Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 16 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-16

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

14-23 298
Аннотация
Статья посвящена роли антигипертензивных препаратов в церебротекции, их значению в снижении риска развития инсульта и когнитивных расстройств у пациентов с артериальной гипертонией (АГ). В статье приведены определение, классификация и патогенетические механизмы нарушения когнитивных функций при повышенном артериальном давлении (АД). Представлена эпидемиологическая характеристика распространенности инсульта и когнитивных расстройств при АГ. Рассмотрено влияние повышенного АД как фактора, увеличивающего риск развития цереброваскулярных осложнений. Особое внимание уделено проблеме резкого подъема АД в ранние утренние часы, характерной для больных АГ. Обсуждается клиническое значение избыточного утреннего подъема АД. Подчеркиваются трудности и важность коррекции утренних подъемов артериального давления как одной из задач антигипертензивной терапии. Приведены данные об отличительных особенностях фармакокинетики и фармакодинамики кандесартана  – блокатора рецепторов ангиотензина II со сверхдлительным периодом действия. С точки зрения доказательной медицины показана клиническая эффективность кандесартана в лечении АГ и снижении риска цереброваскулярных осложнений, прежде всего инсульта и когнитивных нарушений.
24-31 85
Аннотация

Орфанные заболевания являются жизнеугрожающими, хроническими прогрессирующими и приводящими к сокращению жизни или инвалидизации. Пациенты с редкими заболеваниями являются одной из незащищенных групп населения, что обусловлено сразу несколькими факторами: недостаточной осведомленностью практикующих врачей о таких заболеваниях, сложной и длительной диагностикой, а также несовершенством нормативно-правового регулирования в области лекарственного обеспечения орфанных заболеваний, когда определены только 24 орфанных заболевания («ПЕРЕЧЕНЬ 24»), лечение которых производится за счет средств субъектов РФ.

Несовершенство федерального законодательства в области орфанных заболеваний продемонстрировано на примере обеспечения пациентов ЛАГ-специфической терапией: только идиопатическая форма легочной гипертензии включена в федеральный «ПЕРЕЧЕНЬ 24», для пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ), не входящей в «ПЕРЕЧЕНЬ 24», отсутствует отлаженный механизм лекарственного обеспечения.

В статье описан успешный опыт обеспечения пациентов с орфанными заболеваниями вне зависимости от включения нозологии в «ПЕРЕЧЕНЬ 24» в г. Москве за счет создания и внедрения прозрачного регламента медицинского и лекарственного обеспечения пациентов с орфанными заболеваниями, урегулировавшего процесс своевременного обеспечения пациентов необходимой терапией. В результате пациенты с ХТЭЛГ также имеют доступ к существующему патогенетическому лечению, которое способно продлить жизнь и повысить качество жизни таких пациентов. 

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

32-38 183
Аннотация
В обзорной статье на основании зарубежных и отечественных исследований, рекомендаций Европейского и Североамериканского кардиологических и хирургических сообществ обобщены позиции экспертов в отношении клиникопрогностической значимости мультифокального атеросклероза у пациентов с разными формами ишемической болезни сердца и влияния этого феномена на общий сердечно-сосудистый риск. Даны позиции современных клинических рекомендаций в отношении антитромботической терапии у пациентов с периферическим атеросклерозом. Представлены перспективные позиции по оптимизации антитромботической терапии на основании недавнего клинического исследования.
40-44 104
Аннотация
Из 875 пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением в одной из поликлиник г. Челябинска, ишемическая болезнь сердца (ИБС) без артериальной гипертензии (АГ) в анамнезе зарегистрирована у 216 (24,7%) человек. В сравнительном плане изучены факторы риска и клинико-инструментальные особенности заболевания у 50 больных с изолированной ИБС и у 50 больных с ИБС на фоне АГ. Установлено, что у больных со стабильной ИБС без АГ дебют заболевания чаще проявлялся в форме стенокардии, а у больных с ИБС и АГ – в форме инфаркта миокарда. Патологическая наследственность, ожирение, сахарный диабет чаще наблюдались у пациентов при сочетании ИБС и АГ. Стеноз более 50% хотя бы одной коронарной артерии чаще обнаружен у больных с ИБС и нормальным артериальным давлением (АД). Полноценное назначение бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов было возможно у пациентов с ИБС без АГ не более чем в 20% случаев из-за избыточного снижения АД. Назначение противоишемических препаратов триметазидина ОД 80 мг и ивабрадина повысило эффективность лечения в обеих группах больных, но наиболее существенно – у пациентов с ИБС без АГ, где данные лекарственные средства, вероятно, следует отнести к препаратам первого выбора.
46-52 158
Аннотация
Рациональное сочетание медикаментозного и инвазивного ведения больного стабильной ИБС позволяет значительно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и улучшить качество жизни. Новые технологии могут значительно улучшить результаты лечения этих пациентов только при условии соблюдения предписанных врачом схем. Между тем приверженность сердечно-сосудистой терапии низкая, а задача ее повышения, в частности регулярное применение антиагрегантных препаратов и статинов, весьма актуальна. Одним из эффективных методов улучшения приверженности является назначение фиксированных комбинаций лекарственных препаратов.
54-60 79
Аннотация
В настоящее время смертность от сердечно-сосудистых заболеваний остается высокой. Одновременное течение ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета (СД) имеет неблагоприятный прогноз, требует специфической терапии и применения профилактических мер тяжелых осложнений. Иногда СД мешает своевременно диагностировать ИБС, которая в таком случае характеризуется атипичным течением и не имеет ярко выраженной симптоматики. Это часто становится причиной серьезных патологических осложнений или летального исхода. В основе патогенеза тяжелых состояний лежит атеротромбоз. Атеротромбоз – не только генерализованное, но и постоянно прогрессирующее заболевание, в связи с чем необходимо проводить как первичную, так и вторичную его профилактику. Согласно существующим рекомендациям ЕОК и ВНОК, в качестве препарата первой линии для профилактики сосудистых событий у пациентов с ИБС рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в малых дозах. В данной статье рассматривается опыт применения АСК согласно проведенным исследованиям и в практической медицине на клиническом примере больной.
62-70 110
Аннотация
Диагноз стабильной ИБС начинается с внимательного клинического обследования пациента и неинвазивного тестирования для выявления заболевания. Пациенты с очень низкой и очень высокой претестовой вероятностью не должны подвергаться различным неинвазивным тестам. Эти неинвазивные тесты доступны для оценки наличия коронарной болезни сердца у пациентов с промежуточной вероятностью ИБС (15–65%). Комбинация анатомических с функциональными неинвазивными тестами помогает улучшить диагностические возможности и оценку прогноза заболевания.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

72-79 156
Аннотация
Принимая во внимание рост возраста пациентов с сердечной недостаточностью (СН), растет роль специфических подходов к их ведению, поскольку у пациентов этого возраста необходимо внимание к гериатрическим проблемам: снижению мобильности, множественным заболеваниям и когнитивным нарушениям. Старческая астения  – синдром, отражающий снижение физиологического резерва организма и его уязвимость к воздействию различных стрессорных факторов. Старческая астения выявляется у 15–74% пациентов с СН, распространенность зависит от метода диагностики и изучаемой популяции. В представленном обзоре рассматривается влияние старческой астении, коморбидности и гериатрических синдромов на диагностику, лечение и исходы у пожилых пациентов с СН. Выявление старческой астении у пациентов с СН важно с клинической точки зрения, поскольку это состояние оказывает неблагоприятное влияние на течение СН и ассоциировано с большей частотой неотложной госпитализации и смертности. Физические упражнения могут улучшить мобильность, а введение сестринского наблюдения может способствовать повышению приверженности пациентов к лечению.
80-85 123
Аннотация
Статья посвящена диагностике и ведению пациентов с миокардитом, а также его роли в развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН). Определено место специфической терапии и подходы к лечению ХСН у пациентов с данной патологией.

КОМОРБИДНЫЙ ПАЦИЕНТ

86-92 316
Аннотация

В связи с высоким уровнем заболеваемости и распространенности сахарный диабет (СД) представляет актуальную проблему для научного сообщества, которая требует поиска новых способов лечения и профилактики осложнений. Имеющиеся подходы к коррекции гипергликемии не всегда способствуют достижению целевых показателей углеводного обмена.

Цель. Изучение практики применения препарата Субетта в амбулаторных условиях у пациентов с СД 1 и СД 2.

Материалы и методы. В программе участвовали 71 пациент с СД 1 и 289 пациентов с СД 2, уровнем HbA1c ≥ 7,0%, которые принимали Субетту в комплексной терапии диабета. Длительность программы составила 12 недель. Лабораторное обследование включало определение уровня HbA1c, глюкозы плазмы натощак.

Результаты. Назначение препарата Субетта в комплексной терапии СД 1 и СД 2 способствовало значимому снижению уровня HbA1c с 9,2 ± 1,85 до 8,13 ± 1,29 ммоль/л и с 8,62 ± 1,54 до 7,49 ± 1,1 ммоль/л соответственно (р<0,0001), глюкозы плазмы натощак с 9,33 до 7,65 ммоль/л и с 9,25 до 7,08 ммоль/л соответственно (p<0,0001). Эффективность терапии высоко оценена пациентами и врачами. Применение Субетты не сопровождалось развитием гипогликемии и других нежелательных явлений.

Заключение. В реальных клинических условиях применение нового отечественного антидиабетического препарата Субетта продемонстрировало значимое уменьшение уровня HbA1c и глюкозы плазмы натощак при отсутствии эпизодов гипогликемии у пациентов с СД 1 и СД 2.

94-99 82
Аннотация

Цель – изучить влияние таурина в составе комплексной терапии больных ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа (СД 2), перенесших коронарную реваскуляризацию.

Материал и методы. Обследовано 53 пациента с ИБС, ассоциированной с СД 2 типа, после перенесенной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, которые были распределены в 2 группы. В 1-ю группу вошли 30 больных, получавших, помимо базисной терапии, таурин в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Во 2-ю группу (n = 23) – пациенты, которые получали только базисную терапию ИБС и СД. Оценивали индекс массы тела (ИМТ), объем талии (ОТ) и бедер (ОБ), а также физическую толерантность посредством велоэргометрии (ВЭМ) и теста 6-минутной ходьбы. Определяли показатели углеводного и липидного обменов, рассчитывали индекс инсулинорезистентности (HOMA–IR).

Результаты. В конце 16-недельной терапии физическая толерантность по данным ВЭМ в 1-й группе возросла на 29,67% (р<0,01), во 2-й группе – на 9,14% (р>0,05). Дистанция при выполнении теста 6-минутной ходьбы достоверно увеличилась в обеих группах: на 34,37% и на 25,80% соответственно. У больных 1-й группы установлено значимое снижение ИМТ на 11,52%, постпрандиального уровня глюкозы на 19,38% (р = 0,018), инсулина на 18,90%, гликированного гемоглобина (HbA1c) на 13,21%, индекса HOMA-IR на 17,65%, триглицеридов (ТГ) на 14,14% (р<0,05), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) на 16,05% (р<0,01), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ)  – на 27,75% и 16,52% соответственно.

Заключение. Дополнение таурином стандартной терапии ИБС, ассоциированной с СД 2, у больных, перенесших эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда, оказывает позитивное влияние на показатели углеводного и липидного обменов, снижает массу тела, улучшает показатели физической работоспособности. 

100-108 91
Аннотация
В клинических исследованиях, в т. ч. и ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (ИНГТ2), основной причиной для прекращения терапии является развитие побочных эффектов. Однако в реальной клинической практике появляются дополнительные факторы, которые оказывают влияние на прекращение терапии. В данной работе проведена оценка развития нежелательных явлений на фоне терапии ИНГТ2 эмпаглифлозином, выявлены факторы риска развития этих явлений, а также проанализированы причины прекращения лечения ИНГТ2 в реальной клинической практике. В исследование было включено 86 пациентов с сахарным диабетом 2 типа, которым впервые назначался ИНГТ2 эмпаглифлозин. За время исследования было зарегистрировано 24 (27,9%) случая побочных явлений: инфекции мочеполовой системы – 13 (15,1%) случаев, гипогликемии – 7 (8,1%) случаев, а также гипотензии – 4 (4,7%). Факторами риска развития побочных явлений в целом был женский пол, ИМТ ≥ 30 кг/м2 и снижение скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2. Терапия эмпаглифлозином была прекращена у 37,1% пациентов по следующим причинам: развитие побочных эффектов – 11,6%, неэффективность терапии – 8,1%, стоимость препарата – 13,9%, другие причины – 3,5%. Таким образом, в реальной клинической практике не только развитие побочных эффектов, но и социально-экономические факторы занимают важное место в формировании приверженности к лечению.

ПРАКТИКА

110-117 98
Аннотация
В статье обсуждаются новые данные, полученные в ходе выполнения нескольких крупных обсервационных исследований, в которых оценивали качество профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом, в современной популяции. Обсуждается проблема недостаточно частого использования гиполипидемических препаратов в современной клинической практике. Приводятся новые данные о преимуществах применения статинов, и в частности аторвастатина, с целью не только вторичной, но и первичной профилактики, а также о сохранении эффективности и безопасности терапии статинами в течение длительного периода. Рассматриваются возможные преимущества применения аторвастатина, включая возможность более быстрого достижения клинического эффекта, которое было отмечено в ходе выполнения РКИ, что может играть роль при выборе определенного статина в определенных клинических ситуациях. Обсуждаются недавно опубликованные результаты анализа данных об участниках исследования ASCOT-LLA (AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial  – Lipid Lowering Arm), которые были получены при длительном наблюдении. Приводятся новые данные о, возможно, чрезмерно консервативном подходе к выбору целевых уровней холестерина липопротеинов низкой плотности в крови, которые были получены в ходе выполнения крупных обсервационных исследований. Рассматривается современная концепция «изначальной профилактики» сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Приводятся недавно полученные данные об особенностях применения аторвастатина в клинической практике, которые могут стать дополнительным основанием для увеличения частоты его применения в клинической практике с целью как вторичной, так и первичной профилактики.
118-123 124
Аннотация
Современная клиническая практика предусматривает обязательное использование результатов лабораторных исследований, международный опыт свидетельствует о потребности клиники в лабораторной информации для принятия до 70% медицинских решений. Несмотря на обилие предлагаемых к использованию биомаркеров сердечно-сосудистых заболеваний, высокая диагностическая эффективность с достаточным уровнем доказательности показана далеко не для всех. В статье рассмотрены возможности современной лаборатории в определении маркеров повреждения миокарда (тропонины, сердечный белок, связывающий жирные кислоты), миокардиального стресса (натрийуретические пептиды) и нейрогуморальной регуляции (копептин), диагностическая и прогностическая значимость данных исследований.

ДИССЕРТАНТ

124-129 82
Аннотация
Изучена эффективность антигипертензивной терапии амлодипином у больных артериальной гипертонией (АГ) с коморбидной патологией  – кислотозависимыми заболеваниями (КЗЗ), принимающих омепразол, в зависимости от генетических особенностей пациента. Показано, что у пациентов с генотипом *2/*3, *3/*3 ((РМ, m1 / m2 (CYP2C19*2 / *3), m1 / m1 (CYP2C19*2 / *2), m2 / m2 (CYP2C19*3 / *3)) (медленные метаболизаторы) метаболизм омепразола может сдвигаться в сторону цитохрома Р450 3А4 и способствовать более выраженному снижению его активности, что в свою очередь приводит к замедлению метаболизма амлодипина, повышению его концентрации в плазме крови и более выраженному гипотензивному эффекту. По результатам суточного мониторирования АД установлено, что у пациентов – медленных метаболизаторов отмечается статистически достоверно более выраженный гипотензивный эффект по сравнению с пациентами – экстенсивными метаболизаторами и пациентами – быстрыми метаболизаторами.
130-134 83
Аннотация
В статье представлены результаты исследования качества жизни у 102 неоперированных пациентов с хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС) в течение 5 лет. Для оценки качества жизни использовались опросник Short Form Medical Outcomes Study (SF-36), Канзасский опросник для больных кардиомиопатией (KCCQ) и Миннесотский опросник качества жизни больных ХСН (MHFLQ). За 5 лет наблюдения на фоне снижения дистанции теста 6-минутной ходьбы на 18,6 метра, нарастания одышки по визуальной аналоговой шкале, уменьшения площади митрального отверстия на 0,1 см2 и увеличения размеров предсердий отмечено статистически значимое снижение суммарного показателя физического компонента здоровья SF-36 c 36,39 ± 0,54 до 34,04 ± 0,74 и функционального статуса KCCQ с 23,14 ± 0,56 до 21,2 ± 0,58. По суммарному показателю психического компонента здоровья SF-36, суммарному клиническому показателю KCCQ, а также по данным MHFLQ статистически значимых изменений не получено. Два суммарных показателя опросника KCCQ имели значимую корреляцию с SF-36: функциональный статус KCCQ коррелировал с физическим (коэффициент корреляции 0,689) и психическим (коэффициент корреляции 0,365) компонентами здоровья SF-36. Суммарный клинический показатель KCCQ также коррелировал с физическим (коэффициент корреляции 0,305) и психическим – 38,65 ± 0,73 (коэффициент корреляции 0,588) компонентами здоровья SF-36. Таким образом, наиболее применимыми опросниками для оценки качества жизни исследуемых с ХРБС оказались SF-36 и KCCQ.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)