Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 14 (2020)
Скачать выпуск PDF

АРТЕРИАЛЬНАЯ И ГИПЕРТЕНЗИЯ

 
16-24 41
Аннотация

В современной структуре сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых пациентов лидирующие позиции по-прежнему занимает артериальная гипертензия, которая может приводить к жизнеугрожающим состояниям - инсульту и инфаркту. Нередко пациент даже не подозревает о наличии у него гипертонической болезни, и терапия не проводится. Ситуацию также усугубляет широко распространенное сочетание сопутствующих артериальной гипертензии заболеваний и поражение органов-мишеней. С вопросами о современных путях решения этой проблемы мы обратились к ведущим отечественным специалистам: врачу-терапевту Дмитрию Ивановичу Трухану - доктору медицинских наук, доценту, профессору кафедры поликлинической терапии и внутренних болезней Омского государственного медицинского университета, и врачу-кардиологу Ольге Дмитриевне Остроумовой - доктору медицинских наук, заведующей кафедрой терапии и полиморбидной патологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, профессору кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (Сеченовского Университета).

Беседовала Ксения Кириллова

ДИСЛИПИДЕМИЯ

26-32 42
Аннотация

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации остается одной из самых высоких в мире. По сравнению с 2003 г. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ в 2018 г. снизилась на 37%, однако при сравнении с большинством стран Европы она выше в три раза. Большинство случаев смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (53%) приходится на ишемическую болезнь сердца, 31% - на цереброваскулярную болезнь. Анализ смертности в РФ демонстрирует существенный вклад гиперхолестеринемии в экономику страны с суммарными потерями в 1,3 трлн руб. ежегодно. Распространенность гиперхолестеринемии в РФ превышает 50% среди трудоспособного населения. По данным исследования «АЙСБЕРГ», частота гиперхолестеринемии на амбулаторном приеме по РФ составляет 84%, при применении гиполипидемической терапии частота достижения целевого уровня общего холестерина крови в амбулаторной практике не превышает 12%. Для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний нужны активные мероприятия по их первичной и вторичной профилактике, включая пропаганду здорового образа жизни и назначение по показаниям гиполипидемической терапии. В статье отражена значимость целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности как основной мишени гиполипидемической терапии в соответствии с современными рекомендациями. Комбинированная гиполипидемическая терапия с использованием наиболее мощного статина - розувастатина и эзетимиба является наиболее эффективной и безопасной стратегией достижения целевых значений липидов в различных популяциях пациентов. В РФ доступен препарат Розулип® Плюс - качественная и проверенная комбинация розувастатина и эзетимиба.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

34-39 34
Аннотация

В статье рассмотрены возможности применения для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) препарата нового класса лекарственных средств - ингибитора рецепторов ангиотензина II/неприлизина - сакубитрила/валсартана. Подчеркнута роль системы натрийуретических пептидов в патогенезе ХСН и значение нейрогормональной модуляции в современной терапии пациентов с сердечной недостаточностью. Изложены стратегии введения экзогенных натрийуретических пептидов и блокирования разрушения натрийуретических пептидов в организме человека. Рассмотрены вопросы воздействия на фермент неприлизин, который участвует в метаболизме натрийуретических пептидов и ангиотензина II. В этой связи перспективным является одновременное ингибирование неприлизина с подавлением ренин-ангиотензиновой системы. Первым опытом в данном направлении стала разработка и изучение препарата омапатрилат. Представлены результаты многоцентровых исследований OVERTURE (Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Events) и OCTAVE (Omapatrilat Cardiovascular Treatment vs. Enalapril). Препятствием к применению омапатрилата в клинической практике стала высокая частота развития ангионевротического отека. Для снижения риска этого осложнения был разработан комбинированный препарат LCZ696, состоящий из ингибитора неприлизина - сакубитрила (AHU377) и блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) - валсартана, который, в отличие от ингибиторов АПФ, не тормозит распад брадикинина. Наличие в составе Ц2696-веш,ества, действующего на систему нейтральных эндопептидаз, сделало данный препарат родоначальником нового класса лекарственных средств. Результаты исследования PARADIGM-HF (Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortailty and morbidity in Heart Failure trial) послужили основанием для включения препарата сакубитрил/валсартан в 2016 г. в рекомендации ACC/AHA/HFSA и ESC, а позднее и в российские рекомендации. В статье рассмотрены современные подходы к применению препарата сакубитрил/валсартан.

40-47 31
Аннотация

Актуальность.Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самым распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, приводящим к наибольшему количеству смертей и инвалидности. Одним из важнейших аспектов медикаментозной реабилитации больных ИБС является применение лекарственных препаратов, понижающих содержание липидов в крови.

Цель работы. Изучить особенности медикаментозной реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН), ассоциированной с сахарным диабетом (СД) 2 типа, с использованием комбинации гиполипидемических препаратов розувастатина и эзетемиба.

Материалы и методы. В исследование включено 70 больных ИБС с клиникой умеренной ХСН и сопутствующим СД 2 типа. Пациентам, включенным в исследование, было рекомендовано изменение образа жизни, в т. ч. отказ от курения, увеличение физической активности, соблюдение гипохолестериновой диеты. Через 1 мес. методом простой рандомизации пациенты распределены на 2 группы по 35 человек в каждой. Группа сравнения (n = 35) получала комбинацию розувастатина 20 мг/сут и эзетимиб 10 мг/сут, контрольная (n = 35) - только розувастатин 20 мг/сут. Продолжительность исследования составила 12 мес. Плановые визиты осуществлялись через 1, 3, 6 и 12 мес. от начала приема препаратов. Результаты. На момент окончания исследования статистически значимых различий между исследуемыми группами по числу неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (14,3% vs 20,0% соответственно, р = 0,751) получено не было. Различия были получены по общему количеству госпитализаций, обусловленных заболеваниями сердечно-сосудистой системы (14,3% vs 40% соответственно, р = 0,032).

Выводы. Таким образом, назначение комбинированной липидемической терапии розувастатином в дозе 20 мг/сут и эзетимибом в дозе 10 мг/сут приводит к уменьшению количества госпитализаций, обусловленных заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

48-54 37
Аннотация

В обзоре представлены данные о частоте кровотечений при прямом сопоставлении апиксабана и антагонистов витамина К в рамках проспективных рандомизированных контролируемых исследований. Согласно данным исследований ARISTOTLE, AUGUSTUS и AMPLIFY, апиксабан обладает преимуществом перед антагонистами витамина К по безопасности вне зависимости от показаний (профилактика кардиоэмболических осложнений при неклапанной фибрилляции предсердий, лечение венозных тромбоэмболических осложнений), которое распространяется на все категории изученных больных, в т. ч. имеющих повышенный риск кровотечений (пожилой и старческий возраст, хроническая почечная недостаточность, низкая масса тела, артериальная гипертензия, необходимость одновременного применения одного или двух антиагрегантов, 3 и более балла по шкале HAS-BLED). При этом ход кривых накопления клинически значимых кровотечений указывает на постоянное увеличения числа больных, у которых удастся предотвратить кровотечения при длительном применении апиксабана вместо антагонистов витамина К.

В проспективных рандомизированных клинических исследованиях AMPLIFY и CARAVAGGIO показано, что при раннем лечении проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии легочных артерий у больных без злокачественных новообразований апиксабан безопаснее низкомолекулярного гепарина эноксапарина, при длительном лечении венозных тромбоэмболических осложнений у больных со злокачественными новообразованиями не уступает по безопасности низкомолекулярному гепарину далтепарину. Дополнительные свидетельства в пользу безопасности апиксабана получены при его сопоставлении с плацебо при продленном лечении венозных тромбоэмболических осложнений у больных с невысоким риском серьезных кровотечений в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании AMPLIFY-EXT.

КОМОРБИДНЫЙ ПАЦИЕНТ

56-62 22
Аннотация

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и онкологические болезни являются лидирующими причинами смерти в мире. Широкое применение сердечно-сосудистых препаратов делает важным изучение их потенциальных противоопухолевых и канцерогенных эффектов. В статье приводятся сведения о наиболее актуальных клинических и экспериментальных исследованиях, в которых были получены данные о возможных противоопухолевых или канцерогенных эффектах препаратов основных классов, применяемых в кардиологии. Обсуждается актуальная информация о применении ацетилсалициловой кислоты с целью профилактики колоректального рака, а также о возможных противоопухолевых эффектах клопидогрела. Приводятся результаты исследований, демонстрирующих влияние статинов на риск развития рака различных локализаций. Обсуждаются противоречивые данные о влиянии ингибиторов АПФ и сартанов на риск развития рака легких и других локализаций. Анализируются результаты исследований бета-блокаторов в качестве адъювантной терапии рака молочной железы. Приводятся результаты исследований, в которых были получены данные о возможных канцерогенных эффектах блокаторов кальциевых каналов и диуретиков. Для каждого обсуждаемого класса препаратов указываются предположительные механизмы противоопухолевого или канцерогенного действия. Подчеркивается необходимость разработки и внедрения в клиническую практику препаратов, снижающих кардиоваскулярную и онкологическую заболеваемость путем влияния на общие патофизиологические механизмы ССЗ и рака. Системное хроническое персистирующее воспаление является патогенетическим звеном, связывающим старение, атеросклероз и канцерогенез. Результаты исследования CANTOS открыли новые перспективы в лечении ССЗ и онкологических заболеваний, а также дали мощный стимул для планирования и проведения дальнейших исследований.

64-69 61
Аннотация

Минерально-костные нарушения, возникающие при хронической болезни почек (ХБП-МКН), - один из важнейших факторов, определяющих прогноз у пациентов на программном диализе. Синдром «ХБП-МКН» возникает еще на стадии ХБП С2, достигая максимума у пациентов с терминальной ХБП. В настоящее время центральную роль в патогенезе ХБП-МКН отводят гиперфосфатемии (т. н. фосфат-центрическая парадигма). В свою очередь, гиперфосфатемия приводит к нарастанию уровня фосфатуриче-ского гормона - фактора роста фибробластов 23-го типа (ФРФ23). ФРФ23 вызывает ремоделирование и фиброз миокарда, почечной паренхимы, развитие кальциноза и атеросклероза сосудов. Таким образом, гиперфосфатемия опосредованно через нарастание уровня ФРФ23 - одно из важнейших проявлений прогрессирующей ХБП и значимый фактор высокой общей и кардиоваскулярной заболеваемости и смертности у данного контингента пациентов. Учитывая то, что сердечно-сосудистые события являются основной причиной смертности пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии диализом, коррекция гиперфосфатемии является необходимым условием для успешного мониторинга состояния данной группы пациентов и воздействия на прогноз. В обзоре приведены основные подходы к коррекции гиперфосфатемии при ХБП, такие как коррекция питания, модификация диализных методов, а также применение фосфат-связывающих препаратов. Подробно рассмотрены преимущества бескальциевых фосфат-связывающих препаратов по сравнению с препаратами, содержащими в своем составе кальций.

К терапии гиперфосфатемии следует подходить комплексно, применяя оптимальные режимы диализной терапии, обучение и контроль диетического потребления фосфатов с обязательным использованием фосфат-связывающих препаратов, обладающих наибольшей эффективностью и хорошей общей переносимостью.

70-78 38
Аннотация

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) во всем мире занимают лидирующие позиции не только по распространенности, но и в структуре смертности. Встречаемость ССЗ возрастает с увеличением возраста и в России составляет более 50% среди населения старше 70 лет. Как известно, пожилой возраст характеризуется полиморбидностью, а все сопутствующие состояния изменяют клиническую картину, течение и прогноз ССЗ. Одним из усугубляющих факторов ССЗ является анемический синдром, в частности в случае дефицита железа. Анемия также представляет собой важную проблему практического здравоохранения, т. к. влияет на качество жизни, смертность и является частой причиной обращения к врачу. Анализ литературных источников продемонстрировал, что анемия является независимым предиктором кардиоваскулярных заболеваний и неблагоприятных исходов. В связи с тем что частота анемии увеличивается с возрастом, это делает ее частой сопутствующей патологией сердечно-сосудистых катастроф. Возможным механизмом представляется усиление симпатической активности и сердечного выброса за счет длительной индуцированной гипоксией вазодилатации, что приводит к гипертрофии левого желудочка и увеличению размеров сердца и, соответственно, к повышению потребления кислорода. Также у пациентов с ИБС, по сравнению со здоровыми, отмечена сниженная толерантность миокарда к низким уровням гемоглобина. В соответствии с этим пациентам необходимо проводить полноценное обследование, включая обязательное определение и контроль уровня гемоглобина. Первостепенные меры должны быть направлены на устранение этиологического фактора, вызывающего анемию различной степени тяжести. В качестве основной терапии применяются пероральные и внутривенные препараты железа, а также препараты эритропоэтина.

Несмотря на разработанные эффективные схемы диагностики и лечения данных заболеваний, широкий спектр эффективных лекарственных препаратов, проблемы в данном направлении остаются в числе самых актуальных.

80-89 45
Аннотация

В медицинской практике часто встречаются пациенты, имеющие сразу несколько заболеваний, как связанных патогенетически между собой, так и несвязанных. В статье рассматриваются эндокринные заболевания, при которых имеются проявления со стороны сердечно-сосудистой системы - нарушения углеводного обмена, патология щитовидной железы, надпочечников и акромегалия. Эти заболевания снижают качество жизни пациентов и увеличивают риски кардиоваскулярных осложнений. Также в статье обсуждаются особенности сердечно-сосудистых проявлений при этих заболеваниях и показания для дифференциальной диагностики. Существенно повышает сердечно-сосудистые риски сахарный диабет 2-го типа, который приводит к более быстрому прогрессированию атеросклероза. Причем сосудистые нарушения выявляются уже на стадии преддиабета. Поэтому необходимо как можно раньше выявлять нарушения углеводного обмена и начинать соответствующую терапию. При назначении сахароснижающей терапии следует отдавать предпочтение препаратам, имеющим низкий риск гипогликемий (метформин, агонисты глюкагоноподобного пептида 1, ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа). Нарушения функции щитовидной железы - тиреотоксикоз и гипотиреоз - также оказывают неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему. Гипотиреоз часто имеет стертую клиническую картину и проявления со стороны различных органов, в связи с чем поздно диагностируется. Поэтому следует проводить активную диагностику этого состояния у лиц с сочетанием самых различных заболеваний, особенно в пожилом возрасте. Патология надпочечников (феохромоцитома, гиперальдостеронизм и гиперкортицизм) проявляется повышением артериального давления. Проводить дифференциальную диагностику стоит в случае тяжелого течения артериальной гипертензии или резистентности антигипертензивной терапии. При акромегалии поражения сердечно-сосудистой системы встречаются достаточно часто и являются основной причиной смертности этих больных. Поэтому раннее выявление этой патологии особенно важно. Таким образом, такие пациенты должны наблюдаться совместно кардиологом и эндокринологом, а своевременная диагностика и лечение эндокринной патологии поможет снизить у них сердечно-сосудистые риски.

90-96 37
Аннотация

Тщательная оценка истории болезни пациента, включая характеристику ангинальных симптомов, оценку факторов риска и проявлений ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний, а также надлежащее физическое обследование, основные методы тестирования, имеет решающее значение для диагностики и ведения пациентов с хроническими коронарными синдромами (ХКС) и коморбидными заболеваниями. Следует учитывать также сопутствующую терапию, ее переносимость и предпочтения пациента.

Выбор терапии должен быть адаптирован, он зависит от исходной частоты сердечных сокращений, артериального давления, функции левого желудочка у каждого больного с ХКС. При этом особое внимание следует уделять больным ХКС с сопутствующими (коморбидными) заболеваниями.

У больных ХКС с активным раком решение о лечении должно основываться на дополнительных показателях, таких как ожидаемая продолжительность жизни, другие сопутствующие заболевания, наличие склонности к тромбозу, а также на взаимодействии между потенциальными препаратами для лечения ХКС и противоопухолевыми средствами.

У бессимптомных пациентов с сахарным диабетом рекомендуется периодическая регистрация ЭКГ для определения нарушений проводимости, мерцательной аритмии, безболевого инфаркта миокарда.

Заместительная гормональная терапия не рекомендуется для снижения коронарного риска у женщин в постменопаузе. Лечение ХКС у пожилых людей сложное, с более высокой возможностью осложнений при консервативной и инвазивной стратегии, таких как кровотечение, почечная недостаточность и неврологические нарушения, которые требуют особого внимания. Рекомендуется обращать внимание и на выбор дозы лекарств с почечной экскрецией, применяемых при ХКС у больных с хроническими болезнями почек для предотвращения их возможных поражений.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)