Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 6 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-6

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ

ИММУНОТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ

8-23 133
Аннотация

В настоящее время в России появляются лекарственные препараты нового класса – модуляторы иммунологического синапса (МИС), наиболее эффективными среди которых являются блокаторы PD-1. Пембролизумаб – эффективный противоопухолевый препарат, моноклональное антитело, которое блокирует сигнальную молекулу PD1 на цитотоксическом лимфоците, подавляющую противоопухолевый иммунный ответ. Пембролизумаб может успешно применяться в первой и последующих линиях терапии метастатической меланомы кожи вне зависимости от наличия активирующих мутаций в гене BRAF и других молекулярных маркеров. Рекомендуемый режим применения в настоящее время – 2 мг/кг внутривенно каждые 3 недели длительно до развития непереносимости или явного прогрессирования заболевания. В настоящем обзоре систематизированы сведения об эффективности и безопасности применения пембролизумаба у больных метастатической меланомой, приведенные в разнообразных клинических исследованиях и ретроспективных наблюдениях.

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ

24-29 195
Аннотация

Сегодня роль генетического фактора в этиологии рака яичников не вызывает сомнения. Генетические нарушения при низкодифференцированной серозной аденокарциноме яичников примерно в 50% случаев наблюдаются в виде дефицита гомологичной репарации ДНК. Около 2/3 этих случаев связано с мутацией в генах BRCA. Применение PARP-ингибиторов является перспективным направлением в лечении BRCA-ассоциированного рака яичников, и уже в ряде исследований доказано их преимущество. Но так как их используют в поддерживающем режиме, одним из основных требований, предъявляемых к этой группе препаратов, является профиль токсичности. Наиболее частые осложнения при приеме PARP-ингибиторов – тошнота, утомляемость, рвота, анемия, тромбоцитопения. Из всех PARP-ингибиторов, известных сегодня в лечении рака яичников, самым низким спектром токсичности обладает олапариб.

30-37 148
Аннотация

Статья посвящена новому пероральному таргетному препарату палбоциклибу и его месту в терапии эстроген-рецептор-позитивного HER2-негативного метастатического рака молочной железы. Последовательная эндокринотерапия является предпочтительным видом лечения у пациенток этой подгруппы, т.к. существенно улучшает клинические исходы заболевания. Но способность опухоли демонстрировать приобретенную, а иногда и исходную гормонорезистентность приводит рано или поздно к прогрессированию заболевания. Открытие роли циклин-зависимых киназ (CDK) в активации пролиферации опухоли и последующее создание первого ингибитора CDK 4-го и 6-го типов палбоциклиба позволило принципиально изменить сложившуюся ситуацию: результаты клинического изучения комбинаций палбоциклиба с летрозолом или фулвестрантом продемонстрировали двукратное увеличение медианы выживаемости без прогрессирования болезни по сравнению с одной гормонотерапией. Эта стратегия, названная экспертами «терапией прорыва», сочетает в себе доказанную эффективность, хорошую переносимость, позволяет поддерживать высокое качество жизни и должна использоваться у больных с ЭР-позитивным HER2-негативным метастатическим раком молочной железы.

38-50 154
Аннотация

Ингибиторы тирозинкиназы (ИТК) рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), такие как гефитиниб, эрлотиниб и афатиниб, являются стандартом терапии первой линии местнораспространенного и метастатического немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) с частыми мутациями гена EGFR. Эти препараты более эффективны с точки зрения частоты ответа (ЧО) и выживаемости без прогрессирования (ВБП), менее токсичны и лучше переносятся, чем стандартная двухкомпонентная химиотерапия на основе препаратов платины. Наиболее частыми нежелательными явлениями (НЯ) являются желудочно-кишечные (ЖК) (диарея и стоматит/мукозит) и дерматологические (сыпь, сухость кожи и паронихия). Они, как правило, легкой степени тяжести, однако в некоторых случаях проявления могут быть средней и более степени тяжести и оказывают отрицательное влияние на качество жизни (КЖ) пациента и могут потребовать коррекции дозы или прекращения лечения. Управление НЯ, включая профилактические меры, поддерживающую терапию, временную отмену и снижение дозы препарата, имеет важное значение. Разработаны рекомендации по профилактике и лечению дерматологической токсичности (сыпь, сухость кожи и паронихия) и токсичности со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, стоматит и мукозит), связанных с терапией ИТК-EGFR. Эти рекомендации подробно описывают поддерживающую терапию, временную отмену лечения и снижение дозы препарата для ИТК-EGFR.

51-55 174
Аннотация

Успехи молекулярной биологии существенным образом повлияли на лекарственное лечение больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ). Открытие мишеней и создание препаратов молекулярно-направленного действия позволили улучшить результаты терапии определенной группы пациентов. Транслокация (реаранжировка) гена ROS1 встречается достаточно редко – всего у 1,7% больных НМРЛ. Помимо генетических особенностей опухоли, есть ряд клинико-морфологических черт, отличающих этих пациентов от общей популяции. Самым важным является тот факт, что ROS1-позитивные больные оказались очень чувствительными к кризотинибу – ингибитору тирозинкиназ ALK, MET и ROS1. Непосредственная эффективность и отдаленные результаты применения кризотиниба у этой категории больных оказались даже выше, чем при транслокации ALK в опухоли. Следовательно, целесообразно у больных, прежде всего с аденокарциномой легкого, при отсутствии мутации EGFR и ALK проводить молекулярно-генетическое тестирование для определения ROS1. Индивидуальный подход к выбору лечебной тактики, своевременная коррекция нежелательных эффектов могут значительно продлить жизнь больным диссеминированным НМРЛ и улучшить ее качество.

ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

56-60 152
Аннотация

История цитотоксической терапии в онкологии насчитывает более чем полвека, с ее появления начался настоящий прорыв в лечении злокачественных опухолей. Сегодня, несмотря на развитие таких направлений, как таргетная и иммунотерапия, она по-прежнему остается ключевым этапом в лечении большинства онкологических заболеваний. Более того, результаты исследований последних лет свидетельствуют о новых возможностях, казалось бы, хорошо изученных цитотоксических препаратов. Своим взглядом на различные аспекты химиотерапии рака молочной железы с читателями журнала делятся ведущие российские онкологи.

62-70 218
Аннотация

Рак поджелудочной железы характеризуется агрессивным течением и высоким метастатическим потенциалом, в связи с чем в большинстве случаев заболевание выявляется на неоперабельных стадиях. Основным методом лечения местнораспространенного и метастатического рака поджелудочной железы является химиотерапия. До недавнего времени стандартом химиотерапии данной патологии считалась монотерапия гемцитабином, пока в клиническую практику не вошли более эффективные режимы комбинированной химиотерапии (FOLFIRINOX и комбинация nab-паклитаксела с гемцитабином). Назначение данных схем химиотерапии лимитирует относительно высокая токсичность, что делает невозможным их применение у ослабленных пациентов и у больных с серьезной сопутствующей патологией. В настоящей работе рассматриваются критерии выбора оптимального режима комбинированной химиотерапии на основе оценки состояния пациента, возможности управления побочными эффектами химиотерапии, а также молекулярно-биологические характеристики опухоли.

72-83 193
Аннотация

В обзоре рассмотрены данные об эффективности и безопасности иксабепилона как в монотерапии, так и в качестве компонента комбинированной терапии метастатического и местно-распространенного рака молочной железы (РМЖ). Успех в лечении метастатического рака молочной железы (мРМЖ) зачастую ограничен развитием резистентности к химиотерапии, в частности к препаратам из групп антрациклинов и таксанов. Особенно остро стоит вопрос эффективных вариантов лечения для пациенток с более агрессивными биологическими подтипами опухоли, такими как трижды негативный РМЖ. Терапия, клинически доказавшая свою эффективность при этом подтипе, имела бы большую ценность. Иксабепилон – новый синтетический аналог эпотилона B, который продемонстрировал многообещающий клинический результат при мРМЖ, в т. ч. при интенсивно «предлеченном» варианте и трижды негативном подтипе. Последние исследования показали эффективность иксабепилона в неоадъювантной терапии, была подчеркнута роль этого препарата в лечении с впервые выявленным РМЖ.

84-86 111
Аннотация

Рак желудка – одна из лидирующих причин смерти среди злокачественных образований в России. Имеющиеся на данный момент терапевтические подходы не приводят к значимому увеличению безрецидивной и общей выживаемости. На данный момент существует необходимость в поиске новых препаратов для лечения пациентов с этим заболеванием. Препарат Тейсуно (тегафур/гимерацил/отерацил, ТГО) продемонстрировал свою эффективность в первой линии лечения пациентов с диссеминированным раком желудка и некоторых других злокачественных новообразований. Препарат был зарегистрирован в Японии, США, Европе, а также в Российской Федерации. Внедрение в клиническую практику большего количества химиотерапевтических агентов расширяет терапевтические возможности для этой группы пациентов.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ

88-92 109
Аннотация

Венозные тромбозы/тромбоэмболии (ВТЭ) являются частым осложнением и признаются одной из основных причин смертности у пациентов с опухолями. Обычно у онкологических больных имеется несколько факторов риска развития венозного тромбоза, в том числе операция, иммобилизация, наличие центрального катетера, химиотерапия. Эффективная профилактика и лечение ВТЭ снижают уровень заболеваемости и смертности, а также улучшают качество жизни онкологических больных. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются эффективными и безопасными средствами для профилактики и лечения ВТЭ при раке.

ОНКОУРОЛОГИЯ

94-97 99
Аннотация

Андрогенная депривационная терапия (АДТ) используется в лечении метастатического рака предстательной железы (РПЖ) со времени первого описания его гормональной зависимости в 1941 г. После получения результатов исследования ТАХ 327 в 2004 г. препарат из группы таксанов – доцетаксел стал основным цитостатическим агентом в лечении кастрационно-резистентного рака предстательной железы (КРРПЖ). В недавно опубликованном исследовании CHAARTED было впервые показано, что комбинация АДТ с доцетакселом у мужчин с гормоночувствительным метастатическим РПЖ (ГЧРПЖ) показала преимущество в общей выживаемости (ОВ) на 13,6 месяцев по сравнению с самостоятельной АДТ. Подобные результаты получены в исследовании STAMPEDE у мужчин с местно-распространенным и метастатическим РПЖ с инициальной длительной АДТ. Комбинация шести курсов доцетаксела с AДT у мужчин, начинающих долгосрочную AДT, продемонстрировала аналогичное преимущество ОВ по сравнению со стандартной АДТ на 10 месяцев. Основываясь на достоверности полученных результатов лечения новым сочетанием цитостатического и гормональных препаратов, доцетаксел в дополнение к AДT следует рассматривать как базовую инициальную терапию для мужчин с впервые выявленным гормоночувствительным РПЖ, что отражено в практических рекомендациях по лекарственному лечению злокачественных опухолей (RUSSCO) 2016 г. и рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2017 г.

98-102 111
Аннотация

Под нашим наблюдением находились 358 пациентов с местнораспространенным и диссеминированным РПЖ, получавших лечение аналогами ЛГРГ. В первой группе (n = 222) пациенты получали лечение одним из препаратов аналогов ЛГРГ, во второй (n = 136) лечение проводилось Бусерелином-депо 3, 75 мг. Опыт показал, что применение препарата Бусерелиндепо приводит к регрессии среднего показателя ПСА: до 36,05 нг/мл через 2 месяца, до 12,35 нг/мл – через 4 месяца, до 3,3 нг/мл – через 6 месяцев. Обеспечивает стабильное снижение уровня тестостерона в сыворотке крови до кастрационного уровня уже через месяц после начала лечения, уменьшение объема предстательной железы (с 57,3 до 40,45 см3 к 6 месяцам лечения (-29,4%)). У ряда пациентов отмечено снижение потребности в анальгетиках и, соответственно, повышение статуса активности. Полученные данные сопоставимы с показателями в группе пациентов, получавших другие аналоги ЛГРГ.

104-109 131
Аннотация

Рак предстательной железы первоначально отвечает на андроген-депривационную терапию, но у большинства пациентов в конечном итоге развивается кастрационно-резистентная форма заболевания. Энзалутамид является суперселективным ингибитором андрогенного рецептора (AР), который блокирует несколько этапов сигнального пути AР. Препарат показал значительную эффективность в лечении метастатического кастрационно-резистентного рака предстательной железы (КРРПЖ) как в 1-й линии терапии, так и во 2-й линии после предшествующей цитотоксической терапии доцетакселом. Чтобы обеспечить оптимальное лечение, важно понять последствия применения энзалутамида в контексте других методов лечения, так как недавние исследования показали, что перекрестная резистентность возникает между классами препаратов и внутри них. Мутации и сплайс-варианты AР также влияют на течение рака предстательной железы. Будущие стратегии лечения, включающие энзалутамид, должны учитывать предшествующий уровень воздействия таксанов или антиандрогенной терапии и наличие вариантов АР, которые могут повлиять на эффективность.

110-116 119
Аннотация

В статье представлен критический обзор методов оптической диагностики мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря (РМП), описаны доступные на данный момент технологии, отмечены их преимущества и недостатки, дан обзор работ по оценке их эффективности, как клинической, так и экономической. За основу взяты результаты работы ведущих научных обществ, таких как European Association of Urology (EAU), the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC), Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) и др.

118-122 119
Аннотация

В последние годы было разработано несколько терапевтических вариантов, значительно повышающих выживаемость пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным РПЖ (мКРРПЖ). Наличие нескольких активных агентов предоставляет онкологам беспрецедентную возможность адаптировать свой выбор к клиническим характеристикам каждого пациента, к каждой линии лечения, но в то же время создает проблему определения оптимальной терапевтической последовательности для отдельного больного. Вследствие эволюции стратегии лечения, сложности процесса оценки динамики лечения и вариабельности клинических аспектов заболевания мультидисциплинарный подход приобретает сегодня первостепенное значение. В настоящей статье представлены мнения и рекомендации экспертной междисциплинарной группы (Милан, Италия) по использованию радия-223 у мужчин с мКРРПЖ.

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ

124-131 242
Аннотация

В данной статье рассмотрена дифференциальная диагностика клинических, патоморфологических и иммуногистохимических особенностей различных типов лимфом средостения с точки зрения онколога и патолога. При изолированном поражении органов средостения клинико-рентгенологическая диагностика затруднена, только развернутый гистологический диагноз позволяет определиться с тактикой и подобрать эффективную терапию. Образования средостения часто выявляются у лиц молодого трудоспособного возраста, и большинство из них – лимфопролиферативные заболевания. Спектр лимфом, возникающих в средостении, широк, чаще всего это крупноклеточные В-клеточные лимфомы, к которым помимо лимфомы Ходжкина относятся первичная медиастинальная крупноклеточная В- клеточная лимфома, диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома и медиастинальная лимфома серой зоны. Кроме того, в средостении могут возникать другие В-клеточные индолентные неходжкинские лимфомы и Т-клеточные лимфомы.

132-138 115
Аннотация

Цель исследования. Получение опыта применения ибрутиниба у пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) в повседневной клинической практике.

Материалы и методы. С октября 2015 г. по январь 2016 г. в исследование было включено 20 больных с рефрактерными формами и рецидивами ХЛЛ. Всем пациентам было выполнено иммунофенотипическое, цитогенетическое и молекулярное исследования образцов периферической крови. Пациенты принимали ибрутиниб в суточной дозе 420 мг однократно ежедневно в течение года или до прогрессирования. Эффективность лечения оценивали по показателям общей частоты ответов, частоты полных ответов, общей выживаемости.

Результаты. Общая частота ответов составила 100%. Показатель общей выживаемости к сроку в 14 месяцев терапии составил 80%. Частота полных ответов на сроке наблюдения в 14 месяцев после начала терапии составила 60%. Первый эффект наблюдается со стороны лимфоузлов, тогда как изменения гемограммы происходят позднее. Препарат хорошо переносился. Пациентам, которым терапия ибрутинибом была временно приостановлена из-за развившихся осложнений, после их разрешения она была возобновлена в полной дозе.

Заключение. Ибрутиниб является высокоэффективным препаратом для пациентов с рефрактерными формами и рецидивами ХЛЛ, в том числе из группы высокого риска, однако он не является «терапией спасения» и не обладает эффективностью при терминальных состояниях. Ибрутиниб может рассматриваться в качестве «мостика» для молодых пациентов, которым планируется выполнение трансплантации аллогенного костного мозга.

140-145 129
Аннотация

В исследование включены данные о 108 больных В-клеточными лимфомами, осложненными инвазивным аспергиллезом (ИА), из них 57 больных с лимфомой Ходжкина (ЛХ) и 51 больной с неходжкинскими лимфомами (НХЛ). Все пациенты в обеих группах до развития ИА получали противоопухолевую терапию, из них 73% больных в группе ЛХ и 67% в группе НХЛ с целью индукции и консолидации ремиссии. Основные фоновые состояния развития ИА у больных ЛХ и НХЛ: длительная лимфоцитопения (70 и 48%), агранулоцитоз (64 и 71%), применение глюкокортикостероидов в составе полихимиотерапии (61 и 85%), наличие В-симптомов (63 и 48%). Преимущественно диагностировался внутрибольничный ИА в обеих группах: 65 и 83% соответственно. Определены возбудители ИА у больных ЛХ и НХЛ: A. fumigatus (50 и 39% соответственно), A. niger (43 и 33%) и A. flavus (7 и 8%). Поражение легких отмечали у 100% больных, в группе больных НХЛ в 6% случаев – сочетанное поражение легких и других органов и тканей. Клинические признаки ИА неспецифичны в обеих группах: лихорадка – 83 и 76%, кашель – 75 и 59%, дыхательная недостаточность – 50 и 40% соответственно. КТ-признаки ИА также неспецифичны в обеих группах: инфильтративные (75 и 66% соответственно), очаговые (61 и 63%) изменения, симптом «матового стекла» (28 и 31%). Для лечения ИА чаще использовали вориконазол в обеих группах (88 и 98%). Общая выживаемость больных ЛХ с ИА в течение 12 недель составила 84%, у больных НХЛ – 81%.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

146-151 126
Аннотация

В статье освещены результаты опыта клинического применения нового отечественного препарата на основе рекомбинантного фактора некроза опухоли-тимозин-α1 (Рефнот) у больных метастатической меланомой кожи. Рефнот вводился в дозе 100 000 МЕ подкожно 1–5 дней еженедельно, цикл 3 или 4 недели. На фоне терапии Рефнотом у 20 больных определялся уровень сосудистого эндотелиального ростового фактора (VEGF) и фактора роста фибробластов-2 (FGF-2) в сыворотке крови до начала терапии, через каждые 3 или 4 недели лечения до прогрессирования болезни. У пациентов со стабилизацией заболевания было выявлено снижение уровня VEGF и FGF. При прогрессировании уровень VEGF и FGF возрастал.

ОБЗОРЫ

152-155 452
Аннотация

Овариальная супрессия (ОС) является эффективным способом терапии гормоночувствительного рака молочной железы. Исторически для достижения овариальной абляции использовались овариэктомия и облучение яичников. Сегодня аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГРГ) во многом вытеснили хирургический и радиологический подходы из-за меньшего числа побочных эффектов, меньшей вероятности постоянной аменореи и возможности сохранения фертильности. Аналоги ГРГ гозерелин, бусерелин, лейпрорелин являются равноэффективными. Применение бусерелина экономически целесообразно.

156-159 155
Аннотация

Адъювантная эндокринотерапия пременопаузальных пациентов с ER+-раком молочной железы обычно заключается в получении тамоксифена в течение 5 лет. Однако в случаях высокого риска рецидива заболевания возникает необходимость в подавлении (супрессии) функции яичников как основных генераторов эстрогенов, стимулирующих рост и прогрессирование заболевания, обычно с помощью агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. В результате наступившей медикаментозной постменопаузы становится возможным вместе с агонистами ГнРГ использовать не только тамоксифен, но и ингибиторы ароматазы, обладающие большей противоопухолевой активностью.

ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ

160-165 115
Аннотация

Учитывая высокие цифры выживаемости пациентов с лимфомой Ходжкина (ЛХ), большинство современных исследований сфокусированы на стратегиях, направленных на снижение токсичности лечения. Задачами данного исследования была оценка ранней токсичности сопоставимых по эффективности протоколов DAL-HD (Немецкая рабочая группа по изучению и лечению лейкемий у детей) и СПбЛХ (Санкт-Петербургская группа по изучению лечения лимфомы Ходжкина у детей), используемых в терапии ЛХ у детей и подростков. В исследование включены 143 больных ЛХ в возрасте от 3 до 18 лет (медиана – 11,6 лет), лечившихся с 1993 по 2015 г. по следующим программам: DAL-HD – версии 87 и 90 и оригинальный исследовательский протокол СПбЛХ-05. Анализ непосредственной токсичности полихимиотерапии (ПХТ) показал, что терапия, согласно протоколу DAL-HD, обладает более выраженной эметогенностью и миелотоксичностью по сравнению с протоколом СПбЛХ. Наиболее выраженные осложнения ПХТ были зарегистрированы у пациентов группы высокого риска, пролеченных по программе DAL-HD (гематотоксичность 3–4 ст., диспептический синдром с развитием гипотрофии). Благодаря снижению суммарных доз антрациклиновых антибиотиков и алкилирующих агентов терапия по протоколу СПбЛХ сопровождается менее выраженными побочными эффектами при сохранении высокого уровня общей и безрецидивной выживаемости. Таким образом, рискадаптированная программа СПбЛХ может быть рекомендована для лечения детей и подростков, страдающих ЛХ.

ДИССЕРТАНТ

166-168 154
Аннотация

Статья основана на концепции фрейминга, описанной в работах лауреата Нобелевской премии Д. Канемана и А. Тверски. Цель работы – ознакомить врачей и организаторов здравоохранения с эффектом фрейминга в медицине. Изложена сущность эффекта фрейминга. Приведены примеры принятия решений в медицинской практике и организации медицинской помощи на основе эффекта фрейминга. Подчеркивается влияние формулировки на выбор решения. Указана зависимость эффекта фрейминга от Системы 1 мыслительной деятельности. Обсуждается вопрос о морально-этическом аспекте фрейминга во врачебной практике.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)