффективность подхода, основанного на выделении двух пороговых значений количества эозинофилов в периферической крови, убедительно подтверждают результаты, свидетельствующие о значительном снижении числа обострений, улучшении проходимости бронхов и повышении качества жизни у больных, в том числе со стероид-зависимой бронхиальной астмой, полученные не только в рандомизированных клинических исследованиях, но и в исследованиях в реальной клинической практике.

Легкая бронхиальная астма (БА) встречается у 50–75% пациентов с этим заболеванием. Она характеризуется клиническими симптомами, контроль которых осуществляется при использовании низких доз ингаляционных глюкокортикоидов (ИГКС) или антилейкотриеновых препаратов. Легкая БА снижает качество жизни больных, сопровождается развитием тяжелых, в ряде случаев смертельных, обострений, и характеризуется значительной стоимостью лечения. Одна из основных проблем ведения пациентов с этим заболеванием заключается в их низкой приверженности лечению ИГКС и чрезмерном использовании b2-адреномиметиков короткого действия. В нескольких клинических исследованиях показано, что использование комбинации будесонид/формотерол (Симбикорт® Турбухалер®) в режиме «по потребности» снижает частоту тяжелых обострений легкой БА так же, как низкие дозы будесонида, и характеризуется меньшей кумулятивной дозой этого глюкокортикоида. Полученные результаты явились основанием для создания новой концепции лечения, отдающей предпочтение комбинации ИГКС/формотерол «по требованию» при легкой БА как в качестве поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов болезни.

В статье описан современный подход к применению антиIgE-терапии при аллергической бронхиальной астме и сопутствующих этому заболеванию состояниях. Гуманизированное моноклональное антитело против IgE, препарат омализумаб (Ксолар®) – это перспективный способ лечения IgE-опосредованных аллергических заболеваний. Получены многочисленные доказательства эффективности омализумаба при аллергической бронхиальной астме и хронической спонтанной (идиопатической) крапивнице, на основании которых проведены глобальные метаанализы, подтвердившие эффективность и безопасность этой терапевтической стратегии. В последних научных статьях активно обсуждается возможность расширения показаний для медицинского применения омализумаба. Опубликованы результаты клинических исследований эффективности и безопасности использования омализумаба при аллергическом рините, аллергическом кератоконъюнктивите, хроническом риносинусите, назальных полипах, хронической идиопатической крапивнице, пищевой аллергии, при аллергенспецифической иммунотерапии, атопическом дерматите, аллергическом бронхолегочном аспергиллезе – в случаях коморбидности с бронхиальной астмой. Наиболее изучен и доказан клинический эффект омализумаба у пациентов с аллергической бронхиальной астмой. В настоящий момент ряд клинических исследований оценивают отдаленные результаты длительного применения омализумаба или состояние после его отмены у пациентов с аллергической бронхиальной астмой и различными коморбидностями.

Настоящая статья посвящена основным характеристикам тяжелой бронхиальной астмы (ТБА) и ее гетерогенности, в частности охарактеризована Т2-астма и представлена роль основных цитокинов, формирующих Т2-воспаление. Основной акцент сделан на роли ИЛ-4 и ИЛ-13 в патогенезе БА как ключевых цитокинов в запуске и поддержании Т2-воспаления, а также на новой биологической молекуле – моноклональном антителе – дупилумабе, направленном на α-субъединицу рецептора ИЛ-4 и блокирующем тем самым пути ИЛ-4 и ИЛ-13. Дупилумаб был недавно зарегистрирован в нашей стране для лечения среднетяжелой и ТБА, а также среднетяжелого и тяжелого атопического дерматита. В статье представлена клиническая эффективность и переносимость дупилумаба у пациентов со среднетяжелой и ТБА.

Комплаентность – степень приверженности больного к лечению. В настоящее время несоблюдение врачебных рекомендаций является одной из ключевых для амбулаторной практики. Даже в случае респираторных инфекций пациенты нередко нарушают предписанный режим лечения, что ведет к росту неэффективных случаев лечения, осложнениям, а также сопровождается высоким риском селекции лекарственно-устойчивых возбудителей и увеличением материальных расходов на ведение больных. Среди наиболее частых ошибок, совершаемых пациентами, выделяют изменение пациентом предписанного режима дозирования антибиотика и преждевременное прекращение антимикробной терапии. Факторы, влияющие на комплаентность пациентов, крайне разнообразны. Среди них факторы, связанные с лечением, с заболеванием, с пациентом, факторы контакта «врач – пациент». Также выделяют демографические предикторы низкой комплаентности, кратность приема лекарственного средства. Наиболее важными факторами, влияющими на соблюдение режима лечения, являются: продолжительность терапии; переносимость/безопасность лекарственного препарата; форма выпуска препарата (таблетки, сироп, саше); доверие больного врачебным рекомендациям (наличие связи «врач – пациент»); серьезность заболевания; возраст пациента и его пол; социальная активность/занятость пациента; социальный статус больного, уровень его образования; семейное положение; наличие у больного сопутствующей патологии; наличие у пациента вредных привычек (курение, алкоголь). Основным фактором, влияющим на комплаентность терапии, является кратность приема препарата. Известно, что при однократном приеме в сутки лекарственного средства комплаентность наиболее высокая. Другим важным фактором, влияющим на комплаентность пациентов, является продолжительность терапии. Так, фармакотерапия в течение 7 суток характеризуется лучшим комплаенсом по сравнению с более длительными режимами антибактериальной терапии. Методы повышения комплаентности антимикробной терапии: уменьшение кратности приема препарата; короткие курсы антибактериальной терапии; благоприятный профиль безопасности; стоимость препарата; удобная для пациента форма выпуска антибиотика; обучение пациента, его четкое информирование; контроль за процессом лечения (повторные визиты, контакты по телефону и пр.). Наиболее действенным способом повышения комплаенса является применение антибиотика 1–2 раза в сутки. Также хорошим способом повышения приверженности к лечению является использование коротких курсов антибиотиков (менее 7 дней). Еще одним важным подходом к улучшению комплаентности является использование антибиотиков с хорошим профилем безопасности. Также в публикации рассмотрены другие способы повышения комплаентности пациентов с респираторными инфекциями.

Известно, что использование лекарственных растений, в т. ч. в составе комплексной терапии, значительно расширяет терапевтические возможности и позволяет добиться лучших клинических результатов. ВОЗ призвала правительства всех стран сделать традиционную медицину, использующую лекарственные травы, частью государственных систем здравоохранения. К препаратам для лечения кашля, возникающим на фоне респираторных заболеваний, предъявляют следующие требования: лекарственный препарат должен снимать воспаление дыхательных путей, обеспечивать их освобождение за счет секретолитического, секретомоторного действия и при этом облегчать сам кашель, бороться с причиной заболевания и его осложнениями, обеспечивая комплексный этиопатогенетический подход к лечению. Этим требованиям отвечает препарат, обладающий секретолитическим, отхаркивающим и противовоспалительным действием за счет содержащиxся в его составе экстрактов лекарственных растений: тимьяна, плюща и первоцвета. Тимьян оказывает противовоспалительное, противовирусное и антибактериальное лекарственное действие, блокируя рост различных штаммов бактерий и грибков. Противовирусный эффект тимьяна в отношении вирусов гриппа, парагриппа и риносинцитиального вируса был продемонстрирован в тесте нейтрализации вирусного бляшкообразования. Эти свойства были доказаны до определенной степени и для экстрактов листьев плюща. Механизм действия начали изучать совсем недавно. Антибиотические эффекты были детально исследованы в условиях in vitro, в которых также были подтверждены противовирусное и противогрибковое действие. Плющ также обладает и антибактериальным эффектом, а экстракты корней первоцвета показали противогрибковую активность. Основной механизм действия фитопрепарата включает нормализацию вязкости слизи, противовоспалительный и бронхолитический эффекты. Имеются определенные группы пациентов (дети, пожилые), в терапии которых использование фитопрепарата является особо целесообразным.

Рассматриваемый препарат выпускается в двух основных лекарственных формах: сироп, включающий жидкие экстракты травы тимьяна и листьев плюща, и таблетки (Бронхипрет ТП), имеющие в составе сухие экстракты тимьяна и корней первоцвета. В процессе производства препарата применяются высокоэффективные технологии извлечения экстрактов из растительного сырья, в частности щадящая низкотемпературная вакуумная экстракция в закрытом цикле, позволяющая максимально предотвратить количественные и качественные изменения активных компонентов. 

Внебольничная пневмония до настоящего времени является краеугольным камнем практического здравоохранения вследствие высокой заболеваемости и смертности. Основным возбудителем внебольничной пневмонии остается Streptococcus pneumoniae (30–50%), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae встречаются в 3–5%. В последние годы актуальной проблемой является распространение среди пневмококков штаммов, устойчивых к действию макролидных антибиотиков (~30:), и изолятов со сниженной чувствительностью к β-лактамам. На страницах международных рекомендаций в настоящее время важное значение в диагностике внебольничной пневмонии отдается биологическим маркерам воспалительного ответа. Так, у пациентов с неопределенным диагнозом «внебольничная пневмония» в случае концентрации С-реактивного белка ≥ 100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%, при концентрации ≤ 20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. С целью оценки тяжести, прогноза и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией необходимо использовать критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP. При планировании тактики антимикробной терапии у госпитализированных больных целесообразно рубрифицировать пациентов с учетом факторов риска неэффективности терапии. При отсутствии таковых антибиотиками выбора являются ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат и др.), ампициллин; альтернативный режим терапии предполагает использование респираторных фторхинолонов. У пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования резистентными микроорганизмами препаратами выбора являются ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат и др.), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), респираторные фторхинолоны, у отдельных категорий пациентов могут применяться цефтаролин и эртапенем. В отношении цефтаролина стоит отметить, что его применение в настоящее время является привлекательной стратегией в связи с его широким спектром активности, включая резистентные штаммы пневмококка и S. aureus. Отдельное внимание в публикации уделено режимам антимикробной терапии при тяжелой внебольничной пневмонии, отражены критерии оценки эффективности, длительность применения антибиотиков.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются распространенной патологией. Несвоевременная диагностика и лечение, наличие сопутствующих заболеваний, пожилой возраст и возраст детей до 1 года, беременность могут утяжелять течение и приводить к развитию осложнений и летальному исходу. Согласно рекомендациям IDSA, эффективной профилактикой осложнений и летальных исходов гриппа является вакцинация. В первую очередь вакцинации подлежат граждане из групп риска тяжелого течения заболевания. В случаях подозрения на грипп рекомендовано проведение молекулярной диагностики. В то же время лечение при подозрении на грипп необходимо назначать безотлагательно, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза. На первом месте в терапии острых респираторных вирусных инфекций должно быть этиотропное лечение, направленное на подавление репликации вирусов. Бактериальные возбудители могут являться первичной причиной респираторных заболеваний или осложнять вирусные заболевания. При наличии бактериального возбудителя назначаются антибактериальные препараты. Симптомы ОРЗ ухудшают качество жизни пациентов. Комплексное лечение респираторных заболеваний включает назначение симптоматической терапии: жаропонижающих, противокашлевых, при ринорее – сосудосуживающих препаратов. Кашель является наиболее распространенным респираторным симптомом. При различных заболеваниях кашель имеет свои особенности, что позволяет провести дифференциальную диагностику. Американской коллегией специалистов торакальной медицины предложены схемы дифференциального поиска острого и хронического кашля, позволяющие рационально провести диагностику заболеваний. Применение противокашлевых препаратов имеет свои особенности: при сухом кашле назначаются препараты, подавляющие кашель, при продуктивном кашле – препараты, направленные на облегчение эвакуации мокроты. Одним из препаратов, обладающих отхаркивающим, муколитическим и спазмолитическим действием, является сироп Геделикс на основе плюща.

Применение комбинации ингаляционного глюкокортикостероида будесонида и бета2-селективного адреномиметика длительного действия формотерола рекомендовано как при бронхиальной астме (БА), так и при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), однако показания к их применению за последние 20 лет существенно изменились. При БА произошел переход от регулярного дозирования до тактики единого препарата – регулярно и по требованию, до последней рекомендации — применять по необходимости на всех ступенях лечения БА. При ХОБЛ это сочетание было универсальным препаратом для лечения ХОБЛ тяжелого течения с частыми обострениями или при сочетании с БА, а теперь во внимание принимается не только тяжесть и частота обострений, но и уровень эозинофилии крови. Важная для практического здравоохранения комбинация «будесонид/формотерол» в последние годы стала доступнее благодаря появлению отечественного воспроизведенного препарата с оригинальным капсульным порошковым ингалятором. Препарат прошел сравнительные исследования с оригинальным препаратом как по клинической эффективности, так и по свойствам доставляемых частиц.

В данной публикации рассматриваются основные аспекты применения небулайзерной терапии при заболеваниях органов дыхания. Основной принцип работы всех типов небулайзеров основан на генерации аэрозоля, включающего частицы, содержащие лекарственное вещество. В настоящее время различают три типа небулайзеров: струйный, или компрессорный (использующий энергию струи газа), ультразвуковой (использующий энергию колебаний пьезоэлемента) и мембранный (мешнебулайзеры). Струйные небулайзеры наиболее распространены, т. к. отличаются приемлемой стоимостью, просты в использовании, однако при применении этого типа небулайзеров отмечаются достаточно большие потери препарата (более 50%), они достаточно шумные за счет работы компрессора. В числе преимуществ ультразвуковых небулайзеров – практически бесшумная работа, быстрая продукция аэрозоля и меньшее время ингаляции по сравнению с компрессорными приборами, небольшие размеры и вес, возможность работы от батарей. Однако одним из наиболее важных недостатков ультразвуковых небулайзеров является ограниченный спектр используемых для ингаляции препаратов, что существенно ограничивает их применение в пульмонологической практике. В частности, они не подходят для ингаляции суспензий (глюкокортикостероиды) из-за невозможности гомогенного распыления, кроме того, часть молекул ГКС разрушается под действием ультразвука. В последние годы наибольшие перспективы связаны с использованием небулайзеров нового поколения, созданных по так называемой меш-технологии (Vibrating Mesh Technology). Мембранные небулайзеры обладают целым рядом преимуществ по сравнению с компрессорными и ультразвуковыми устройствами. Среди них малый остаточный объем, бесшумная работа, высокая мобильность вследствие небольшого размера, веса и возможности работы от батареек.

Одной из главных тем, обсуждаемых в рамках XXVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» и Саммита пульмонологов – 2019, являлась хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Хроническая обструктивная болезнь легких занимает лидирующую позицию в заболеваемости и смертности в мире. У многих пациентов ХОБЛ протекает с осложнениями, лечение которых представляет затруднения для клиницистов. В настоящее время разработан целый ряд эффективных мер профилактики обострений ХОБЛ, включая вакцинопрофилактику, отказ от курения, легочную реабилитацию. Больные ХОБЛ часто имеют сопутствующую патологию, что ассоциировано с неблагоприятным исходом, повышением частоты госпитализации и смерти.