Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 10 (2020)
Скачать выпуск PDF

НЕОНАТОЛОГИЯ

9-15 44
Аннотация
Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДЦ ПНЖК) ω-6 и ω-3 класса выполняют существенную структурную и функциональную роль в организме ребенка, поскольку входят в состав всех клеточных мембран. Встраиваясь в клеточные мембраны, ДЦ ПНЖК ω-3 класса способствуют увеличению их жидкостности, изменению функции рецепторов и мембраносвязанных ферментов, а следовательно, и улучшению взаимодействия клетки с окружающей средой. Это особенно важно для развития нейрональных связей в растущем головном мозге ребенка, которое интенсивно происходит в раннем возрасте. Исследованиями показано отсроченное влияние ДЦ ПНЖК (ω-6 и ω-3) на улучшение визуальных и когнитивных функций. Также они являются предшественником липидных медиаторов, баланс которых, создаваемый соотношением в диете, играет решающую роль в профилактике распространенных хронических заболеваний, в т. ч. ожирения. Недостаточное потребление ДЦ ПНЖК, а также снижение их синтеза из предшественников (α-линоленовой и линолевой кислот) в организме в результате изменения активности десатураз жирных кислот диктует необходимость их обязательного включения в рационы питания кормящих матерей, что является важным для детей на грудном вскармливании. Детям, получающим искусственное вскармливание, также необходима дотация ДЦ ПНЖК. С этой целью назначаются обогащенные, в частности арахидоновой и докозагексаеновой кислотами, смеси. Данная рекомендация важна также на этапе расширения питания за счет введения продуктов прикорма, поскольку именно в этот период рационы особенно дефицитны по содержанию ДЦ ПНЖК.

ЗДОРОВЫЙ РЕБЕНОК

16-26 37
Аннотация

Введение. Витамин D играет фундаментальную роль в регуляции гомеостаза кальция и фосфора, а в последние десятилетия интенсивно изучаются его некальциемические эффекты.

Целью работы являлся анализ закономерностей обеспеченности витамином D детей раннего возраста на фоне продолжительного приема водного раствора препарата холекальциферола в профилактических дозах.

Материалы и методы: было обследовано 192 ребенка первых трех лет жизни (Архангельск – 77 (40,1%), Москва – 38 (19,8%), Ставрополь – 77 (40,1%) детей). Оценка обеспеченности витамином D проводилась по уровню кальцидиола (25(ОН)D) сыворотки крови. На основании исходной обеспеченности витамином D пациенты были разделены на группы, и участники применяли препараты холекальциферола в течение 30 дней.

Результаты. Исходный уровень обеспеченности витамином D был 26,0 (19,5–35,4) нг/мл. Медиана 25(ОН)D у детей московского региона выше, чем в Архангельске и Ставрополе (р < 0,0001). После применения витамина D в лечебных дозах медиана 25(ОН)D в Архангельске составила 46,7 (32,3–64,5) нг/мл, в Москве – 52,6 (40,2–64,9) нг/мл, в Ставрополе – 51,4 (41,3–69,8) нг/мл.
По итогам приема профилактической дозы (1000 МЕ/сут) удовлетворительная обеспеченность витамином D выявлена у 105 (54,7%) пациентов, недостаточность (от 20 до 30 нг/мл) – у 70 (36,5%), дефицит (от 10 до 20 нг/мл) – у 17 (8,8%) детей.
Среди детей, имевших уровень 25(ОН)D более 30 нг/мл в конце исследования, у 62 (59,0%) эффективным было применение препаратов витамина D по 50–100 МЕ/кг массы и у 42 (41,0%) детей – в дозе 100–150 МЕ/сут, а в группе пациентов с уровнем 25(ОН)D менее 30 нг/мл доза от 50 до 100 МЕ/кг использовалась у 69 (79,3%) больных, а дозировка 100–150 МЕ/кг – лишь у 18 (20,7%) детей (р < 0,0005).

Выводы. Использованная профилактическая дозировка 1000 МЕ/сут водного раствора холекальциферола была эффективна у большинства соблюдавших комплаенс детей. Ликвидация дефицита и профилактика недостаточности витамина D наиболее действенна при его использовании на протяжении 6 месяцев и более.

28-33 32
Аннотация
Ветряная оспа – острая вирусная инфекция, которая представляет серьезную проблему для здравоохранения. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется 4,2 млн тяжелых форм болезни, требующих госпитализации, и 4200 смертей. Возбудителем ВО является ДНК-содержащий вирус герпеса 3-го типа – Varicella­-zoster. Первые симптомы болезни появляются после инкубационного периода, длящегося от 10 до 21 дня, и проявляются лихорадкой, недомоганием и появлением характерной сыпи в виде мелких пузырьков с прозрачным содержимым на коже и слизистых оболочках. Пузырьки постепенно покрываются корочкой, которая исчезает в течение 7–10 дней. Ветряная оспа чаще протекает в легкой и среднетяжелой форме, однако возможно развитие тяжелых форм, атипичного течения, осложнений (наиболее часто у детей регистрируются бактериальные инфекции кожи и поражения нервной системы (чаще – ветряночные энцефалиты), а у взрослых – пневмонии). Наиболее эффективный и научно обоснованный метод управления инфекцией – вакцинопрофилактика, и ветряная оспа в настоящее время относится именно к таким инфекциям. Применяемые в настоящее время вакцины против ветряной оспы были разработаны в середине 70-х годов ХХ в., использовались в отдельных странах с середины 80-х гг., а с начала 90-х начали применяться в рутинных программах иммунизации ведущих стран мира. За прошедшее время доказана их безопасность и иммуногенность, а также высокая эффективность плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы как у здоровых лиц, так и у лиц группы высокого риска. Накопленный опыт позволяет говорить о способности вакцины при массовой иммунизации приводить к снижению числа случаев заболевания, частоты госпитализации и смертности.

АКТУАЛЬНО

34-40 40
Аннотация
Острые инфекционные диареи до настоящего времени остаются актуальной проблемой в педиатрии. Примерно 95% детей до пяти лет переносят острую кишечную инфекцию хотя бы один или несколько раз. Вирусные инфекции чаще всего являются причиной развития острого гастроэнтерита с развитием дегидратации. Глубокое понимание механизмов развития обезвоживания, нарушений электролитного обмена, мукозальной защиты кишки позволило создать современные орально-регидратационные растворы с сочетанным механизмом действия. В настоящее время рекомендованы орально-регидратационные растворы ОРС со сниженной осмолярностью в связи с последними рекомендациями Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, содержащие пробиотики с таргетным противовоспалительным действием. Лактобациллы – наиболее изученные микроорганизмы, их используют или в качестве лекарственных средств, или компонентов функционального питания. Один из штаммов L. reuteri в процессе метаболизма производит бактериоцин реутерин, который обладает мощным противовоспалительным потенциалом. Известно, что прием L. reuteri, как дополнение к стандартной регидратационной терапии, повлиял на уменьшение частоты и выраженности диареи (на 74% по сравнению с плацебо). В последующих исследованиях использован штамм L. reuteri DSM 17938 одновременно с регидратационным раствором и цинком, показано значительное сокращение объема и кратности водянистой диареи. Возможность применения комбинированного препарата, содержащего соли для оральной регидратации, цинк и пробиотик L. reuteri DSM 17938 (Protectis), позволяет более эффективно ликвидировать обезвоживание у детей раннего возраста.

БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ, ЛОР

42-47 34
Аннотация
Острые инфекционные заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся кашлем, занимают существенное место в респираторной патологии детского возраста. Заболеваемость острыми респираторными инфекциями у детей в 4–5 раз выше, чем среди взрослого населения, и составляет более 90% от всех регистрируемых в России инфекционных и паразитарных заболеваний. Наиболее высокие показатели ОИДП отмечаются у детей дошкольного возраста, особенно в первые три года жизни. Как и у взрослых, детский кашель, описываемый как симптом «инфекции верхних дыхательных путей» или «острого бронхита», является наиболее часто диагностируемым острым проявлением в первичной медицинской помощи. Эти 2 диагноза представляют 75% всех случаев кашля. Этиологическими агентами при остром бронхите являются чаще респираторные вирусы: аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, бокавирус человека, вирус Коксаки, вирус простого герпеса и др. Лекарственная терапия кашля назначается, когда отмечается малопродуктивный кашель, который не выполняет свою защитную функцию, то есть не способствует очищению дыхательных путей, и направлена на разжижение мокроты, снижение ее адгезивности (вязкости) и увеличение тем самым эффективности кашля. Основные группы мукоактивных препаратов, которые обычно в этом случае рассматриваются, – это муколитики, мукорегуляторы, мукокинетики, отхаркивающие средства, а также комбинированные препараты. Комбинированные лекарственные средства, создаваемые для устранения различных звеньев патогенеза респираторных заболеваний, сопровождающихся малопродуктивным кашлем и бронхообструкцией, заслуживают пристального внимания в связи с возможностью применять несколько активных действующих веществ в фиксированных лекарственных комбинациях с точными дозировками и доказанной клинической эффективностью, уменьшая количество одновременно принимаемых лекарственных средств, снижая риск развития нежелательных явлений. Пероральный прием комбинированных препаратов приобретает особую актуальность в условиях, когда невозможно проведение ингаляционной терапии.
48-54 35
Аннотация

Введение. Муколитические препараты включены в стандарты лечения и клинические рекомендации по ведению детей с респираторными заболеваниями.

Цель. Изучить эффективность мукоактивной терапии путем ее сравнительной оценки в детской практике при респираторной патологии.

Материалы и методы. Обследовано 48 пациентов (средний возраст – 8,6 ± 4,1 лет) с респираторными заболеваниями. Они получали общепринятую терапию и распределены на группы: основная – принимала амброксол (26) в сиропе 15 мг/5 мл трижды в день – 4 дня; группа сравнения – принимала комплексную микстуру от кашля с алтеем (22) трижды в день – 7 дней. Динамический контроль клинических симптомов путем статистического анализа и по специальным шкалам, клиническую симптоматику оценивали на 1, 3, 5, 7 и 10-й дни от начала мукоактивной терапии.

Результаты и обсуждение. Прием амброксола сопровождался выраженным мукорегулирующим эффектом. На 2-й день лечения: значимое облегчение отхождения мокроты (р = 0,0002), быстрее купировался сухой кашель (р = 0,0007), влажный кашель в периоде выздоровления сохранялся короткое время (р = 0,003); к 4–6-му дню лечения значимое уменьшение объема мокроты и периода ее продукции (р = 0,017), меньшая продолжительность сухих (3,82 ± 0,84 и 1,79 ± 0,18 дня; р = 0,022) и влажных хрипов в легких (3,57 ± 0,78 и 1,61 ± 0,21 дня; р = 0,024). Выраженность сухого кашля в основной группе к 5–7-му дню у детей с аллергопатологией была меньше (р = 0,0001). На 7-й день выраженность влажных хрипов у пациентов основной группы составляла 0,08 ± 0,05 баллов, а в группе сравнения 0,18 ± 0,07 баллов (р = 0,0003), продолжительность влажного кашля (4,4 ± 0,23 против 5,71 ± 0,38 баллов), отхождение мокроты (4,63 ± 0,38 против 5,74 ± 0,35 баллов) и ринорея (2,69 ± 0,57 против 4,42 ± 0,32 баллов) (р < 0,05).

Выводы. Клиническая эффективность секретолитика подтверждена достоверно быстрым купированием сухого и влажного кашля, интенсивности продукции мокроты.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

55-63 25
Аннотация
Микробиота человека принимает участие в различных физиологических процессах организма, а нарушение ее качественного и количественного состава ассоциировано с развитием ряда заболеваний. Микробиота и макроорганизм сосуществуют в своеобразном симбиозе, где каждый из партнеров извлекает выгоды и оказывает влияние на другого. Эффекты микробиоты проявляются как локально, так и на системном уровне. Функция микробиоты по поддержанию гомеостаза сопоставима с ролью любого другого жизненно важного органа, поэтому любые нарушения ее состава могут приводить к отклонениям в состоянии здоровья человека. В статье рассматриваются пути коррекции нарушений микробного пейзажа кишечника при помощи пробиотических препаратов. Актуальность проблемы обусловлена обилием предлагаемых пробиотических препаратов на фармацевтическом рынке и недостаточной их изученностью в крупных исследованиях с участием детей. В статье представлены требования по эффективности и безопасности, предъявляемые к пробиотическим штаммам, как входящим в состав лекарственных препаратов, так и имеющим статус биологически активных добавок, в том числе к тем, которые используются в педиатрии. Приведены данные о роли как пробиотиков в целом, так и отдельных штаммов в профилактике и лечении заболеваний пищеварительного тракта у детей. Проанализирована эффективность наиболее изученных пробиотических штаммов, а именно Lactobacillis rhamnosus GG, в терапевтических схемах и при профилактике заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей, в частности в терапии острого гастроэнтерита, антибиотик-ассоциированной диареи и функциональной абдоминальной боли.
65-73 23
Аннотация
Вкусовые предпочтения влияют не только на формирование здоровья человека, но и на многие сферы его жизни. Именно поэтому проблема понимания природы и закономерностей формирования вкуса волновала ученых с самой древности и остается актуальной в настоящее время. В статье представлены обобщенные данные об истории изучения вкуса начиная со времен Древней Греции, заканчивая нашим временем. Описаны представления о системе вкусовых ощущений в трудах Аристотеля, Галена, Авиценны, Везалия, других средневековых ученых и исследователей Нового времени. Также авторами представлен обзор современных исследований об эволюционной целесообразности вкусовых ощущений на примере экспрессии рецепторов сладкого вкуса у животных с различными рационами питания. Показано, что облигатные плотоядные животные утратили функцию рецепторов сладкого вкуса, а у колибри, питающихся сладким цветочным нектаром, напротив, для обнаружения сахаров другой рецептор приобрел функцию рецептора сладкого вкуса. Особое внимание авторами уделено доступным способам формирования правильных вкусовых предпочтений и преодолению нарушений пищевого поведения у детей раннего возраста, что представляется важным с точки зрения будущего здоровья ребенка. В частности, представлены стратегии повторных вкусовых воздействий новых продуктов питания, а также мультисенсорных взаимодействий с пищей, включающих звуковые, зрительные, обонятельные, осязательные воздействия и дегустацию. Особое значение имеет формирование правильных вкусовых привычек у детей с такими нарушениями пищевого поведения, как неофобия и пищевая избирательность. Понимание мультифакториальной природы вкусовых предпочтений и их влияние на здоровье человека позволяет находить новые стратегии «обучения» вкусу с самого раннего детства.

КЛУБ ЭКСПЕРТОВ ESPGHAN

74-80 24
Аннотация

Введение. Целиакия является генетически детерминированным заболеванием, ассоциированным с генами HLA-DQ2 и DQ8. По европейским данным, указанные аллели выявляются более чем у 95% больных. Результаты ранее проведенных исследований в различных регионах Российской Федерации и союзных республиках продемонстрировали более низкую частоту выявления HLA-DQ2/DQ8 у детей с целиакией (60–80%). Эти данные послужили основанием для дискуссии в отношении региональных генетических особенностей и потенциальной возможности развития заболевания у существенной доли пациентов в отсутствии DQ2/DQ8 аллелей.

Методы. Проведено генетическое обследование 275 детей с целиакией. По результатам исследования пациенты были распределены на группы генетического риска.

Результаты. HLA-DQ2/DQ8-аллели были выявлены у 274 детей (99,6%), при этом у 86,9% пациентов в генотипе была определена молекула DQ2, у 12,7% – молекула DQ8. Среди 239 DQ2-позитивных пациентов 33,5% были DQ2-гомозиготными. Остальные DQ2-положительные пациенты имели следующее распределение аллелей HLA-DR-DQ: DR3-DQ2/DR5-DQ7 – 8,7%, DR7-DQ2/DR5-DQ7 – 13,4%, DR3-DQ2/DRx-DQx – 22,2%, DR7-DQ2/DRx-DQx – 2,2%. У пяти детей была определена неполная молекула DQ2, представленная аллелем DQA1*0501, при этом у четырех пациентов DQA1*501 был связан с аллелем DQB1*0301 с формированием молекулы DR5-DQ7. Мы обнаружили аллели высокого и существенного риска в 29,1% и 22,2% случаев, а аллели умеренного и низкого риска – в 27,3% и 21,4% случаев соответственно.

Выводы: У российских детей с целиакией распространенность аллелей HLA-DQ2/DQ8 соответствует европейским данным. Низкая частота выявления молекул HLA-DQ2/DQ8 у российских больных целиакией, о которой сообщалось ранее, может быть обусловлена особенностями подхода к диагностике заболевания, не соответствующими современным российским и международным рекомендациям.

АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ

81-85 19
Аннотация

Белок коровьего молока – основной аллерген у детей раннего возраста, может провоцировать как IgE-опосредованные (немедленное начало), так и неIgE-опосредованные (отсроченное начало) реакции. По имеющимся данным, у 2–3% детей младше 3 лет выявляется аллергия к белкам коровьего молока. Аллергия характеризуется множественными клиническими проявлениями, включающими кожные симптомы, разнообразный спектр гастроинтестинальных симптомов, среди которых наиболее часто отмечаются срыгивание, вздутие живота, метеоризм, изменение характера стула в виде диареи или запоров. У большинства детей с аллергией на белок коровьего молока при применении высокогидролизованных смесей отмечается положительный эффект с уменьшением симптомов аллергии, но у части детей (5–10%) аллергические реакции могут сохраняться из-за присутствия в смеси небольших пептидных фрагментов.
В статье приводится клинический пример применения смеси на основе аминокислот у ребенка с аллергией к белку коровьего молока, гастроинтестинальными и кожными симптомами и отсутствием эффекта на смесь на основе высокогидролизованного белка. При применении смеси на основе аминокислот и последующем наблюдении ребенка через 1, 2 и 4 недели отмечались нормализация стула, уменьшение газообразования, исчезновение кожных проявлений, уменьшение уровня эозинофильного нейротоксина в стуле, уменьшение времени беспокойства ребенка при сохранении нормальных темпов физического развития. При оценке показателей общего анализа крови в динамике было показано уменьшение концентрации эозинофилов с 0,62 х 109/л до 0,28 х 109/л (р < 0,01), отмечалась нормализация уровня эозинофильного нейротоксина в стуле – 93 нг/г стула (р < 0,01).

86-90 31
Аннотация
Гастроинтестинальная пищевая аллергия является одной из частых причин первичного обращения детей первого года жизни в амбулаторной практике и часто сопровождается развитием вторичной лактазной недостаточности. В последние годы диагноз «лактазная недостаточность» неоправданно ведет к необоснованному переводу ребенка на искусственное вскармливание и назначению безлактозных смесей. В статье обсуждаются клинические проявления лактазной недостаточности и гастроинтестинальной аллергии у детей грудного возраста. Нерасщепленная лактоза увеличивает клеточно-опосредованные провоспалительные процессы в организме, что, в свою очередь, приводит к усугублению воспалительных и аллергических процессов у детей. Обсуждаются возможности и эффективность сопутствующей диетотерапии, в том числе с помощью заместительной терапии ферментом лактазой, которая устраняет основную причину детских колик, нормализует частоту и консистенцию стула, купирует метеоризм и срыгивания, снижает содержание углеводов в кале и способствует сохранению грудного вскармливания и полноценному усвоению грудного молока, которое обеспечивает благотворное влияние работы кишечника младенца и способствует снижению аллергического воспаления. Приведены результаты клинического наблюдения 20 доношенных детей в возрасте от 2 до 5 месяцев с вторичной ЛН, протекающей на фоне гастроинтестинальной аллергии с положительной клинической динамикой: достаточно быстрое устранении признаков кишечной диспепсии, нормализация частоты и консистенции стула были выявлены с 7-го дня от начала ферментотерапии у 85% детей. Также купировались симптомы кишечной колики (95%), метеоризм (80%), срыгивание уменьшилось по частоте и объему (85%) к концу 1-й недели терапии, к концу 2-й недели наблюдалось полное исчезновение. Клиническая эффективность подтверждалась данными лабораторных методов исследования. Так, у 80% детей к концу второй недели от начала терапии выявлено значительное улучшение показателей копрограммы. Установлено уменьшение содержания углеводов в копрограмме в 1,8 раза – с 1,3% ± 0,5 до 0,7% ± 0,5 (р < 0,05) у большинства детей, у 20% пациентов не выявлено достоверного снижения данного показателя. Результаты демонстрируют, что назначение заместительной ферментной терапии при сочетанной гастроинтестинальной аллергии и вторичной ЛН у детей первого полугодия жизни позволило сохранить в полном объеме грудное вскармливание и в большинстве случаев купировать симптомы лактазной недостаточности.
92-100 33
Аннотация

Введение. Микробиом кишечника является неотъемлемой частью здоровья его хозяина и выполняет несколько важнейших функций: метаболическую, координирующую, защитную, эпигенетическую, которые тесно взаимосвязаны. В условиях дисбиоза нарушение этих функций способствует формированию патологии.
Иммунная система кишечника находится в постоянном взаимодействии с микробиотой. Она представлена всеми иммунными клетками: Т- и В-лимфоцитами, Т-регуляторными (Tr), дендритными клетками, макрофагами. Микропрезентация антигенов происходит через М-клетки, расположенные между эпителиоцитами. На мембране эпителия представлены Toll-подобные рецепторы, распознающие паттерны микробных клеток. Дендритные клетки осуществляют презентацию этих антигенов Т-клеткам и направляют дальнейший адаптивный иммунный ответ.
Иммунная система созревает в результате заселения кишечника микробиотой, что подтверждено экспериментально на животных-гнотобионтах. В физиологических условиях она обеспечивает толерантность к собственной микробиоте посредством Tr-клеток. При дисбиозе толерогенное действие уменьшается, в результате развивается воспаление.

Состояние кишечного барьера. Кишечный барьер поддерживается микробиотой, которая стимулирует синтез муцина и клаудина. При дисбиозе усиливается проницаемость, а иммунная система подвергается атаке микробов и их метаболитов, что способствует воспалению.
Дисбиоз предрасполагает к развитию воспалительных заболеваний кишечника, колоректального рака, метаболического синдрома и ожирения, пищевой аллергии. Микробиота при этих заболеваниях теряет свое разнообразие и богатство и оказывает преимущественно провоспалительное действие.

Влияние пробиотиков на иммунную систему. Пробиотики за счет адгезии в слизистый слой усиливают барьерные функции, взаимодействуют с иммунной системой, влияют на дендритные клетки, способствуя образованию Tr и препятствуя активации ядерного фактора воспаления NF-kB. Метаболиты комменсалов, в частности бутират, усиливают привлечение в толстую кишку Tr-клеток, оказывая толерогенное действие.

Показания к назначению пробиотиков. Enterococcus faecium и Bifidobacterium longum доказали действие, аналогичное нормальной кишечной микробиоте, и свою эффективность в лечении дисбиоза у детей и взрослых.

101-107 38
Аннотация

По данным из разных регионов и источников, бронхиальной астмой в мире страдает до 22% населения. Это около 358 млн человек. При этом точных цифр распространенности этого заболевания получить не удается. Несмотря на множество проводимых исследований этого заболевания, разработанных вариантов лечения, астма так и не стала полностью контролируемым заболеванием. Проблема контроля и лечение заболевания, комплаентности пациентов остро волнует современных клиницистов. Ежегодно глобальная инициатива по лечению и профилактике бронхиальной астмы GINA выпускает новые документы и вносит изменения в лечение и диагностику этого хронического бронхолегочного заболевания. Детская же астма стала не только самым распространенным хроническим заболеванием, но и самой частой причиной госпитализации детей.
Статья представляет собой обзор результатов международных рандомизированных клинических исследований и мнений экспертов относительно лечения неконтролируемой бронхиальной астмы у детей и подростков. Описаны результаты метаанализов 2017–2020 гг. относительно использования тиотропия у детей и подростков. Раскрыто использование схем базисной терапии, включающей применение тиотропия бромида в соответствии с рекомендациями Российского респираторного общества и GINA.
Также авторами представлен клинический случай трудноконтролируемой бронхиальной астмы у ребенка 12 лет. Подробно описано использование тиотропия бромида у данного больного и продемонстрирована эффективность этого препарата.

108-114 22
Аннотация
Распространенность бронхиальной астмы среди детей по различным регионам России колеблется от 10,9–9,6‰ до 50–55‰. Среди учащихся лицеев частота бронхиальной астмы составляет 33,1‰, в наиболее переполненной школе – 45,8‰. Чаще бронхиальная астма протекает в легкой, реже – среднетяжелой форме. Поэтому основная нагрузка по ведению таких пациентов падает на амбулаторное звено. Диагностируется на основании респираторных симптомов в виде свистящих хрипов, затруднения дыхания, напряжения и вздутия грудной клетки, кашля. Астматический приступ при бронхиальной астме любой степени тяжести может протекать как тяжелый или даже астматический статус, что, наряду с показателями распространенности бронхиальной астмы, определяет первоочередную важность амбулаторного контроля заболевания. Принципиальным является подавление местного воспаления бронхов и снятие бронхоспазма. Существенное значение для исходов бронхиальной астмы у детей имеет адекватность и систематичность лечения. Своевременное противовоспалительное лечение может привести к ремиссии. Наиболее оптимальным является ингаляционная техника введения противовоспалительных препаратов и бронходилятаторов. Рассматривается возможность применения бекламетазона (ингаляционный глюкокортикостероид), комбинации флутиказона и салметерола, ипратропия бромида российского производства, эффективность которых доказана в практической работе и оправдана экономически. ИГКС, действующие локально, обладают выраженной противовоспалительной активностью, подавляя как острое, так и хроническое воспаление. Приведены клинические примеры детей с атопическим дерматитом и выявленным диагнозом бронхиальной астмы, с оптимальным выбором лечения. Доказано, что применение современных ингаляционных препаратов в комплексном лечении приводит к ремиссии бронхиальной астмы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ/ПРАКТИКА

116-119 28
Аннотация
В статье представлен клинический пример случайной диагностики вируса иммунодефицита человека у ребенка в возрасте 1 года 10 месяцев с абсцессом в околоушной области слева и впервые выявленным лимфопролиферативным синдромом. Выраженность лимфопролиферативного синдрома не соответствовала клинической картине основного заболевания, поэтому проводилась дифференциальная диагностика между такими заболеваниями, как гистиоцитоз, гемобластоз, первичные иммунодефицитные заболевания, сальмонеллез, иерсиниоз, туберкулез. В результате был диагностирован вирус иммунодефицита человека у ребенка раннего возраста, не имеющего на первый взгляд отягощенного анамнеза. В итоге ребенок был своевременно направлен в профильный стационар для углубленного обследования и лечения.
120-125 23
Аннотация

Введение. Контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа можно проводить с использованием глюкометров с мобильным приложением, непрерывного мониторинга гликемии, флеш-мониторинга. Флеш-мониторинг, в отличие от непрерывного мониторинга, не требует калибровки с помощью глюкометра, однако его применение у детей и подростков рекомендуется только в сочетании с глюкометром.

Цель: изучить особенности применения глюкометра в реальной клинической практике на примере пациентки, одновременно использующей глюкометр с мобильным приложением и флеш-мониторинг.

Материалы и методы. Пациентке 17 лет с сахарным диабетом 1-го типа было предложено одновременно с флеш-мониторингом использовать глюкометр Контур Плюс Уан (ISO 15197:2013 г.) и вести дневник в мобильном приложении Contour Diabetes (Контур Диабитис). Результаты. Первые три месяца при коррекции инсулинотерапии и обучении пациентка использовала глюкометр 1–9 раз в сутки (3,0 (2,0; 4,0)), заполняла дневник. Это привело к снижению гликемии (10,7 (5,5; 14,7) – 7,8 (5,2; 9,5) ммоль/л) и вариабельности (с 56 – 45%), увеличению доли значений в целевом диапазоне (ЦД) (38 – 57%) по данным глюкометра; снижению средней гликемии (11,8 – 8,5 ммоль/л) и увеличению времени в ЦД (14 – 59%) по ФМГ. Следующие три месяца на фоне компенсации СД1, согласно глюкометру (гликемия 6,9 (4,9; 9,7) ммоль/л, вариабельность 48%, доля значений в ЦД 71%) и ФМГ (средняя гликемия 7,3 ммоль/л, время в ЦД 67%), пациентка перестала вести дневник, уменьшила количество измерений глюкометром до 1,0 (1,0; 2,0) раза в сутки. Среднемесячная гликемия по данным глюкометра была на 5,5–9,8% ниже, чем по флеш-мониторингу. Пациентка чаще использовала глюкометр в ситуациях с относительно высоким риском гипогликемии.

Заключение. Использование глюкометра с мобильным приложением может повышать приверженность к лечению. При одновременном использовании глюкометра и флеш-мониторинга пациенты чаще проводят измерения глюкометром при декомпенсации сахарного диабета 1-го типа и коррекции инсулинотерапии. Средние значения гликемии за месяц по данным глюкометра при ежедневном использовании согласуются с аналогичными показателями флеш-мониторинга. Необходимо обсуждать с пациентами, в каких ситуациях используется глюкометр, так как это может влиять на показатели гликемического контроля в отчетах мобильного приложения.

126-133 33
Аннотация

Введение. Одной из причин внезапной сердечной смерти детей являются наследственные аритмии. С учетом связи повышения температуры тела с манифестацией некоторых наследственных нарушений сердечного ритма (включая типичные электрокардиографические изменения) проведен анализ частоты наследственных нарушений ритма сердца у детей с инфекционными заболеваниями.

Актуальность исследования обусловлена необходимостью своевременной диагностики наследственных нарушений ритма сердца и проводимости у детей с целью профилактики у них внезапной сердечной смерти.

Цель настоящего исследования: определить частоту наследственных нарушений ритма сердца у детей с инфекционными заболеваниями на основании клинико-электрокардиографического анализа.

Материалы и методы: проведен анализ 3584 электрокардиограмм детей (средний возраст 8,5 ± 5,3 лет, из них мальчики составляли 57,5%, девочки – 42,5%), госпитализированных в Федеральное государственное бюджетное учреждение «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства». При выявлении изменений, характерных для наследственных аритмий, проводилось обследование в зависимости от предполагаемого диагноза (суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ, велоэргометрия, эхокардиография). Также уточнялся семейный анамнез, анализировались ЭКГ родителей. Диагноз устанавливался на основании общепринятых диагностических критериев.

Результаты исследования и заключение. Изменения электрокардиограммы, характерные для синдрома Бругада (I тип), впервые были выявлены у двух детей (0,05%), синдром удлиненного интервала QT диагностирован также у двух пациентов (0,05%). При проведении молекулярно-генетического исследования были идентифицированы мутации в генах SCN5A, KCNQ1. У одной девочки 5 лет с атриовентрикулярной блокадой I степени, гипоадаптацией интервала QT ночью при повторном проведении Холтеровского мониторирования электрокардиограммы в период сна зарегистрирован эпизод мономорфной желудочковой тахикардии. Случаи жизнеугрожающих желудочковых аритмий ранее были описаны в литературе у пациентов с синдромом Бругада. Повышение температуры тела приводит к нарушению работы ионных натриевых каналов, лежащих в основе развития вышеуказанного синдрома, тем самым, с одной стороны, повышая риск развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти, с другой стороны, приводя к клинической манифестации заболевания, позволяя вовремя поставить диагноз. В случае наследственного синдрома удлиненного интервала QT в нашем исследовании увеличение корригированного интервала QT (QTc), скорее всего, обусловлено не прямым влиянием повышения температуры тела на ионные каналы, а изменением (повышением) частоты сердечных сокращений.

ШКОЛА ПЕДИАТРА

134-142 30
Аннотация
Ожирение является глобальной проблемой современного здравоохранения. В 2016 г. Всемирная организация здравоохранения подсчитала, что 39% лиц старше 18 лет имеют избыточный вес, а за период с 1975 по 2016 г. количество лиц, страдающих ожирением, во всем мире почти утроилось. Количество детей с избыточной массой и ожирением растет тревожными темпами, причем, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, в 2016 г. их число в возрасте до 5 лет превысило 41 млн человек. Научные данные подтверждают гипотезу о том, что развитие ожирения тесно связано с изменениями как функции, так и состава микробиоты кишечника, играющей существенную роль в контроле энергетического обмена и изменения индекса массы тела. Основной терапией ожирения и опосредованных с ним метаболических нарушений до настоящего времени остается корригированная диета в сочетании с физической активностью. Новая терапевтическая стратегия лечения и профилактики ожирения основана на изменении метаболической активности микробиоты кишечника с помощью пробиотиков. Исследования, посвященные изменениям метаболической активности и ожирения, проведенные на грызунах, показали обнадеживающие результаты. Благотворное влияние пробиотиков на здоровье человека сегодня уже не требует доказательств. Пробиотики оказывают комплексное воздействие на физические, биохимические и метаболические параметры, связанные с ожирением, в сочетании с адекватным питанием и коррекцией образа жизни. Пробиотики в присутствии пребиотиков обладают более выраженными метаболическими функциями, способствуют стабилизации состава кишечной микробиоты, поддержанию здоровой массы тела и контролю факторов, связанных с накоплением жира и хроническим воспалением.
144-150 37
Аннотация
Впервые комбинация полусинтетического антибиотика амоксициллина/клавуланата появилась на фармацевтическом рынке в 1977 г. и до сих пор с успехом применяется для лечения инфекций различной локализации и этиологии как у взрослых, так и у детей. Присоединение к амоксициллину молекулы клавулановой кислоты позволило эффективно бороться с микроорганизмами, механизм резистентности которых к бета-лактамным антибиотикам состоит в продукции специфических бактериальных ферментов – бета-лактамаз. Несмотря на глобальную проблему антибиотикорезистентности, амоксициллин/клавуланат до сих пор сохраняет активность в отношении возбудителей инфекций у детей. Высокий уровень чувствительности основного респираторного патогена St. pneumoniae к амоксициллину в комбинации с клавулановой кислотой сохраняется более 40 лет. По результатам многоцентрового исследования антимикробной резистентности пневмококков, гемофил, группы А стрептококков, моракселл (ПеГАС) I–III, эффективность амоксициллина/клавуланата в отношении пневмококка на территории РФ незначительно снизилась: со 100 до 99,6% в период с 1993 по 2009 г. В систематическом обзоре с метаанализом, опубликованном в 2019 г., чувствительность гемофильной палочки и моракселлы к амоксициллину/клавуланату при лечении острого среднего отита составляла 98%. В статье описан механизм действия ингибитора бета-лактамаз – клавулановой кислоты, обоснован приоритет применения антибиотиков в форме суспензии в педиатрии, приведен спектр активности комбинированного препарата амоксициллина/клавуланата на основании результатов клинических исследований и метаанализов, рассмотрены возможности его применения в клинической практике у детей.
151-162 31
Аннотация
Длительная неясная лихорадка у детей различного возраста остается одной из трудных и актуальных проблем в практике педиатра. Несмотря на современные методы лабораторной и инструментальной диагностики, верификация причин длительной лихорадки остается затруднительной, в 10% случаев ее расшифровать не удается. Особенно важно в педиатрической практике дифференцировать лихорадку от гипертермии. В статье представлены сведения о современном состоянии проблемы. Изложены механизмы развития лихорадки и гипертермии, приведены критерии лихорадки неясного генеза. Указано, что под маской лихорадки неясного генеза у детей в 60–70% случаев протекают инфекционные заболевания. Системные заболевания соединительной ткани, васкулиты выявляются в 20% случаев, гематоонкологические – в 5%, аутовоспалительные – в 5%, невыясненной причина лихорадки остается в 10% случаев. Приведены клинические наблюдения за детьми с заболеваниями, дебютировавшими лихорадкой неясного генеза с диагнозами: ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), системный вариант с высокой активностью (по индексу DAS 28 = 5,1 при норме < 2,6); слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (синдром Кавасаки), поражение сердечно-сосудистой системы (мелкие аневризмы коронарных артерий), бактериально-вирусная инфекция; аутовоспалительный синдром – синдром дефицита мевалонаткиназы (гипер-IgD-синдром). Изложены диагностические подходы для верификации фебрилитета. Отмечено, что при стабильном состоянии пациента приступать к лечению без установления причины лихорадки не следует и целесообразно ограничиться антипиретиком, обладающим центральным и периферическим действием, с выраженным жаропонижающим эффектом, анальгезирующим и противовоспалительным действием.
164-171 24
Аннотация

Вопросы профилактики и лечения остеопороза у детей являются актуальной проблемой педиатрии и детской эндокринологии, что обусловлено необходимостью превентивных мероприятий для формирования адекватной костной массы и прочности кости, длительностью реабилитации при развитии заболевания и возникновении переломов, а также требованиями к оптимизации терапии данной патологии в детском возрасте.
Костная ткань является динамической и постоянно обновляющейся системой. К основным регуляторам остеогенеза относят микроэлементы (кальций, фосфор, цинк, фтор и др.), витамин D, гормоны (паратгормон, кальцитонин, гормон роста, кортикостероиды и др.), ростовые факторы (ИРФ-1, ИРФ-2, ЭРФ, ФРФ и др.), местные костнорезорбцирующие факторы (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, ПГЕ и др.) и механическую нагрузку. Процессы ремоделирования продолжаются на протяжении всей жизни, но наиболее интенсивно выражены до 18 лет. Наиболее важными факторами риска развития остеопороза являются недоношенность и/или ЗВУР в анамнезе, перенесенный рахит, низкое потребление белка, кальция и витамина D, дефицит веса, периоды активного роста, низкая физическая активность, эндокринные заболевания (сахарный диабет, соматотропная недостаточность, гипогонадизм и др.), соматическая патология (хронические болезни почек, печени, нарушения всасывания), прием некоторых медикаментов (ГКС, противосудорожные препараты, цитостатики и др.). Клинические проявления остеопороза у детей включают признаки тканевого дефицита кальция (трофические изменения ногтей, волос и эмали зубов, парестезии, боли в икроножных мышцах) и снижение минерализации кости (нарушения осанки, замедление темпов роста, боли в позвоночнике и крупных суставах, патологические низкоэнергетические переломы).
Мероприятия по профилактике остеопороза в детском возрасте предполагают регулярную физическую активность, рациональное питание, достаточную инсоляцию, выявление и лечение соматической патологии. Дополнительная фармакологическая коррекция проводится в группах риска: рекомендовано курсовое применение препаратов, содержащих витамин D, кальций и другие остеотропные минералы.
Вопросы лечения остеопороза у детей и подростков активно дискутируются. Обязательным компонентом терапии являются соли кальция в комбинации с витамином D. Рассматривается возможность использования бисфосфонатов, исследуется влияние на метаболизм костной ткани моноклональных антител (деносумаб), соматропина и анаболических стероидов. Дополнительно назначают немедикаментозные методы – ортопедическую коррекцию при переломах, ЛФК, гимнастику, лечебное плавание и массаж.

ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ

172-178 27
Аннотация

Введение. Поражение печени при врожденном сифилисе у детей первых месяцев жизни наблюдается клинически у 74–86% в виде увеличения размеров и уплотнения при пальпации. Патологоанатомические исследования обнаруживают в 100% случаев типичные изменения в печени, которые сводятся к диффузной круглоклеточной инфильтрации, разрастанию соединительной ткани и образованию гумм.
Цель исследования. Проанализировать показатели ультразвукового исследования печени и селезенки с оценкой органного кровотока у детей, рожденных женщинами с сифилитической инфекцией, и выделить наиболее значимые признаки, сопутствующие раннему врожденному сифилису в неонатальном периоде.
Материалы и методы. В работе проанализированы данные комплексного обследования 397 новорожденных, находившихся под наблюдением с рождения до 1 месяца жизни, включенных в исследование с указанием на факт, рожденных женщинами, в анамнезе которых документированно подтверждена сифилитическая инфекция.
На основе общей выборки были сформированы три группы детей с рождения до 28 дней жизни с учетом Федеральных клинических рекомендаций по ведению больных сифилисом (Москва, 2015).
Результаты исследования и их обсуждение. В 1-й и 2-й группах наблюдения выявлено достоверное увеличение косого вертикального размера правой доли – 74,3 ± 0,7 мм (р < 0,05) и 73,9 ± 0,4 мм (р < 0,05) против 68,8 ± 0,3 мм в контроле, а также толщины левой доли печени – 35,3 ± 0,4 мм (р < 0,05) и 34,8 ± 0,6 мм (р < 0,05) против 31,4 ± 0,7 мм в контрольной группе. Наряду с этим, в указанных группах отмечен более высокий показатель максимальной скорости кровотока в воротной вене, которая в указанных 1-й и 2-й группах составила 0,26 ± 0,02 м/сек (р < 0,05) и 0,25 ± 0,02 м/сек (р < 0,05) соответственно против 0,20 ± 0,02 м/сек в контроле. Наряду с сонографическими признаками, установлено достоверное преобладание случаев гипербилирубинемии в 1-й и 2-й группах новорожденных – 24,1% (р < 0,001) и 19,9% соответственно против 9,0% в контрольной группе (неонатальный гепатит диагностирован у 11,4% новорожденных с ранним врожденным сифилисом).
Заключение. К ультразвуковым особенностям печени при раннем врожденном сифилисе следует отнести увеличение размеров, структурные изменения в печени (только при РВС с симптомами) и особенности гемодинамики, характеризующиеся усилением кровотока за счет повышения абсолютного значения линейных скоростей (максимальной систолической и минимальной диастолической) при сниженном индексе сопротивления.

180-186 31
Аннотация
C давних времен до настоящего времени одной из ведущих проблем здравоохранения в мире остается корь. Основной причиной этого является высокая смертность от кори – 1/500. Несмотря на наличие действенной и безопасной вакцины, открытой в 1963 г., все еще встречаются эпидемические вспышки кори. За 2019 г., по данным ВОЗ, зафиксировано 413 308 подтвержденных случаев болезни в 187 странах мира и 764 смертельных случая. Большинство смертельных случаев кори происходит из-за осложнений, связанных с этой болезнью. Чаще всего осложнения развиваются у детей в возрасте до пяти лет или у взрослых старше 30 лет. Самые серьезные осложнения включают слепоту, энцефалит, приводящий к отеку головного мозга, тяжелую диарею и связанную с ней дегидратацию, гнойные отиты и тяжелые инфекции нижних дыхательных путей, такие как пневмония. В исследованиях от 2019 г. Michael J. Mina с коллегами показали, что после перенесенной кори в группе непривитых людей происходит «стирание» от 11 до 73% предыдущей иммунной памяти. В настоящее время не существует специфической этиотропной терапии от кори. Одним из патогенетических звеньев в терапии возможно использование заместительной интерферонотерапии. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям и рекомендациям ВОЗ, рекомендовано использование рекомбинантного интерферона α-2B и витамина А. Впервые эффективность интерферонотерапии при кори была показана еще в 1992 г. командой Leopardi R. По результатам данного исследования было выявлено, что выделение вируса кори в мононуклеарных клетках периферической крови человека постепенно снижалось за счет увеличения концентраций и блокировалось при концентрации интерферона α-2B в 1000 Ед/мл. Кроме того, на XXIV Всемирном конгрессе неврологов (WCN) было отмечено, что самым безопасным и эффективным методом лечения подострого склерозирующего панэнцефалита, одного из тяжелых осложнений кори, является рекомбинантный человеческий α-2B интерферон.

ТЕСТЫ/ЗАДАЧИ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)