Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 7 (2020)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-7

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

14-18 187
Аннотация

Выбор тактики лечения сахарного диабета 2-го типа осуществляется персонализировано, исходя из современных российских и международных алгоритмов по ведению таких пациентов. Учитывая исходный уровень декомпенсации заболевания на момент постановки диагноза (по уровню гликированного гемоглобина), большинству пациентов с сахарным диабетом 2-го типа на момент инициации терапии уже требуется комбинированное лечение как минимум двумя сахароснижающими препаратами. В современных условиях, исходя из принципов доказательной медицины, приоритет должен отдаваться препаратам с низким риском развития гипогликемических состояний и не влияющим или снижающим массу тела. В данной статье рассматривается класс ингибиторов дипептидилпептидазы-4, вошедших в клиническую практику с 2006 г. для лечения пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, с акцентом на препараты, применяемые в Российской Федерации. На сегодняшний день в нашей стране используется семь представителей класса ингибиторов дипептидилпептидазы-4. Приведены результаты основных рандомизированных клинических исследований (SAVOR-TIMI 53, EXAMINE, TECOS, CAROLINA), в которых изучалась сердечно-сосудистая безопасность ингибиторов дипептидилпептидазы-4, показавшая внутриклассовую неоднородность в отношении данных по частоте госпитализаций по причине хронической сердечной недостаточности. Также приводятся данные по сердечно-сосудистой нейтральности в отношении основного комбинированного сердечно-сосудистого исхода – MACE, включающего в себя сердечно-сосудистую смертность, нефатальный инфаркт миокарда и нефатальный инсульт. Серьезной проблемой является выбор эффективной сахароснижающей терапии для особых групп пациентов, в силу профессий которых без- опасность назначаемых им препаратов играет ключевую роль. Обладая высокой эффективностью и уникальным глюкозозависимым механизмом действия, гарантирующим низкий риск развития гипогликемических состояний и высокую безопасность, препараты данной группы прочно заняли свою нишу среди приоритетных сахароснижающих лекарственных средств.

19-24 224
Аннотация

Введение. На сегодняшний день неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) все чаще ассоциируют с наличием или риском развития сахарного диабета (СД2). Термин «гепатогенный диабет», предложенный для обозначения СД2 у пациентов с циррозом печени (ЦП), приобрел новое звучание, поскольку такое сочетание вызывает постоянно растущий интерес. Авторами проведен анализ актуальной литературы и обобщены данные о патогенезе, факторах риска и возможной терапии НАЖБП.

Цель исследования: оценка эффективности применения L-орнитина-L-аспартата (Гепа-Мерц, «Мерц Фарма ГмбХ и Ко») в комбинации с бигуанидами в терапии пациентов НАЖБП в сочетании с СД2.

Материалы и методы. В исследование было включено 30 пациентов в возрасте от 26 до 60 лет с верифицированным диагнозом НАЖБП в сочетании с СД2. Всем пациентам назначена комбинированная терапия препаратом Гепа-Мерц («Мерц Фарма ГмбХ и Ко») в дозе 3 г 3 раза в сутки в сочетании с бигуанидами. Обследование проводилось в 1, 28 и 56 дни лечения. С целью определения эффективности терапии оценивались: динамика клинических симптомов (астеновегетативный, диспепсический синдромы, болевой синдром по балльной системе), биохимические показатели функции печени (изменение маркеров цитолиза, холестаза), показатели липидограммы, уровень глюкозы, гликированный гемоглобин и результаты УЗИ органов брюшной полости.

Результаты. На 56-й день терапии на фоне терапии астеновегетативный, диспепсический и болевой синдромы купированы. У большинства пациентов отмечено снижение массы тела от 3 до 5 кг. При оценке изменений биохимических показателей на 28-й день на фоне проводимой терапии достоверно снизилась активность АЛТ, АСТ, ГГТП и уровень глюкозы. На 56-й день лечения активность трансаминаз, билирубина, показатели ГГТП и ЩФ у всех пациентов находились в пределах референсных значений.

Заключение. Понимание многофакторности НАЖБП и механизмов формирования ассоциированных заболеваний, в том числе СД2, позволит оценить прогноз течения заболевания и назначить адекватную своевременную терапию. Эффективность оригинального орнитина-аспартата (Гепа-Мерц, «Мерц Фарма ГмбХ и Ко») проявляется уменьшением процессов цитолиза гепатоцитов, нормализацией липидного и углеводного обменов.

26-31 313
Аннотация

В клинической практике врача-эндокринолога верификация типа сахарного диабета у лиц молодого возраста имеет высокую клиническую значимость, так как от этого зависит назначение лечения: от коррекции углеводного обмена рациональным питанием до назначения пероральных сахароснижающих препаратов и инсулинотерапии. В свою очередь, выбранная терапия оказывает значительное влияние на качество жизни пациента. При наиболее распространенных типах сахарного диабета у лиц молодого возраста назначение терапии не вызывает сомнений, так, при сахарном диабете 1-го типа наблюдается абсолютная потребность во введении экзогенного инсулина, а при 2-м типе патогенетически обосновано назначение метформина. При более редких формах сахарного диабета, к которым относится MODY, в большинстве случаев рекомендуются препараты сульфонилмочевины, а о действии более новых классов (ингибиторов ДПП4, SGLT2, агонистов ГПП1) при моногенных формах имеются немногочисленные противоречивые данные. С помощью метода непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) и показателей вариабельности гликемии можно определить эффективность различных классов сахароснижающих препаратов при редких типах сахарного диабета, что поможет практикующим врачам при выборе терапии. В литературе описаны единичные исследования с применением НМГ у данной группы пациентов. В Турции НМГ проводилось 8 пациентам с GCK-MODY; показано, что у 50% пациентов значения глюкозы в течение суток превышали нормальные диапазоны. Итальянские ученые провели исследование, в котором диагностировали вариабельность гликемии, в частности эпизоды гипогликемии, у пациентов с HNF4A-MODY-диабетом (MODY1) с помощью НМГ. Клиническое последствие эпизодов бессимптомной гипогликемии в когорте MODY остается неизвестным. Диагностирование преобладания гипергликемии натощак или постпрандиальной, определение гипогликемий могут помочь в назначении патогенетической терапии и повышении качества жизни лиц с диагнозом «MODY-диабет».

32-41 203
Аннотация

Сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа) тесно ассоциирован с риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Новый подход к терапии сахарного диабета 2-го типа, основанный на ингибировании натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2), позволяет обеспечивать надежный и инсулинонезависимый гликемический контроль с быстрым преодолением глюкозотоксичности, снижением инсулинорезистентности и одновременным положительным влиянием на массу тела, артериальное давление и другие показатели. Высокая клиническая эффективность ингибиторов SGLT2 при этом характеризуется хорошей безопасностью их приме- нения и минимальным количеством нежелательных явлений. Вместе с этим результаты закончившихся рандомизированных клинических исследований (РКИ) кардиоваскулярной безопасности различных ингибиторов SGLT2 показали, что помимо влияния на факторы риска ингибирование натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа приводит к кардио- и нефропротективным эффектам. При этом их влияние на сердечно-сосудистые и почечные исходы проявляется тем сильнее, чем более измененным является пред- шествующий статус сердечно-сосудистых заболеваний пациента, состояние его почечной функции и выраженность альбуминурии. В настоящей статье приведены и проанализированы основные результаты состоявшихся РКИ ингибиторов SGLT2, продемонстрировавших сердечно-сосудистые преимущества, а также обобщены обнадеживающие результаты многоцентровых исследований VERTIS, изучавших различные аспекты использования нового ингибитора SGLT2 эртуглифлозина у пациентов с СД 2-го типа. Показаны данные, свидетельствующие о мощном сахароснижающем действии, вес-редуцирующем и гипотензивном эффектах эртуглифлозина, которые сопоставимы с аналогичными показателями лучших представителей класса. Изложена доказательная база применения препарата в монотерапии и различных комбинациях с другими пероральными сахароснижающими препаратами (ПСПП), а также отмечена высокая безопасность использования эртуглифлозина, соответствующая минимальным нежелательным явлениям, связанным с ингибированием SGLT2. Раскрыт потенциал ингибиторов SGLT2 и его нового представителя эртуглифлозина как многообещающей стратегии лечения пациентов с СД 2-го типа.

42-49 136
Аннотация

Алоглиптин, ингибитор дипептидилпептидазы-4, является пероральным сахароснижающим средством, одобренным во многих странах для лечения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, включая США, Европу и Японию. Препарат эффективен как в качестве монотерапии, так и в качестве дополнительного или комбинированного лечения сахарного диабета 2-го типа. Алоглиптин хорошо переносится пациентами, включая пожилых, а также страдающих почечной и/или печеночной недостаточностью или обладающих высоким риском сердечно-сосудистых событий. Низкий риск развития гипогликемии, увеличения массы тела, острого панкреатита и нежелательных желудочно-кишечных явлений при лечении алоглиптином продемонстри- рован как в долгосрочных (продолжительностью до 4,5 лет) исследованиях, так и в реальной клинической практике. Алоглиптин повышает постпрандиальные уровни глюкагоноподобного пептида-1, что приводит к секреции инсулина и нормализации гомеостаза глюкозы. Лечение алоглиптином ассоциируется не только с улучшением метаболизма глюкозы, но также со снижением артериального давления и артериальной ригидности у пациентов с артериальной гипертонией и диабетом, а также с нормализацией липидного профиля. У пациентов с сахарным диабетом, недавно перенесших острый коронарный синдром и получавших алоглиптин, частота серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий не возрастает. Экспериментальные данные показывают, что алоглиптин уменьшет гипертрофию желудочков, интерстициальный фиброз и диастолическую дисфункцию. Алоглиптин обладает целым рядом уникальных свойств. Предполагается его способность увеличивать количество циркулирующих эндотелиальных клеток-предшественников, играющих важную роль в репарации эндотелия и неоваскуляризации. Алоглиптин сохраняет функциональные возможности и структуру митохондрий миокардиоцитов. Препарат может быть потенциальным средством лечения пациентов с диабетом подтипа MODY1 на ранней стадии заболевания, когда остаточная секреция инсулина сохранена. Лечение фиксированной комбинацией алоглиптин + метформин приво- дит к лучшему гликемическому контролю, чем монотерапия, и хорошо переносится. Представлены данные, что лечение алоглиптином не ассоциируется с повышенным риском развития панкреатита или рака поджелудочной железы.

50-55 150
Аннотация

Сахарный диабет 2-го типа (СД2) – это прогрессирующее заболевание, сопровождающееся постепенным ухудшением функции β-клеток. При длительном течении СД2 у значительной части пациентов развивается абсолютная инсулинопения и возникает необходимость перевода пациента с пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП) на терапию базальным инсулином в комбинации с ПСП или на базис-болюсную схему инсулинотерапии (ИТ). У более чем 80% пациентов с СД2 имеется ожирение или избыточная масса тела, и добавление к терапии инсулина, который является липогенетическим гормоном, способствует еще большей прибавке веса, что служит предпосылкой к повышению сердечно-сосудистых рисков, а также к появлению и прогрессированию биомеханических проблем, таких как артроз суставов, венозная недостаточность. В данной обзорной статье мы рассмотрим и оценим преимущества назначения пациентам, нуждающимся в интенсификации терапии, комбинации базального инсулина гларгин в сочетании с препаратом агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) ликсисенатидом, как одну из наиболее рациональных схем лечения для пациентов с СД2 с дефицитом инсулина и сохраняющейся инсулинрезистентностью. Также в статье уделено внимание вариабельности гликемии, которая, по данным исследований, может играть важную роль в патогенезе атеросклероза и может быть независимым фактором риска сердечно- сосудистых осложнений у пациентов с диабетом. Ввиду того что гликемический контроль основан на определении преимущественно гликированного гемоглобина (HbA1c) в качестве меры средней концентрации глюкозы, известно, что этот маркер не точно отражает вариабельность гликемии, которая характеризуется амплитудой, частотой и продолжительностью гипо- и гипергликемических колебаний. Фиксированная комбинация препаратов инсулина гларгин 100 и арГПП-1 ликсисенатида позволит комплаентно подобрать индивидуально эффективную дозировку пациенту с СД2 и ожирением, поможет достичь нескольких целей одновременно – от улучшения гликемических показателей без увеличения массы тела и без повышения рисков гипогликемий до возможности существенно снизить потребность в инсулине при его предшествующем применении, а также снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

56-65 263
Аннотация

Диабетическая полинейропатия является самым ранним и наиболее частым осложнением сахарного диабета. Диабетическая полинейропатия может развиваться на ранних стадиях нарушения углеводного обмена, более того, дистальная полинейропатия может развиваться и у пациентов с метаболическим синдромом, не имеющих нарушений углеводного обмена. Гипергликемия является важнейшим, но не единственным фактором риска развития и прогрессии диабетической полинейропатии. Поражение периферической нервной системы при преддиабете и на начальных этапах сахарного диабета преимущественно затрагивает тонкие нервные волокна, что обуславливает достаточно частое развитие нарушений со стороны вегетативной нервной системы. Так, уже на момент диагностики сахарного диабета 1-го и 2-го типов кардиальная автономная нейропатия диагностируется у 5–7,7%. Скрининг диабетической полинейропатии рекомендован не только при сахарном диабете 1-го типа длительностью 5 лет и более и сахарном диабете 2-го типа с момента диагноза, но и среди симптомных пациентов с преддиабетом. Для ранней диагностики диабетической полинейропатии могут использоваться как рутинные тесты оценки периферической чувствительности, так и специализированные методики (симпатические кожные реакции, биопсия кожи, конфокальная корнеальная микроскопия, количественные сенсорные тесты) и валидизированные опросники (шкала Юта для диагностики ранних проявлений нейропатии), акцентированные на оценке функции тонких нервных волокон. Для диагностики ранней диабетической полинейропатии могут быть использованы и неэлектрофизиологические исследования: соноэластография периферических нервов, оптическая когерентная томография, МРТ-нейрография, спиральная позитронно-эмиссионная КТ с 123 йод-метайодобензилгуанидином. Ранняя диагностика диабетической полинейропатии крайне важна, т. к. изменение образа жизни, расширение физической активности способно замедлить развитие данного осложнения. Соотношение выраженности оксидативного стресса и активности антиоксидантной защиты рассматривается как потенциальный механизм раннего поражения периферической нервной системы при гипергликемии и как возможная цель терапевтического воздействия. В обзоре обсуждаются вопросы эпидемиологии, диагностики и потенциальные терапевтические стратегии ранней диабетической полинейропатии.

66-71 110
Аннотация

Представлены результаты 25-летней наблюдательной программы по оценке влияния вариабельности гликрованного гемоглобина на развитие микроваскулярных осложнений у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа.

Цель: оценить вклад вариабельности гликированного гемоглобина (HbA1c) в развитие микрососудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) длительностью заболевания 25 лет.

Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ базы данных пациентов с СД1 с момента манифестации заболевания до времени последнего визита. Определение уровня HbA1c выполнено с использованием метода, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC). Для оценки вклада вариабельности HbA1c (%) в развитие микроваскулярных осложнений определены средний текущий HbA1c, средний HbA1c за весь период наблюдения (с момента манифестации диабета до последнего визита – 2019 г.), значения медианы и максимальной дельты HbA1c (∆HbA1c). Статистический анализ выполнен на IBM SPSS Statistics ver.22. Статистически значимым различием принято значение p < 0,05.

Результаты. Пациенты (n = 88) в зависимости от зарегистрированных микрососудистых осложнений (МВО) разделены на три группы: без МВО (n = 38), с изолированными МВО (ретинопатия или нефропатия) (n = 25) и множественными МВО (ретинопатия и нефропатия) (n = 25). Клиническая характеристика [медиана (25; 75 перцентиль)]: возраст манифестации СД1 9 лет (5; 12), возраст пациентов на момент последнего визита 33 года (29; 35), длительность сахарного диабета 1-го типа 24 года (20; 27), индекс массы тела 24 кг/м2 (21; 25). Пациенты получали интенсифицированную базис-болюсную инсулинотерапию (n = 82) или помповую инсулинотерапию (n = 6). Средний уровень HbA1c за весь период наблюдения для трех групп составил: 8% (7,6; 8,9), 8,5% (7,9; 8,9), 8,6% (7,8; 10) соответственно, p = 0,2. Средний текущий (на момент последнего визита) HbA1c – 8,2% (7,2; 9,0), 8,1% (7,5; 9,0), 8,4% (7,3; 9,7) соответственно, p = 0,4. Определены статистически значимые различия в группе без осложнений и в группе со множественными осложнениями между уровнями максимальной ΔHbA1c 2,3% (1,8; 2,8) vs 4,7% (3,2; 5,6), р < 0,0001 и медианы ΔHbA1c 0,7% (0,6; 0,9) vs 1,4% (1; 1,7), р < 0,0001. Статистически значимых связей между показателями максимальной и средней ΔHbA1c в группах без осложнений и в группе с единичными осложнениями не зарегистрировано.

Выводы: показатели HbA1c за весь период наблюдения и на момент последнего визита не ассоциированы с развитием микро- ангиопатий. В исследуемой когорте пациентов потенциальная роль в развитии микроваскулярных осложнений определена для медианы и максимальной ΔHbA1c.

Коморбидные состояния

72-79 111
Аннотация

Введение. Среди фенотипических вариантов остеоартрита (ОА) особое место занимает ОА с коморбидностью. Терапия боли при ОА, коморбидном по сахарному диабету 2-го типа (СД2), должна проводиться с учетом ее эффективности и безопасности.

Цель исследования: выполнить сравнительный анализ клинических и лабораторных характеристик гонартроза и их терапевтической динамики в группах умеренного коморбидного риска.

Материалы и методы. Особенности клинических и лабораторных характеристик гонартроза изучены у 386 женщин (средний возраст 61,3 ± 7,8 года), из которых у 162 имел место СД2. Оценивали несколько характеристик боли, которые суммировали в рейтинг боли (Рейт_Б). Определяли уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Проведен анализ 75 образцов синовиальной жидкости (СЖ), полученной при пункции коленных суставов (КС) у больных с выраженным синовитом. Открытое краткосрочное испытание анальгетической и противовоспалительной активности диклофенака натрия при гонартрозе про- ведено у 30 человек в эугликемической группе и у коморбидных по СД2.

Результаты. Рейт_Б при сопутствующем СД2 был на 22,2% (p = 0,0001) ниже, чем при изолированном гонартрозе, но при этом концентрация СРБ в сыворотке крови и СЖ не различалась между группами. Уровень глюкозы в СЖ при сопутствующем СД2 был на 46,6% (p = 0,0001) выше. Применяли НПВП по потребности более 75% больных, но при этом женщины с сопутствующим СД2 в 1,9 раза (р = 0,008) чаще использовали неселективные препараты. Эффективность и безопасность препарата, содержащего диклофенак натрия, была сопоставима в эугликемической группе и при сопутствущем СД2, но коморбидные по СД2 больные достигали эффекта меньшим на 23% количеством НПВП.

Заключение. Применение препаратов, содержащих диклофенак натрия, у 87% пациентов обеспечивает анальгетический и противовоспалительный эффект при удовлетворительной переносимости и невысокой потребности в препарате, в том числе у больных, коморбидных по сахарному диабету 2-го типа.

80-84 239
Аннотация

Введение. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа высока вероятность сопутствующей депрессии. Кроме того, существуют данные о непосредственной связи избыточной массы тела и сахарного диабета с уровнем дневной сонливости.

Цель. Изучить взаимосвязь метаболических нарушений, антропометрических данных с дневной сонливостью и депрессией у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Материалы и методы. Нами обследовано 39 пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Возраст больных составил 59,5 (54,00; 67,00) лет, длительность заболевания – 10,8 (8,5; 11,2) лет, HbA1c (гликированный гемоглобин) – 8,00% (7,30; 8,85). Общеклиническое исследование заключалось в опросе больного (жалобы, анамнез), получении физикальных данных (антропометрия): рост (см), вес (кг), окружность шеи (см), окружность талии (см), окружность бедер (см). Объектом изучения была цельная кровь и плазма крови пациентов с целью определения уровня глюкозы плазмы натощак, гликозилированного гемоглобина и других биохимических показателей крови. Для верификации нарушений в эмоционально-волевой сфере использовались шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory) и шкала дневной сонливости Эпворта (Epworth Sleepiness Scalel).

Результаты. У всех пациентов отмечено висцеральное ожирение, окружность талии значительно превышает норму как у мужчин, так и у женщин. В соответствии со шкалой сонливости Эпворта, в среднем у обследованных пациентов с СД 2-го типа фиксировалась пограничная гиперсомния. Показатель сонливости коррелировал с окружностью талии (r = 0,65) и бедер (0,67), возрастом (0,34) только у пациентов мужского пола. Уровень депрессии коррелировал с возрастом у пациентов как женского (r = 0,37, p < 0,05), так и мужского (r = 0,6, p < 0,05) пола и не коррелировал с показателями сонливости в обеих группах. Уровень показателя депрессии составил 16,00 (7,50; 20,00), что соответствует легкой и умеренной степени выраженности данного нарушения, при этом показатель выше среди пациентов женского пола (14,00 [6,00; 18,00]) по сравнению с мужским (19,00 [10,50; 20,00], р = 0,047).

Заключение. Повышенная дневная сонливость и депрессия сопровождают пациентов с сахарным диабетом 2-го типа независимо от пола. Прослеживается зависимость выраженности снижения дневной активности с увеличением антропометрических показателей и возрастом у пациентов мужского пола, что может свидетельствовать о роли нарастающего дефицита андрогенов у мужчин и его вкладе в развитие метаболических нарушений, в том числе ожирения. У пациенток с СД 2-го типа по сравнению с пациентами-мужчинами депрессивные состояния имеют более глубокие проявления, что может свидетельствовать как об эмоциональной лабильности пациенток, так и о более выраженном влиянии самого заболевания на психоэмоциональный фон у женского пола.

87-94 153
Аннотация

Введение. В настоящее время отмечается высокая распространенность сахарного диабета типа 2 (СД2) и остеоартроза (ОА). СД2 ухудшает прогноз результатов эндопротезирования при ОА, а также становится дополнительным фактором небезопасности назначения традиционно часто используемых нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и локальных инъекций глюкокортикостероидов. Более безопасным считается назначение хондроитина сульфата (ХС).

Задачи. Выявить клинические, рентгенологические и артросонографические особенности проявлений гонартроза при сопутствующем СД2 и связанные с ними различия в стратегической консервативной терапии.

Материал и методы. В исследование включено 386 женщин с ОА коленных суставов (средний возраст 61,3 ± 7,8 года). Пациентки были распределены в группы эугликемического статуса (группа «ОА», n = 224) и коморбидных по СД2 (группа «ОА + СД2», n = 162). Оценивали амплитуду активной подвижности коленных суставов (КС), степень тяжести гонартроза по альгофункциональному индексу Lequesne, по опроснику WOMAC. Выполняли рентгенографию и артросонографию КС.

Результаты. У больных «ОА + СД2» были менее выражены АФИ_Lequesne на 18,2% (p = 0,0001), суммарный индекс WOMAC – на 15,6% (p = 0,0001) по сравнению с группой «ОА». В группе «ОА + СД2» первая рентгенологическая стадия встречалась в 2,6 раза реже, а третья – в 2 раза чаще относительно группы «ОА» (χ2 = 25,5; р = 0,001). При артросонографии в группе «ОА + СД2» отмечалось более выраженное истончение суставного хряща и более грубый остеофитоз. Маскирующее влияние СД2 на симптоматику ОА приводило к более редкому применению у больных «ОА + СД2» медленно действующих симптом- модифицирующих средств, содержащих ХС, в 1,7 раза относительно пациентов «ОА».

Заключение. У больных гонартрозом сопутствующий СД2 минимизирует симптомы, но ускоряет дегенерацию тканей коленных суставов. Сведения об ухудшении углеводного обмена при длительном использовании хондроитина сульфата отсутствуют, что позволяет говорить о безопасности такой терапии для больных ОА, коморбидных по СД.

ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ

96-107 176
Аннотация

В статье отражены вопросы эпидемиологии, классификации, клиники гипотиреоза. Частота гипотиреоза значительно растет с возрастом. Наиболее распространенной формой является первичный гипотиреоз, вызванный патологическим процессом в самой щитовидной железе. Вторичный гипотиреоз или третичный обусловлен недостаточностью секреции тиреотропного гормона (ТТГ), или тиролиберина. В статье рассмотрены основные причины первичного и вторичного гипотиреоза. Самая частая причина первичного гипотиреоза – аутоиммунный тиреоидит, который может развиваться как отдельно, так и одновременно с другими аутоиммунными заболеваниями, в рамках полигландулярного синдрома. Отдельного внимания заслуживает изменение тиреоидного статуса как следствие неблагоприятных побочных реакций при использовании ряда препаратов. Подняты вопросы о механизмах развития тиреоидной недостаточности как результата неблагоприятных побочных реакций при использовании ряда препаратов (препараты лития, йодосодержащие соединения, ингибиторы тирозинкиназы и др.). Недиагностированный гипотиреоз является фактором риска прогрессирования уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний. Тяжесть клинических проявлений определяется выраженностью дефицита тиреоидных гормонов. Существенных клинических отличий между выраженными формами первичного и вторичного гипотиреоза нет. В зависимости от степени поражения вторичный гипотиреоз может осложниться другими проявлениями гипоталамо-гипофизарных нарушений, равно как последние могут включать на определенном этапе их развития понижение секреции антидиуретического гормона. Обсуждаются сложности диагностики заболевания, поскольку гипотиреоз нарушает функционирование большинства органов и систем организма (костно-мышечной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системы, опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, центральной и периферической нерв- ной системы) и может маскироваться различными заболеваниями. Окончательный диагноз гипотиреоза уточняется рядом лабораторных и инструментальных исследований. Для лечения гипотиреоза любой этиологии используется заместительная терапия левотироксином.

108-120 192
Аннотация

Продолжающийся рост распространенности ожирения в тандеме с целым рядом хронических заболеваний, каждое из которых носит характер неинфекционной эпидемии, свидетельствует о синдемии ожирения. Это одно из самых сложных и дорогостоящих заболеваний с учетом его кардиометаболического и онкологического риска, хронического прогрессирующего течения и рецидивирующего характера. Подобная ситуация диктует необходимость уточнения патогенетических подходов к проблеме, основанных на принципах раннего лечения, до дебюта коморбидных нозологий. При многофакторности ожирения сложно выделить принципиальные направления вмешательства с целью не только снижения массы тела, но, особенно, ее стабилизации. Анализируются накопленные данные о новых звеньях патогенеза: дисфункции микробиоты и энтеро-эндокринной системы желудочно-кишечного тракта с нарушенным синтезом инкретинов, метавоспалением, периферической и центральной инсулинорезистентностью, что интегрально меняет внутриклеточный энергетический обмен через изменение активности АМФ-активируемой протеинкиназы и ассоциировано с системной воспалительной реакцией. Эти звенья объединены между собой осью: «кишечник – головной мозг – печень», объясняющей связи ожирения с множественной мультидисциплинарной патологией и обусловливающей необходимость разнонаправленных воздействий. С позиции определения ожирения как болезни мозга с акцентом на гипоталамус дискутируется целесообразность подхода к снижению массы тела только через изменение образа жизни и проблема ускользания эффекта. Обсуждается необходимость снижения массы тела совместно с регуляцией метаболического дисбаланса. Обосновывается целесообразность комбиниро- ванного фармакологического вмешательства. Как препарат выбора рассматривается РедуксинФорте с детальным анализом его компонентов, метформина и сибутрамина, их возможностями коррекции различных звеньев патогенеза ожирения и плейотропных эффектов для достижения устойчивого метаболического контроля и снижения рисков развития осложнений.

122-128 205
Аннотация

У специалиста, занимающегося остеопорозом (ОП), сегодня есть доступ к качественным диагностическим алгоритмам, позволяющим определить риск переломов и необходимость назначения лечения, а также возможность выбрать современную лекарственную терапию, которая будет наиболее подходящей, максимально комфортной и безопасной. Такой современный алгоритм выбора терапии ОП основан на оценке степени риска перелома пациента, который определяется наличием и тяжестью перенесенных низкоэнергетических переломов, уровнем минеральной плотности кости (МПК), а также 10-летней вероятностью переломов по калькулятору FRAX. Пациенты с умеренным риском остеопорозных переломов – наиболее спорная категория больных в отношении выбора и оценки прогноза лечения, поскольку они либо не имеют переломов в анамнезе, либо перенесли всего один низкоэнергетический перелом на фоне остеопении или нормальной МПК. В таких случаях в качестве стартовой терапии ОП рекомендуются пероральные бисфос- фонаты (БФ) с планируемой длительностью лечения 5 лет. Алендровая кислота – наиболее известный и назначаемый пероральный БФ, отличающийся финансовой доступностью и благоприятным профилем клинической эффективности при лечении ОП. Эффективность лечения пероральными БФ во многом определяется переносимостью препарата и приверженностью пациентов лечению. Нежелательные эффекты, особенно со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и отсутствие мотивации пациентов были признаны в качестве основных причин низкой приверженности терапии ОП. Благодаря низкой частоте развития нежелательных явлений и удобной для приема фармакологической форме, способствующим повышению комлаентности лечения, буферный раствор алендроната в растворимых шипучих таблетках может иметь предпочтения у больных с уме- ренным риском переломов. Солюбизированый в буферном растворе алендронат в значительно меньшей степени контактирует со слизистой пищевода и желудка, минимизируя контакт между частицами препарата и слизистой оболочкой верхних отделов ЖКТ и уменьшая в итоге местный раздражающий эффект и вероятность возникновения гастро-эзофагеального рефлюкса.

130-136 330
Аннотация

Гипогликемический синдром (ГГС) – это значительное снижение глюкозы в крови, проявляющееся неврологическими симптомами и купирующееся введением глюкозы. Среди многочисленных причин ГГС особое место занимает артифициальный ГГС как один из вариантов синдрома Мюнхгаузена. Гипогликемия в таких случаях достигается намеренным введением сахароснижающих лекарственных средств. Наиболее часто используются производные сульфонилмочевины, которые являются доступными, недорогими и легальными медикаментами. Ключевую роль в диагностике артифициального ГГС играет тесное сотрудничество клиницистов с лабораторной службой. Так как результаты биохимического и гормонального анализов на фоне гипогликемии при приеме пероральных сахароснижающих препаратов и панкреатогенном ГГС идентичны, проведение дифференциальной диагностики данных состояний возможно только при обнаружении субстанций секретагогов инсулина в крови (или моче).

В России исследование пероральных сахароснижающих лекарственных препаратов при подозрении на их артифициальный прием не внедрено. Артифициальный ГГС, как правило, является диагнозом исключения, и его подтверждение зачастую основано на обнаружении медикаментов среди личных вещей больного, что представляет значительную сложность с учетом норм этики. Однако с 2018 г. в нашем центре при помощи метода высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией (ВЭЖХ-МС/МС) проводится исследование субстанций 7 пероральных сахароснижающих препаратов в крови пациентов с гиперинсулинемическим ГГС: глибенкламида, гликвидона, гликлазида, глимепирида, глипизида, натеглинида и репаглинида. В данной статье представлен клинический случай приема пациентом без сахарного диабета глибенклами- да и детектирование данного препарата с помощью ВЭЖХ-МС/МС.

137-144 138
Аннотация

Введение. Акромегалия является тяжелым полиорганным заболеванием, негативно влияющим на качество и продолжительность жизни пациентов. Сохраняющаяся сложность курации акромегалии обусловлена множественностью патоморфологических вариантов гормон роста секретирующих аденом и отсутствием дифференцированного подхода при выборе лечебной стратегии. Высокий процент нерадикальной аденомэктомии, обусловленный большими размерами и инвазивным ростом соматотропином, предполагает оперативное подключение адекватной вторичной медикаментозной терапии.

Целью исследования является проведение сравнительного анализа эффективности различных классов лекарственных препаратов, а также алгоритмов их комбинированного использования при лечении акромегалии.

Методы лечения. В обзоре использованы сведения о факторах, влияющих на результаты клинического использования современных фармакологических препаратов (аналогов соматостатина, агонистов дофамина, антагонистов рецепторов гормона роста), использующихся при вторичной медикаментозной терапии акромегалии. Обсуждаются показания для назначения того или иного препарата с учетом особенностей патоморфологического строения опухолевой ткани, а также тактика лечебного пособия при абсолютной или относительной резистентности к аналогам соматостатина 1-й генерации (октреотиду и ланреотиду) и агонистам дофамина (каберголину). Суммированы сведения об эффективности нового препарата – пэгвисоманта, обеспечивающего стойкий контроль акромегалии независимо от секреторной активности и рецепторного фенотипа опухолевой ткани.

Результаты. Представлены промежуточные отчеты обсервационного наблюдательного проекта ACROSTUDY и других клинических исследований относительно терапевтической эффективности и безопасности пэгвисоманта. Показан относительно низ- кий риск продолженного роста опухолевой ткани и других побочных реакций на фоне лечения этим препаратом. К прогностическим факторам недостаточной эффективности пэгвисоманта относятся молодой возраст, повышенный ИМТ, высокий исходный уровень ИРФ-1, наличие сахарного диабета. Отмечается преимущество комбинированного использования пэгвисоманта и аналогов соматостатина для поддержания контроля акромегалии и профилактики опухолевого роста. Затрагивается тема первичной терапии пэгвисомантом. По итогам реальной клинической практики представлены современные международные рекомендации, в которых обозначено место пэгвисоманта в алгоритме вторичной медикаментозной терапии.

Выводы. Благодаря внедрению в клиническую практику разнонаправленных лечебных средств, позволяющих независимо от активности заболевания, специфики патоморфологического строения опухолевой ткани и соматического статуса добиться стойкого поддержания биохимической ремиссии у пациентов, появились реальные возможности для повышения качества и продолжительности жизни.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)