Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 11 (2023)
Скачать выпуск PDF

ИММУНОТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ 

10-17 406
Аннотация

Введение. Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) в Российской Федерации остается актуальной проблемой онкологии в связи с высокими показателями одногодичной летальности – 61,9%, а также большой долей впервые выявленных пациентов с запущенными стадиями – около 60%. В статье представлены результаты применения комбинированной терапии «атезолизумаб + бевацизумаб» в первой линии у пациентов с ГЦР и опухолевым тромбозом внутрипеченочных ветвей и ствола воротной вены.
Цель. Оценить эффективность применения схемы анти-VEGF/PD-L1-терапии атезолизумаба в комбинации с бевацизумабом в качестве терапии первой линии на примере 23 пациентов с ГЦР и опухолевым тромбозом системы воротной вены в условиях реальной клинической практики.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ материала Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н. Блохина, включающий 23 случая лечения пациентов с распространенным ГЦР, осложненным опухолевым тромбозом воротной вены. Пациенты получали первую линию терапии атезолизумабом 1200 мг и бевацизумабом 15 мг/кг 1 раз в 21 день до прогрессирования или непереносимой токсичности. Эффективность терапии оценивалась по критериям RECIST 1.1. Анализ и статистическая обработка результатов проводились с использованием программы SPSS Statistics 23.0. Анализ выживаемости проведен с помощью метода Каплана – Майера. Для анализа социодемографических и клинических характеристик пациентов использованы методы описательной статистики.
Результаты. При медиане наблюдения одногодичная выживаемость составила 51,6%, медиана выживаемости до прогрессирования в группе неблагоприятного прогноза – 13,2 мес., медиана общей выживаемости не достигнута. Частота объективных эффектов зарегистрирована у 4 (17,5%) пациентов, контроль болезни – у 16 (65,5%), прогрессирование – у 3 (13%). Нежелательные явления отмечены у 6 (26%) пациентов. Случаи артериальной гипертензии отмечались у 2 пациентов (9%), кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода – у 3 (13%), только у 1 пациента (4%) наблюдался иммуноопосредованный гепатит, диарея была у 1 пациента (4%).
Заключение. Применение комбинации препаратов атезолизумаб + бевацизумаб показывает хорошую эффективность даже в группе пациентов с ГЦР, осложненным тромбозом ветвей и ствола воротной вены. Более того, общая выживаемость без прогрессирования была выше, чем у пациентов с тромбозом дистальных участков воротной вены.

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ 

18-25 166
Аннотация

Лорлатиниб – новый ингибитор тирозинкиназы (ИТК) ALK/ROS1 третьего поколения, обладающий противоопухолевой активностью в отношении большинства известных мутаций резистентности к кризотинибу и ИТК второго поколения, а также высокой интракраниальной эффективностью. Безопасность лорлатиниба была оценена в многокогортном исследовании IВ фазы с участием 295 пациентов, получавших рекомендуемую дозу лорлатиниба 100 мг один раз в день. Нежелательные явления лорлатиниба были в основном легкой и средней степени тяжести. Самые частые осложнения: гиперхолестеринемия (82,4%), гипертриглицеридемия (60,7%), отек (51,2%), периферическая нейропатия (43,7%) и побочные эффекты со стороны центральной нервной системы (39,7%) были обратимыми и хорошо контролировались путем модификации дозы и сопутствующей терапии, о чем свидетельствует низкая частота отмены терапии из-за побочных реакций. Большинству пациентов (81,0%) потребовалось назначение по крайней мере одного гиполипидемического препарата. При назначении сопутствующей терапии следует также учитывать возможность лекарственного взаимодействия с лорлатинибом, метаболизм которого осуществляется с участием специфических ферментов CYP450. На основании представленных результатов было выработано экспертное консенсусное мнение о коррекции основных побочных реакций, включая гиперлипидемию, осложнения со стороны центральной нервной системы, увеличение массы тела, отеки, периферическую нейропатию и др. В проведенном позже исследовании III фазы CROWN не было зарегистрировано новых нежелательных явлений. Лорлатиниб имеет характерный профиль токсичности, который обязательно следует учитывать для успешной длительной таргетной терапии при сохранении хорошего качества жизни пациентов. В России препарат одобрен к применению в широкой клинической практике для лечения пациентов с ALK-положительным метастатическим немелкоклеточным раком легкого как в первой линии, так и после прогрессирования на ИТК второго поколения. В статье представлены рекомендации по коррекции основных нежелательных явлений лорлатиниба, а также собственный опыт ведения пациентов.

26-33 180
Аннотация

Трастузумаб дерукстекан – конъюгат «антитело-цитостатик» нового поколения, тропный к рецептору Her2. Уникальная структура молекулы, инновационные фармакокинетические и фармакодинамические свойства препарата позволяют распространять его действие не только на клетки-мишени, но и на близлежащие опухолевые клетки, вызывая их гибель. Данный феномен приобрел название «эффект свидетеля», благодаря ему препарат демонстрирует эффективность вне зависимости от степени экспрессии Her2. В клинических исследованиях при Her2-положительном раке молочной железы, терапия трастузумабом дерукстеканом значимо превзошла по эффективности стандартные опции терапии. Так, для пациентов, ранее получивших несколько линий лечения, включая трастузумаб эмтанзин, медиана времени до прогрессирования составила 17,8 мес. против 6,9 мес. в контрольной группе, получавшей комбинацию капецитабина с анти-Her2 агентами (ОР 0,36, 95% ДИ 0,28–0,45). Что транслировалось в значительное продление жизни пациентов. Медиана общей выживаемости достигла 39,2 мес., тогда как в контрольной группе осталась на значении 26,5 мес. (ОР 0,6575; 95% ДИ 0,5023–0,8605; p = 0,0021). При прямом сравнении терапия трастузумабом дерукстеканом превзошла эффективность трастузумаба эмтанзина, значимо увеличив медиану выживаемости без прогрессирования в 4 раза: 28,8 мес. Против 6,8 мес. (ОР 0,33, 95% ДИ 0,26–0,43). Также имела преимущества относительно частоты объективных ответов, показателей качества жизни и общей выживаемости. Трастузумаб дерукстекан продемонстрировал высокую эффективность в терапии опухолей с низкой экспрессией Her2 (Her2-low мРМЖ), превзойдя по всем оцениваемым показателям стандартные опции химиотерапии у предлеченных пациентов. В данной публикации представлены результаты основных клинических исследований трастузумаба дерукстекана, дополнительно рассмотрена эффективность при метастатическом поражении ЦНС, освещены вопросы безопасности применения препарата.

34-40 192
Аннотация

С каждым годом расширяются возможности в лечении больных метастатическим немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ). Одна из новых опций – таргетная терапия, направленная на онкоген МЕТ. Генетические нарушения, а именно мутация в виде пропуска 14 экзона МЕТ (МЕТex14) встречается с частотой 3–4%, амплификация гена МЕТ – в 2–4% случаев НМРЛ. Есть данные, что эти генетические аберрации коррелируют с плохим прогнозом. В то же время мутация МЕТex14 и высокий уровень амплификации являются потенциальными маркерами-предикторами для ответа на таргетную терапию ингибиторами тирозинкиназ МЕТ. Расширение спектра таргетируемых генетических аберраций диктует необходимость изменения диагностических подходов. Для молекулярно-генетического тестирования оптимальным представляется секвенирование следующего поколения, метод, позволяющий выявлять множественные в том числе редкие нарушения. Капматиниб представляет собой низкомолекулярный селективный обратимый ингибитор МЕТ, показавший в доклинических исследованиях свою эффективность в отношении различных типов активации сигнального пути МЕТ. Клинические исследования подтвердили его высокую противоопухолевую активность. В исследовании GEOMETRY mono1 у пациентов с мутацией METex14 объективный эффект капматиниба в качестве первой линии составил 68%, у предлеченных больных – 41%, с медианой длительности ответа 12,6 и 9,7 мес. соответственно. Препарат продемонстрировал высокую интракраниальную активность, независимо от того, проводилась ранее лучевая терапия или нет. Объективный противоопухолевый ответ на таргетную терапию капматинибом реализуется достаточно быстро. Результаты, полученные в ходе клинического исследования, были воспроизведены в рутинной практике. Препарат имеет приемлемый профиль токсичности. Капматиниб – первый и пока единственный препарат в РФ, одобренный для лечения больных с мутацией гена МЕТ.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ 

41-47 162
Аннотация

Гормонотерапия в монорежиме или в комбинации с таргетными агентами (ингибиторы CDK4/6, алпелисиб, эверолимус) является на сегодняшний день стандартом лечения метастатического люминального Her2-отрицательного рака молочной железы. Ингибиторы ароматазы и фулвестрант – основные препараты гормонотерапии. Фулвестрант относится к особому классу антиэстрогенов – селективным дегрейдерам рецепторов эстрогена (SERD), и не обладает агонистической активностью в отношении рецепторов эстрогенов в отличие от тамоксифена. Кроме того, эффективность фулвестранта не зависит от наличия ESR1 мутации в опухоли. Комбинация ингибиторов ароматазы с ингибиторами CDK4/6 является стандартом первой линии лечения у больных с гормоночувствительными опухолями, т. е. при прогрессировании более 1 года после окончания адъювантной гормонотерапии. В то время как фулвестрант ± ингибиторы CDK4/6 применяется при прогрессировании болезни на фоне адъювантной гормонотерапии в первой линии или в качестве второй линии при прогрессировании на терапии ингибиторами ароматазы по поводу метастатического рака. Сложным является вопрос выбора тактики лечения для больных с мутацией PIK3CА при прогрессировании на первой линии терапии фулвестрантом с ингибитором CDK4/6. В данной статье приведен клинический пример использования комбинации фулвестранта и алпелисиба у больной с вторичной гормонорезистентностью (прогрессирование на фоне адъювантной терапии ингибиторами ароматазы) и прогрессированием на фоне терапии первой линии фулвестрантом и палбоциклибом. Проведение терапии фулвестрантом и алпелисибом в качестве второй линии обеспечило длительную, в течение 14 месяцев, стабилизацию опухолевого процесса.

ОНКОУРОЛОГИЯ 

48-55 179
Аннотация

Ингибиторы иммунных контрольных точек произвели революцию в лечении уротелиальной карциномы. В настоящее время они входят в стандарты лечения местнораспространенной или метастатической уротелиальной карциномы. Поддерживающая терапия авелумабом признана наиболее эффективной по сравнению с другими ингибиторами иммунных контрольных точек. На данный момент платиносодержащая химиотерапия с последующей поддерживающей терапией авелумабом – единственный режим, достоверно увеличивший общую выживаемость больных распространенным раком мочевого пузыря. В статье представлен опыт поддерживающей терапии авелумабом на примере 3 клинических наблюдений пациентов с неоперабельными формами уротелиальной карциномы. Ретроспективно проанализирован опыт лечения 3 пациентов, достигших стабилизации при стандартной химиотерапии и получивших поддерживающую терапию авелумабом. Возраст пациентов составил от 66 до 79 лет, в исследование вошли двое мужчин и одна женщина. В двух случаях первично верифицирован мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, в одном – прогрессирование через 7 лет после начала лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Лишь в одном из случаев объемное образование мочевого пузыря было радикально удалено, при этом отдаленные метастазы выявлены через 20 мес. после операции, остальные пациенты не получали радикального лечения. Общее состояние позволило всем пациентам получить полный курс платиносодержащей химиотерапии (по схеме «гемцитабин + цисплатин» или «гемцитабин + карбоплатин»), достигнута частичная ремиссия. Поддерживающая иммунотерапия авелумабом была начата в течение месяца после завершения химиотерапии. Продолжительность поддерживающей терапии в настоящее время составляет от 3 до 17 мес., во всех случаях достигнута стабилизация онкологического процесса. Ни в одном из случаев не отмечено клинически значимых нежелательных побочных эффектов. Представленный нами опыт поддерживающей иммунотерапии авелумабом соответствует мировой практике и иллюстрирует эффективность и безопасность данного препарата.

ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ 

56-64 152
Аннотация

Появление ингибиторов PARP (поли-(АДФ-рибозы)-полимеразы) – самое значительное событие в лечении распространенного рака яичников за последние десятилетия, первым препаратом этого класса стал олапариб. Препарат продемонстрировал свою эффективность на многих этапах лечения различных онкологических заболеваний, но максимальную клиническую эффективность он демонстрирует в первоначальном лечении BRCA-ассоциированного или HRD-позитивного рака яичников. В клинических исследованиях III фазы SOLO1 (n = 391) и PAOLA-1 (n = 806) олапариб позволил снизить относительный риск прогрессирования заболевания на 67 и 59%, риска смерти – на 45 и 38% соответственно. В то же время лечение пациенток с прогрессированием после терапии ингибиторами PARP вызывает обоснованные сложности у клиницистов, что связано со многими аспектами, в первую очередь – отсутствием отдельных разработанных подходов к лечению этой категории пациенток. В рамках данной дискуссионной статьи на примере лечения конкретной пациентки обобщены современные данные об особенностях течения опухолевого процесса после прогрессирования на ингибиторах PARP и возможные пути к решению проблемы лекарственной резистентности у таких пациенток. В обсуждаемом клиническом случае у женщины 50 лет с метахронными первичномножественными BRCA-ассоциированными опухолями (2005 г. – рак молочной железы, 2018-й – рак яичников) поддерживающая терапия олапарибом после комбинированного лечения обеспечила 2-летнюю ремиссию опухолевого процесса, после чего было отмечено олигопрогрессирование рака яичников. По данным ПЭТ-КТ отмечено метастатическое поражение лимфатического узла в левой подвздошной области, без других прогрессирующих проявлений заболевания, по поводу чего выполнена лапароскопическая подвздошная лимфаденэктомия слева с последующим продолжением терапии олапарибом до прогрессирования или непереносимой токсичности. Срок терапии олапарибом от выполнения локального лечения на момент публикации этой статьи составляет 23 мес. В статье приведено подробное обоснование выбранной нестандартной тактики лечения и приведены результаты последних исследований, поддерживающих принятые решения.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ 

65-74 156
Аннотация

Тошнота и рвота, вызванные химиотерапией, являются побочным эффектом лечения злокачественных новообразований, поражающим до 40% пациентов. Тошнота и рвота являются наиболее опасными, а также самыми распространенными побочными эффектами среди пациентов, проходящих химиотерапию. Синдром CINV остается одним из наиболее тревожных синдромов, связанных с терапией рака, и может привести к обезвоживанию, электролитному дисбалансу, недоеданию и нарушениям обмена веществ. Факторы риска развития CINV включают пол и возраст пациента, наличие CINV в анамнезе, а также эметогенность и график проведения химиотерапии. Вариантами профилактики CINV являются антагонисты 5-HT3-рецепторов (например, ондансетрон, гранисетрон, палоносетрон) в комбинации с кортикостероидами (например, дексаметазон) или дополнительно в сочетании с антагонистами рецепторов NK1 (например, апрепитант, фосапрепитант, нетупитант, ролапитант). Палоносетрон представляет собой селективный антагонист 5-HT3-рецепторов. Эффективность палоносетрона при отсроченной тошноте и рвоте также подтверждается результатами трех рандомизированных исследований, которые продемонстрировали отсутствие побочных эффектов упрощенного режима с палоносетроном и однократной дозой дексаметазона для контроля CINV, связанного со среднеэметогенной химиотерапией или режимом AC. Приведено клиническое наблюдение лечения пациентки молодого возраста по поводу рака молочной железы. У пациентки после первого курса химиотерапии развилось достаточно серьезное осложнение в виде рвоты, что потребовало госпитализации в стационар для проведения инфузионной терапии. Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность палоносетрона в неоадъювантной химиотерапии у молодой пациентки, что позволило завершить весь курс лечения. После завершения неоадъювантной химиотерапии произведена радикальная операция и констатирован полный морфологический ответ.

75-89 550
Аннотация

Пациенты с множественной миеломой (ММ) нередко страдают от хронической боли разной степени интенсивности, возникающей на всех этапах развития болезни. Наиболее частыми проблемами в дебюте ММ являются скелетные осложнения, связанные с формированием очагов остеолизиса. Патологические переломы и компрессия спинного мозга на протяжении первой линии терапии ММ встречаются у 17 и 6% пациентов соответственно. С помощью ПЭТ/КТ и МРТ остеолитические очаги визуализируются более чем у 90% первичных пациентов. Боль в костях объясняется повышением давления в костном мозге, высвобождением опухолевыми плазматическими клетками химических медиаторов и возникновением микротрещин в костях опосредованно к нарушению локального метаболизма. Терапия болевого синдрома, связанного с поражением костей, включает противомиеломную химио- и радиотерапию, остеомодифицирующую терапию бисфосфонатами или деносумабом, вертебропластику и непосредственное фармакологическое подавление боли. Применение для лечения ММ ингибиторов протеасом и моноклональных антител ассоциируется с риском реактивации вируса простого герпеса (HSV) и вируса варицелла-зостер (VZV). Результатом заживления герпетических высыпаний у части больных будет развитие постгерпетической невралгии, проявляющейся мучительной болью на протяжении месяцев или лет. Применение ингибитора протеасом бортезомиба часто ассоциируется с развитием длительно персистирующей периферической нейропатии, часто осложненной болевым синдромом. По своим нейробиологическим и клиническим особенностям боль классифицируют на ноцицептивную, нейропатическую и функциональную. Костная боль носит ноцицептивный характер, а для постгерпетической и индуцированной химиотерапией нейропатии более значим нейропатический компонент. Для ноцицептивной боли средней и тяжелой степени препаратами выбора являются опиоиды, а для нейропатической боли чаще всего применяют адъюванты – противосудорожные средства и антидепрессанты. В представленном обзоре обобщаются сведения по патофизиологии разных вариантов болевого синдрома у пациентов с ММ, а также по современным подходам к профилактике и лечению осложнений. Обсуждаются вопросы фармакологии опиоидных анальгетиков. В завершении обзора представлены данные клинического исследования нового отечественного неопиоидного агониста опиоидных μ1-рецепторов, рассматриваемого в качестве реальной альтернативы наркотическим анальгетикам.

90-99 371
Аннотация

Введение. Анемический синдром – распространенное заболевание, снижающее качество и уменьшающее продолжительность жизни онкологических пациентов. Профилактика, своевременная диагностика и эффективное лечение анемии статистически значимо связаны с благоприятным клиническим исходом лечения пациентов, а также способствуют лучшей переносимости противоопухолевой терапии.
Цель. Оценить эффективность применения пероральных препаратов железа и парентерального применения эпоэтина альфа у больных раком молочной железы и колоректальным раком, страдающих железодефицитной анемией (ЖДА) или функциональным дефицитом железа (ФДЖ), улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения, а также качества жизни пациентов с раком молочной железы и колоректальным раком.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 133 пациентов, получавших специфическую противоопухолевую терапию с 2017 по 2020 г. (численность валидационной группы – 68 чел., контрольной – 65 чел.) по поводу рака молочной железы или колоректального рака, страдающих анемией. В зависимости от формы анемии пациентам назначалась соответствующая терапия – пероральные препараты железа в комбинации с эпоэтином альфа либо эпоэтин альфа в монотерапии. Эффективность терапии оценивалась по уровню гемоглобина крови. Анализ и статистическая обработка результатов проводились с использованием программы IBM SPSS Statistics 26.0. Анализ выживаемости проведен с помощью метода Каплана – Майера. Для анализа социодемографических и клинических характеристик пациентов использованы методы описательной статистики.
Результаты. При медиане наблюдения 61,2 мес. исследуемые группы не имели статистических различий по показателю общей выживаемости (p > 0,05). Однако группа пациентов с ЖДА, получавшая терапию для коррекции анемического синдрома, и группа с ФДЖ без адекватной терапии достоверно различались по показателю 5-летней общей выживаемости (93,5 и 69,6% соответственно; р = 0,02). Достоверных различий по показателю 5-летней безрецедивной выживаемости также зафиксировано не было (p > 0,05). Однако группы пациентов с ЖДА, получающих и не получающих терапию для коррекции анемии, достоверно различались по показателю 5-летней безрецедивной выживаемости (90,3 и 63,9% соответственно; р = 0,025). Группа пациентов с ЖДА, которым проводилась терапия для коррекции анемического синдрома, достоверно отличалась от группы пациентов с ФДЖ без терапии для коррекции анемии по показателю 5-летней общей выживаемости (90,3 и 43,6% соответственно; р < 0,001).
Заключение. Проведение противоанемической терапии позволяет достоверно повысить 5-летнюю безрецидивную выживаемость у пациентов с ЖДА (90,3 и 63,9% при проведении и отсутствии проведения терапии соответственно; р = 0,025).

100-107 142
Аннотация

Тошнота и рвота (ТиР) на фоне химиотерапии – одно из наиболее часто встречающихся осложнений лечения злокачественных новообразований. Проявления этого осложнения во многом определяются субъективными ощущениями и индивидуальными особенностями пациентов, но не вызывает сомнений, что развитие этого осложнения оказывает значимое негативное влияние на качество жизни онкологических пациентов. Последние декады ознаменовались значительными достижениями в области профилактики ТиР, в клиническую практику вошло множество эффективных противорвотных препаратов. Действующие клинические рекомендации по проведению противорвотной терапии предусматривают различные возможные стратегии профилактики ТиР, но не приводят каких-либо конкретных указаний по выбору индивидуальных агентов для профилактики ТиР в рамках каждого класса эметогенности. Наиболее современными представителями препаратов класса NK1- и 5-HT3-антагонистов являются нетупитант и палоносетрон, объединенные в фиксированную комбинацию NEPA. Данная статья посвящена обзору современных данных по эффективности применения этого препарата и поискам его ниши в противорвотной терапии. Освещены результаты исторических и наиболее актуальных исследований, демонстрирующих эффективность данной комбинации в профилактике ТиР, фармакологические особенности и потенциальные преимущества нетупитанта и палоносетрона перед другими препаратами соответствующих классов. На примере клинического случая лечения пациентки с отягощенным анамнезом (сахарного диабета 2-го типа с плохо контролируемой гипергликемией) оценена роль препарата в существующем терапевтическом арсенале. Достигнут полный ответ на противорвотную терапию – у пациентки не было зарегистрировано эпизодов рвоты на фоне лечения, максимальная выраженность тошноты – в рамках 1-й степени, дополнительного назначения противорвотных препаратов не требовалось.

108-118 361
Аннотация

Боль часто становится сопутствующей проблемой различных патологических состояний и заболеваний. Болевой синдром, связанный с развитием острой патологии и травмой, в большинстве случаев полностью разрешается. Однако боль может принять хроническое течение и стать самостоятельной патологией. Цель настоящей работы – проанализировать современные методы оценки интенсивности болевых ощущений у взрослых и детей, особенности интерпретации полученных результатов и возможных алгоритмов дальнейших действий. Известно, что в подавляющем большинстве случаев интенсивность боли представляет собой динамически изменяющийся показатель. В связи с этим определение интенсивности боли выполняется в нескольких стандартизированных точках. Для количественной оценки боли в помощь пациенту предлагается шкала, на крайних точках которой можно расположить указатель, обозначающий относительную выраженность его ощущений. В практике применяются визуально-аналоговая, визуально-цифровая, вербально-цифровая шкалы. У младших детей такой метод неприменим, поэтому в зависимости от возраста можно использовать лицевую шкалу Wong-Baker, поведенческую шкалу FLACC, шкалу CRIES. Интенсивность боли после хирургического вмешательства в педиатрии может быть оценена с помощью шкалы CHEOPS, объективной шкалы боли OPS, шкалы COMFORT. На финальном этапе интерпретации количественные данные преобразуются в оценку интенсивности боли по рейтинговой шкале, и именно этот результат ложится в основу применения анальгетической лестницы ВОЗ с составлением схемы обезболивания. Традиционно при умеренной и тяжелой боли рекомендуется применение полных опиоидных агонистов. Однако в настоящее время существует альтернатива в виде селективного агониста мю1-опиоидных рецепторов, отличающегося низким риском развития опиоид-зависимых побочных эффектов. В заключение следует сказать, что сегодня наметился определенный прогресс в области терапии болевых синдромов. По нашему мнению, это обусловлено как повышением качества анализа состояния пациентов, страдающих от умеренной и сильной боли, так и появлением новых опиоидных агонистов с высокой селективностью к мю1-подклассу опиоидных рецепторов.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

119-131 142
Аннотация

Введение. Внедрение данных регистрационных исследований в клиническую практику зачастую представляет ряд проблем, обусловленных гетерогенностью популяции больных, отсутствием единообразия мышления клиницистов и организационными трудностями. На примере изучения алгоритма назначения рибоциклиба в когорте больных одного региона в современных реалиях и возможностях лекарственного обеспечения мы показали основные спорные моменты реализации результатов клинических исследований в повседневной практике онколога.
Цель. Проанализировать предварительные результаты лечения больных гормон-рецептор-позитивным Her-2 отрицательным метастатическим раком молочной железы с использованием рибоциклиба в рутинной клинической практике с учетом влияния особенностей регионального лекарственного обеспечения.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения больных (n = 56), принимавших рибоциклиб в плане комбинированной гормонотерапии метастатического гормонозависимого Her-2 негативного рака молочной железы, в практике онкологов Краснодарского края с 2019 по 2022 г.
Результаты. На момент сбора и анализа данных при общем времени наблюдения за больными 29 месяцев медиана общей выживаемости не была достигнута, живы и продолжили наблюдение 52 пациента (92,9%). Медиана выживаемости без прогрессирования также не была достигнута: прогрессирование заболевания было зарегистрировано у 19 больных (33,9%), 37 пациентов (66,1%) продолжили лечение. Всего 14 из 56 больных (25,1%) получили терапию рибоциклибом в сочетании с препаратами для эндокринотерапии в первой и второй линиях. Наилучшие результаты продемонстрировали больные с высоким уровнем экспрессии рецепторов прогестерона в опухоли (p = 0,005), низким уровнем индекса пролиферативной активности Ki67 (p = 0,035), без метастатического висцерального поражения (p = 0,034), получившие минимальное количество линий терапии до назначения рибоциклиба (p = 0,029). Результаты клинической части исследования стали доступны благодаря своевременной оптимизации процессов регионального лекарственного обеспечения с созданием и постоянным контролем клиницистами устойчивой когорты больных в виде актуализируемых регистров.
Выводы. Внедрение опыта и знаний клинических онкологов в процесс управления лекарственным обеспечением и его оптимизацией с учетом понимания данных об эффективности и токсичности препарата является перспективным направлением и требует дальнейшего обсуждения.

132-141 150
Аннотация

Введение. При выявлении немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) на ранних стадиях и проведении резекции опухоли долгое время единственным вариантом адъювантной терапии являлись препараты платины. Осимертиниб – ингибитор тирозинкиназы EGFR, доказывавший свою эффективность в качестве адъювантной терапии у пациентов с НМРЛ.
Цель. Оценить эффект от расширения применения осимертиниба в качестве адъювантной терапии EGFR+ НМРЛ в снижении смертности от злокачественных новообразований.
Материалы и методы. По данным РКИ ADAURA, осимертиниб приводит к значительному снижению риска рецидива или смерти: отношение рисков 0,17; 99%-ный доверительный интервал: 0,11–0,26, p < 0,001. Однако долгосрочные данные об общей выживаемости пациентов в литературе отсутствуют. В рамках исследования была предложена модель, которая на горизонте 10 лет описывает время рецидивов и дожитие пациентов при наличии или отсутствии применения осимертиниба в качестве адъювантной терапии НМРЛ. Кроме того, была проведена оценка дополнительных затрат, связанных с расширением практики применения осимертиниба.
Результаты. Лечение осимертинибом в адъювантной терапии НМРЛ может быть показано 1 280 пациентам ежегодно. Учитывая, что до 450 пациентов уже получают осимертиниб в адъювантной терапии, дополнительно препарат может быть показан 830 пациентам ежегодно. Если все они станут получать осимертиниб, смертность от новообразований может быть снижена на 683 случая за десять лет, что позволит увеличить долю пациентов, находящихся на учете пять и более лет (по поводу всех ЗНО), на 0,006 процентных пункта, а среди пациентов с раком легкого – на 0,231 процентных пункта. При этом дополнительные затраты бюджетной системы РФ оцениваются в 2,2 млрд руб. в год.
Выводы. Применение осимертиниба в адъювантной терапии EGFR+ НМРЛ ведет к количественно измеримому вкладу в снижении смертности от ЗНО в России.

142-149 149
Аннотация

Введение. На сегодняшний день для лечения рака тела матки (РТМ) в распоряжении современных онкологов имеются клинические рекомендации научных сообществ, набор лекарственных опций в которых представлен ограниченным спектром препаратов, изученных в недостаточном объеме (исследования II фазы, не больше 52 пациенток в каждом). Очевиден дефицит информации о клинических рутинных алгоритмах систематизации данных, описывающих молекулярно-биологические особенности опухоли, ее распространенность, характеристики пациенток, существующие модели лечения, и формирующих программу принятия решений при планировании лечения больных РТМ.
Цель. Разработать алгоритм маршрутизации больных РТМ на территории Краснодарского края в существующих условиях организации медицинской помощи и кадрового потенциала.
Материалы и методы. Анализу подверглась информация из амбулаторных медицинских карт 72 больных РТМ, которым было выдано направление для тестирования на наличие микросателлитной нестабильности (MSI) в опухоли в Клинический онкологический диспансер № 1 (КОД № 1) с 01.01.2021 по 16.11.2022 гг. для определения возможности получения иммуно/иммунотаргетной терапии во второй и последующих линиях лекарственного лечения.
Результаты. В отношении моделей системной терапии больных РТМ было выявлено, что в КОД №1 применяются все опции, перечисленные в клинических рекомендациях. Первую линию системной терапии по поводу распространенной болезни получила 61 пациентка из 72, вторую – 41, третью линию – 19. Иммунотаргетная комбинация проведена пяти пациенткам во второй линии и трем – в третьей. Иммунотерапию пембролизумабом в третьей линии получила одна больная. Анализ факторов, оказывающих влияние на возможности проведения данной терапии, показал важность своевременного генетического тестирования на наличие MSI в опухоли эндометрия, а также связанных с этим организационных вопросов, таких как возможность быстрого получения лечения и обеспечение соответствующего сопровождения пациенток.
Выводы. На основе проведенного исследования выявлена низкая осведомленность клиницистов о возможности и необходимости проведения раннего тестирования на наличие MSI в опухоли эндометрия. Необходимость осуществления доставки материала из клиник, имеющих территориальную отдаленность, недостаточный доступ пациенток к консультациям смежных специалистов и низкая комплаентность больных ограничивают введение современных методов терапии больных РТМ. Организация системы тесного профессионального взаимодействия врачей будет способствовать более широкому внедрению новых методов диагностики и лечения больных РТМ.

ПРАКТИКА 

150-157 134
Аннотация

Разработка и внедрение в клиническую практику ингибиторов циклинзависимых киназ 4 и 6 (CDK4/6) является одним из фундаментальных достижений последнего десятилетия в лечении метастатического рака молочной железы. Результаты всех рандомизированных исследований продемонстрировали клинически значимую эффективность комбинации гормонотерапии с ингибиторами CDK4/6 в первой и второй линии лечения гормонозависимого Her2-негативного метастатического рака молочной железы. По данному показанию на сегодняшний день одобрено три препарата – палбоциклиб, рибоциклиб и абемациклиб. Несмотря на некоторую разницу в химических, биологических и фармакологических свойствах, а также ряд отличий в популяции пациентов, включенных в клинические исследования, оценивавшие эффективность применения различных ингибиторов CDK4/6 в первой линии, все препараты продемонстрировали абсолютно сопоставимое улучшение выживаемости без прогрессирования с отношением рисков в диапазоне 0,5 вне зависимости от предшествующего лечения. Дальнейшая прослеженность результатов и накопление опыта реальной клинической практики позволили выявить потенциальную разницу не только в общей выживаемости и профиле токсичности, характерном для каждого из препаратов, но и безопасности применения у пациентов старшей возрастной группы. Поскольку пациентки в возрасте старше 75 лет редко включаются в клинические исследования, полученные результаты не могут быть однозначно экстраполированы на эту популяцию пациентов, что, несомненно, определяет ценность клинического опыта для неотобранной популяции пациентов. В статье мы рассматриваем клинические случаи применения палбоциклиба в первой линии терапии гормонозависимого Her2-негативного рака молочной железы у пациенток старше 75 лет с выраженной сопутствующей патологией.

158-165 169
Аннотация

Медиана общей выживаемости при метастатическом трижды негативном РМЖ составляет около 12–14 мес. Долгое время единственной опцией лечения данного подтипа опухоли, вне зависимости от иммунологических и генетических характеристик, оставалась химиотерапия. Не определены однозначные алгоритмы терапии, последовательность использования химиотерапевтических режимов остается на усмотрении лечащего врача. В настоящее время впечатляющие данные клинических исследований по использованию иммунотерапии и таргетной терапии ингибиторами PARP находят отражение в современных рекомендациях, повышая шансы больных на продление жизни и сохранение ее высокого качества. Так, использование иммунотерапии в первой линии лечения PD-L1-позитивных опухолей позволила впервые за долгие годы значимо повысить общую выживаемость пациентов. А использование ингибиторов PARP у носителей герминальных мутаций BRCA1/2 не только достоверно продлевает выживаемость без прогрессирования, но и улучшает показатели качества жизни в сравнении со стандартными режимами химиотерапии. Выигрыш отмечается в т. ч. и у пациентов с агрессивным течением болезни: с поражением висцеральных органов и ЦНС. Наличие герминальных мутаций в генах BRCA1/2, поражение ЦНС и висцеральных органов ассоциировано с крайне неблагоприятным прогнозом и значимым сокращением продолжительности жизни. Однако полноценная диагностика до начала лечения, правильное планирование терапии и использование современных возможностей позволяет улучшить результаты лечения. В статье рассмотрены возможные опции терапии метастатического ТНРМЖ, отражены современные рекомендации по использованию иммуно- и таргетной терапии. Приведено клиническое наблюдение лечения пациентки со значимо отягощенным анамнезом и агрессивным течением ТНРМЖ. При наличии висцеральных метастазов, поражении головного мозга и раннем прогрессировании после первичного лечения пациентка получает терапию уже в течение двух лет, сохраняя при этом удовлетворительное качество жизни.

166-171 157
Аннотация

Синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН-1), или синдром Вермера, занимает отдельное место в группе нейроэндокринных опухолей. Являясь генетическим, семейно-детерминированным заболеванием и имея частоту передачи 50%, он проявляется множественными новообразованиями различного злокачественного потенциала во многих органах. Учитывая тенденцию к персонализации лечения, специалистами разного направления ведутся постоянные поиски улучшения диагностики и новых методов лечения. Мы приводим собственный опыт лечения синдрома МЭН-1 аналогами соматостатина. Пациентка 1972 г. рождения с 22 лет наблюдалась у эндокринолога, когда была выявлена микроаденома гипофиза. Спустя 18 лет выявлена опухоль поджелудочной железы, которая была успешно удалена. При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании верифицирована нейроэндокринная опухоль Grade 1. При контрольной компьютерной томографии выявлены множественные образования в головке и хвосте поджелудочной железы. Учитывая состояние, пациентке с 2013 г. была назначена биотерапия аналогом соматостатина – препаратом октреотид. Однако прием препарата был нерегулярным, и пациентка отмечала ухудшения своего состояния. В 2019 г. по решению консилиума была назначена биотерапия препаратом Ланреотид. Учитывая даже нерегулярные осмотры по причине неявки, контрольное обследование в 2022 г. показало нормализацию уровней хромогранина А и серотонина, отсутствие новых опухолевых очагов и прогрессирования имеющихся при проведении ПЭТ КТ. Таким образом, мультидисциплинарный подход и назначение адекватной терапии способствуют улучшению качества жизни и стабилизации пациентов с синдром МЭН-1.

172-177 149
Аннотация

Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из наиболее агрессивных и неблагоприятно текущих онкологических заболеваний. У подавляющего большинства пациентов на момент установления диагноза процесс носит нерезектабельный или метастатический характер. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лекарственном лечении большинства злокачественных новообразований, непосредственные и отдаленные результаты лечения РПЖ по-прежнему остаются крайне неудовлетворительными, так как 5-летняя общая выживаемость не превышает 10%. Высокая молекулярно-генетическая гетерогенность, характерная для аденокарцином поджелудочной железы, низкая частота драйверных изменений, сложности в диагностике и быстрое прогрессивное ухудшение общего состояния большинства пациентов – лишь немногие причины, определяющие отсутствие высокоспецифичного лечения. Понимание того факта, что порядка 10–15% опухолей поджелудочной железы являются проявлением генетически детерминированных синдромов, изменило возможности лекарственного лечения этой когорты пациентов. Одной из таких причин является носительство мутации BRCA1/2, при этом относительный риск РПЖ составляет соответственно 2,36 при мутации BRCA1 и 3,34 при BRCA2. Опыт применения и подтвержденная эффективность PARP-ингибиторов позволили успешно применять эту группу препаратов в терапии BRCA-мутированного рака яичников и молочной железы. Польза от назначения олапариба в качестве поддерживающей терапии при BRCA-мутированном РПЖ была доказана в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании III фазы POLO. В данной статье представлен клинический пример применения олапариба у пациента с семейным BRCA1-мутированным метастатическим РПЖ.

178-182 187
Аннотация

В арсенале современного врача-химиотерапевта имеется большой выбор для терапии метастатического почечно-клеточного рака. Открытие иммунопрепаратов – ингибиторов контрольных точек, новых мультикиназных ингибиторов и их комбинаций позволяет подобрать оптимальное лечение для пациентов любой группы риска. Однако ежегодное увеличение экономической нагрузки на медицинские учреждения в связи с появлением все больших показаний для противоопухолевой терапии является ограничением для полного внедрения современных иммунотаргетных режимов. Именно поэтому необходимо рассматривать возможности применения более доступных лекарственных опций, оптимальных по своему противоопухолевому ответу и значимо не уступающих внедренным схемам. В статье представлен краткий обзор механизма резистентности почечно-клеточной опухоли к лекарственному воздействию, описана эволюция лекарственной терапии метастатического рака почки до появления сунитиниба: попытки применения различных цитотоксических агентов, развитие иммуноопосредованной цитокинотерапии. Также описаны результаты клинических исследований сунитиниба при лечении почечно-клеточного рака, сравнительные исследования RECORD-3 и COMPARZ, а также частные клинические случаи использования сунитиниба в реальной клинической практике. Клинические случаи показывают эффективность и безопасность сунитиниба у представленных пациентов: время без прогрессии составило 30 и 26 мес. Нежелательные явления были контролируемы и соответствовали проводимым клиническим испытаниям: у пациентов отмечалась гематологическая токсичность в виде нейтропении, анемии, артериальная гипертензия, дерматологическая токсичность в виде обесцвечивания волосяного покрова и ладонно-подошвенного синдрома. Все явления были успешно купированы, только в случае нейтропении прием препарата был отложен до восстановления гематологических показателей. Отмечается, что в настоящее время сунитиниб занимает важное место в терапии метастатического рака почки.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)