Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 13 (2020)
Скачать выпуск PDF

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

14-23 75
Аннотация

Введение. К III триместру дефицит железа выявляется почти у 90% пациенток, сохраняясь в 55% случаев после родов, что диктует необходимость выявления проблем в диагностике и терапии.

Цель. Выявить недостатки рутинной диагностики и коррекции железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных, рожениц и родильниц.

Материалы и методы. В исследование включены 150 беременных женщин от 18 до 43 лет, у которых анализировалось применение препаратов железа во время беременности и послеродовом периоде в комплексе кровесберегающих технологий. Результаты. Сывороточный ферритин (СФ) на амбулаторном этапе ведения определялся у 45% беременных. В I триместре анемия легкой степени выявлена у 10% женщин, средней степени - в 0,6% случаев, во II триместре - в 47,3% и 1,2% соответственно. В III триместре анемия легкой степени была у 94% беременных, средней степени - у 4% пациенток. Коррекция ЖДА в 94% случаев проводилась препаратами перорального железа. В послеродовом периоде ЖДА легкой степени отмечена у 82,7% пациенток, средней степени - у 15,3%, тяжелой степени - у 2%. Лечение анемии: при гемоглобине более 90 г/л - препаратами перорального железа, при гемоглобине 80-90 г/л - парентеральными препаратами железа.

Выводы. Несмотря на лечение, отмечено усугубление ЖДА перед родами; на амбулаторном этапе необходима диагностика анемии по СФ у всех беременных, с оценкой ответа на терапию пероральными препаратами железа по гемоглобину и переносимости; при отсутствии результата показан переход на внутривенные недекстрановые препараты железа в необходимой расчетной дозе. Комплексная коррекция акушерской кровопотери и послеродовой анемии с использованием аутоэритроцитов, факторов свертывания крови и рациональной терапией ЖДА недекстрановыми высокодозными внутривенными препаратами железа позволит реализовать ограничительный подход к применению донорских компонентов крови.

24-28 26
Аннотация

Введение. Спонтанные преждевременные роды остаются значимой проблемой акушерства, несмотря на многолетние исследования в этой области. По данным Росстата, частота преждевременных родов в России с 1980 по 2018 г. колеблется от 3,9% (1980 г.) с незначительным снижением до 3,3% (2008 г.) и подъемом до 4,4% (2013, 2018 гг.).

Цель исследования. Оценка эффективности использования вагинального пессария у беременных группы риска по развитию спонтанных преждевременных родов.

Материалы и методы. В исследование вошли 40 беременных, у которых по данным УЗИ в указанные сроки было выявлено укорочение ш/м до 25 мм или более и выставлен диагноз «ИЦН». Ретроспективно выделены две группы: в первую вошли 20 беременных с короткой шейкой матки (применялись вагинальные пессарии), во вторую - тоже 20 беременных (вагинальные пессарии не использовались).

Результаты. В группе с вагинальными пессариями не было ранних преждевременных родов, средняя масса преждевременно рожденных новорожденных была выше, что благоприятно отразилось на их состоянии после родов: в исследуемой группе ни один новорожденный не потребовал нахождения в ОРИТН вследствие незрелости.

Заключение. Использование вагинальных пессариев у беременных с признаками ИЦН с соблюдением показаний и условий для данного метода в комбинации с прогестероном хотя и не может предотвратить все случаи ПР, но, по-видимому, позволяет снизить частоту ПР.

29-38 33
Аннотация

Введение. Ведение беременных с аномальной инвазией плаценты требует мультидисциплинарного подхода, включая оптимизацию анестезиологического обеспечения и хирургических подходов, применение технологий кровесбережения, наличие современных гемостатических препаратов, ингибиторов фибринолиза, доступности компонентов крови, лабораторной поддержки, предотвращение коагулопатии и оптимизацию послеоперационной анальгезии.

Цель исследования. Оптимизация трансфузиологического обеспечения абдоминального родоразрешения беременных группы риска по развитию акушерских кровотечений путем контролируемой коррекции нарушений системы гемостаза. Материалы исследования. Группу исследования составили 24 женщины с аномальной инвазией плаценты (АИП) и кровотечением во время кесарева сечения в возрасте от 23 до 47 лет на сроке беременности от 32 до 36 нед. Первую группу составили 14 пациенток - в составе комплексной терапии вводилась транексамовая кислота; вторую группу - 10 женщин, которым в составе комплексной терапии вводилась аминометилбензойная кислота.

Результаты. У всех пациенток использована аппаратная реинфузии аутоэритроцитов. Трем пациенткам первой группы (21,4%) при рефрактерном кровотечении был введен рекомбинантный УИа-фактор свертывания (Коагил-VII, Россия) в дозе 60 мкг/кг массы (средняя доза 6,6 ± 1,4 мг), отмечено уменьшение кровотечения, операция закончена в объеме метропластики. Восьми пациенткам на начальном этапе развития кровотечения до введения свежезамороженной плазмы (СЗП) вводился концентрат протромбинового комплекса 600-1 200 ЕД, что позволило сократить объемы донорской СЗП у этих пациенток. При исследовании гемостаза выявлена обратная связь очень высокой силы между объемом кровопотери и уровнем фибриногена в группах пациенток.

Заключение. Применение фактора VIIs при рефрактерном массивном акушерском кровотечении (МАК) у пациенток с АИП позволяет сократить объем кровопотери, выполнить метропластику и сохранить фертильность женщины. Менеджмент крови пациента (МКП) у беременных с АИП позволяет реализовать органосохраняющую тактику у 91,7% женщин.

40-49 28
Аннотация

В обзоре рассмотрена биологическая роль магния в обеспечении многочисленных физиологических процессов, происходящих в организме человека, а также в физиологическом течении беременности. Дано определение магниевому дефициту. Установлено, что ткани с высокой концентрацией магния - это головной мозг, миокард, соединительная ткань, мышцы, матка и особенно плацента - при беременности. Обсуждены причины высокой частоты дефицита магния в популяции и у беременных в частности.

Представлены современные референсные значения уровня магния в различных биологических средах и целесообразность комплексной оценки обеспеченности организма магнием.

Определены группы риска беременных с гипомагниемией, нуждающихся в проведении курсов магниевой терапии. Показана эффективность профилактики преэклампсии у беременных, получавших три месячных курса перорального магния в течение беременности. Обоснована целесообразность профилактики распространенных осложнений беременности (привычное невынашивание беременности и др.) с применением витаминно-минеральных комплексов, содержащих магний и компоненты синергичного действия. При диагностике дефицита магния требуется его восполнение средствами, содержащими органические соли магния в сочетании с пиридоксином в адекватных дозах. Рассмотрена проблема биодоступности различных органических соединений магния в составе лекарственных препаратов.

Представлены последние данные отечественной и зарубежной научной литературы, в том числе с позиций доказательной медицины, показывающие эффективность применения пероральных препаратов магния с целью профилактики акушерских осложнений.

Обоснована безопасность и предпочтительность применения цитрата магния как наиболее биоусвояемого субстрата для магниевой терапии у беременных, даны рекомендации по применению лекарственных препаратов.

50-56 27
Аннотация

В статье представлен литературный обзор отечественных и зарубежных источников, посвященных вопросам фетального программирования. Внутриутробное программирование представляет собой in utero-феномен, определяющий последующую восприимчивость организма к хроническим и острым заболеваниям, которая закладывается на клеточном и молекулярном уровнях. В настоящее время данное направление является перспективным и актуальным ввиду уменьшения показателей рождаемости во многих странах, появления большого количества маловесных детей и откладывания деторождения женщинами на более поздний возраст. В статье раскрыто влияние избытка и недостатка массы тела при рождении на частоту и структуру заболеваний в зрелом возрасте, а также ключевые звенья формирования инсулинорезистентности, сахарного диабета 2-го типа, ожирения, остеопороза, заболеваний сердечно-сосудистой системы, имеющих в основе различные нарушения внутриутробного развития. Причинами данных нарушений являются изменения синтеза фетальных и плацентарных гормонов, которые регулируют метаболизм (при дефиците массы тела - катаболическая направленность обмена веществ), перераспределяют кровоток и контролируют рост. Основными факторами, влияющими на программирование заболеваний у плода, являются: пищевой статус матери, функционирование фетоплацентарной системы, стресс, вредные привычки, состояние эндокринной и иммунной систем. Особое внимание уделено внутриутробному влиянию таких гормонов, как инсулин, кортизол, соматотропный гормон, и ренин-ангиотен-зин-альдостероновой системе. Приведены современные данные о роли незаменимых аминокислот, витаминов и микроэлементов в развитии заболеваний во взрослом возрасте. Показано негативное влияние как недостаточного, так и избыточного содержания витаминов на внутриутробное развитие плода, а также указаны оптимальные сроки коррекции их баланса.

58-64 75
Аннотация

Введение. Нарушение функции щитовидной железы оказывает существенное влияние на течение беременности и здоровье будущего ребенка. Но при этом сама беременность влияет на выработку тиреоидных гормонов, особенно на фоне предшествующей тиреопатии, а также на фоне йодного дефицита в регионе.

Цель работы. Оценить структуру патологии щитовидной железы и методические подходы к оптимизации оказания помощи беременным для своевременной профилактики и раннего выявления дисфункции щитовидной железы на примере работы клиники «Здоровье женщины» в регионе йодного дефицита (Республика Башкортостан).

Материалы и методы. Проведен анализ функции щитовидной железы у 450 беременных, состоявших на учете в клинике в 2019 г. Гипотиреоз, как субклинический, так и манифестный, выявлен у 18,6 и 8,7% беременных соответственно.

Результаты исследования. Наблюдение беременных проводилось совместно акушером-гинекологом и эндокринологом (с выполнением регламентированного рекомендациями Минздрава РФ комплекса исследований). Из общего числа наблюдаемых 438 беременных женщин проживали в регионе с недостаточным потреблением йода (Республика Башкортостан). Полученные результаты существенно превышают литературные данные, что обусловливает необходимость разработки и внедрения региональных программ по ранней диагностике дисфункции щитовидной железы и ее своевременной коррекции у беременных в условиях йодного дефицита. Внедрено обязательное обследование функции щитовидной железы у всех беременных на ранних сроках.

Заключение. С учетом данных о влиянии на ТТГ этнической принадлежности, обеспеченности региона проживания йодом, можно предположить, что референсные значения ТТГ во время беременности могут быть различными в разных регионах и у разных категорий женщин. Открытыми для обсуждения остаются критерии диагностики и показания для назначения заместительной терапии левотироксином натрия для лечения гипотиреоза у беременных.

65-74 28
Аннотация

Железодефицитные состояния являются одним из наиболее распространенных осложнений беременности во многих странах мира, что требует их своевременной диагностики, профилактики и лечения. В статье изложены современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике железодефицитных состояний у беременных. Особое внимание уделено регуляции гомеостаза железа и скринингу айрон-статуса во время беременности.

Согласно современным представлениям исходный айрон-статус определяет U-образную кривую риска осложнений беременности и эффекты дополнительного приема железа. С одной стороны, железодефицитные состояния оказывают негативное влияние на развитие осложнений беременности и патологии плода. При выявленной анемии беременных в I триместре связь с неблагоприятными исходами более очевидна, однако это соотношение обычно ослабевает при выявленном снижении гемоглобина во II или III триместре беременности. С другой стороны, в настоящее время выявлено несколько потенциальных механизмов, посредством которых избыточное потребление железа или высокий уровень железа во время беременности могут оказывать неблагоприятное воздействие на исходы беременности и родов.

В статье показана необходимость скрининга айрон-статуса во время беременности и рациональной ферропрофилактики с учетом персонализированного подхода. Даны рекомендации по выбору и применению препаратов железа с учетом клинических рекомендаций и современных данных доказательной медицины. Сделан обзор международных и отечественных источников, посвященных проблематике, обобщен опыт заслуживающих доверия клинических исследований. Рассмотрены вопросы дозирования, биодоступности, безопасности применения во время беременности и лекарственной совместимости препаратов железа.

ПРЕ- И ПОСТМЕНОПАУЗА

76-83 29
Аннотация

Постменопауза - важный этап физиологического старения женщины, связанный с появлением целого комплекса вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих на фоне угасания гормональной функции яичников и общей возрастной инволюции организма. При общих механизмах развития клинические проявления постменопаузы достаточно индивидуальны и степень их выраженности зависит не только от гормональных изменений, но и внешних факторов (условий жизни, состояния здоровья, социального функционирования и субъективного восприятия старения).

В обзоре описаны наиболее характерные симптомы менопаузального перехода: вазомоторные (приливы и повышенная потливость), урогенитальные (сухость во влагалище, диспареуния, дизурия), психоэмоциональные (раздражительность, необоснованная агрессивность, нарушения сна), когнитивные расстройства (снижение памяти, концентрации). Показана важность и необходимость коррекции симптомов постменопаузы с применением заместительной гормональной терапии. Препараты, содержащие комбинацию 17в-эстрадиол/дроспиренон, продемонстрировали эффективность в уменьшении климактерических симптомов и благоприятный профиль безопасности, а, значит, могут быть препаратами выбора для лечения симптомов менопаузы. Длительное применение низких доз Е2 и ДРСП в постменопаузе, по результатам многоцентрового постмаркетингового исследования, продемонстрировало значительное улучшение симптомов менопаузы у 86% респондентов.

Кроме назначения патогенетической терапии, важным аспектом оказания специализированной медицинской помощи женщинам, находящимся в пери- и постменопаузальном периоде, является необходимость повышения их осведомленности о проблемах климактерия с целью изменения отношения к собственному здоровью, управления менопаузальными симптомами и улучшения качества жизни.

84-90 53
Аннотация

В последние годы появились сообщения о влиянии витамина D на интенсивность ранневременных проявлений климактерического синдрома (приливов жара, нестабильности настроения и симптомов депрессии, нарушений сна) у женщин в периме-нопаузе. В данном обзоре отечественной и зарубежной литературы представлены последние данные о роли витамина D в поддержании физического и эмоционального здоровья женщин в этот период жизни. По результатам проведенных исследований было установлено, что назначение витамина D пациенткам с его дефицитом достоверно снижает интенсивность ранневременных проявлений климактерического синдрома. Профилактика дефицита витамина D оказывает положительное влияние на состояние здоровья женщин в перименопаузе, снижая выраженность проявлений климактерического синдрома. На основе изученных литературных данных показано, что действие кальциферола на метаболизм серотонина по своему результату сходно с действием ингибиторов обратного захвата серотонина, которые используются в терапии приливов жара. Включение в состав комплексной терапии витамина D (при его дефиците) помогает справиться с депрессиями и бессонницей. Нормальный запас витамина D обеспечивает поддержание оптимальной концентрации внутриклеточного кальция в нервных клетках, что снижает вероятность развития депрессии. В период перименопаузы, помимо нормализации физического состояния здоровья, необходимо поддержание психической его составляющей. Доказано, что прием витамина D в добавление к менопаузальной гормональной терапии позволяет быстрее улучшить эмоциональный фон, сексуальную функцию и качество жизни. Но все же есть случаи, когда прием витамина D не вызывает позитивных изменений. Чаще всего это связано с полиморфизмом рецепторов к витамину D. Проблема нуждается в дальнейшем изучении, так как четко сформулированной тактики лечения в таких ситуациях пока еще нет.

91-96 26
Аннотация

При наступлении менопаузы одновременно с вазомоторными начинают проявляться урогенитальные симптомы: болезненность, зуд и сухость во влагалище, диспареуния и т. д. Развитие атрофических изменений в урогенитальном тракте резко снижает качество жизни и является фактором риска развития рецидивирующих инфекций мочевых путей. Более 60% женщин в постменопаузе, не принимающих системной менопаузальной гормональной терапии (МГТ), страдают проявлениями урогенитальной атрофии.

В статье рассматриваются различные методы лечения генитоуринарного синдрома (ГУМС), оценивается их эффективность. В качестве первой линии терапии рекомендуются негормональные смазочные гели. При средней и тяжелой степени вульвовагинальной атрофии и при отсутствии противопоказаний применяют локальное интравагинальное введение эстрогенов. Женщины, страдающие эстрогензависимыми онкологическими заболеваниями, могут использовать низкие дозы локальных эстрогенов на фоне приема тамоксифена. Представлены и новые перспективные средства для лечения ГУМС: оспемифен -пероральный активный селективный модулятор рецепторов эстрогенов (SERM), лазерная терапия, дегидроэпиандростерон. Несмотря на то что урогенитальная атрофия является распространенным заболеванием, частота применения локальных эстрогенов в качестве терапии низкая. Основные принципы лечения урогенитальной атрофии - облегчение симптомов и восстановление нормального кровоснабжения в стенке и слизистой оболочке вагинального эпителия и уротелия. Лечение необходимо начинать рано, а время ответа на терапию будет зависеть от степени исходной атрофии. Вагинальные увлажнители и смазочные средства могут использоваться в сочетании с натуральными эстрогенами или отдельно от них в случаях, когда существуют медицинские противопоказание к лечению эстрогенами.

99-104 22
Аннотация

В цивилизованном мире существует дилемма, как относиться к старению - воспринимать его как естественный процесс, характерный для любого живого организма, или же возвести в ранг заболевания, чтобы попытаться разработать методы лечения. Возрастные изменения у женщины начинаются примерно с 40 лет и соотносятся с различными гормональными перестройками. Довольно часто данный этап в жизни представительниц прекрасного пола не остается незамеченным, вносит досадные коррективы в образ жизни с необходимостью менять устоявшиеся привычки и правила. Интересно, что в эпоху информационных технологий женщины не всегда достаточно осведомлены об основных возрастных метаморфозах в собственном организме. Первостепенная задача клиницистов - своевременно раскрыть секреты женского здоровья и помочь адаптироваться к предстоящим переменам.

Колебания гормонального статуса отмечаются в течение всей жизни женщины. Вопреки распространенному среди женщин ошибочному мнению, отождествлять климакс со старостью совершенно некорректно, т. к. гормональная функция у женщин начинает угасать задолго до начала истинного старения. Климакс - это многоэтапный период жизни, в течение которого все системы женского организма приспосабливаются к новым условиям дефицита эстрогенов.

В терапии климактерических расстройств применяют гормональную терапию синтетическими аналогами женских половых гормонов. Истинным протективным влиянием в отношении метаболических расстройств, остеопороза, сердечно-сосудистых осложнений, когнитивных нарушений обладают только препараты биоидентичных гормонов. Согласно клиническим рекомендациям, подходы к лечению климактерических расстройств должны быть четко индивидуализированы с учетом выявленных рисков и ожидаемой пользы. Выбор оптимального состава и режима МГТ позволяет повысить эффективность и минимизировать возможные риски. Клиницисты не должны забывать о ситуациях, когда имеются ограничения или противопоказания к применению МГТ. Наличие абсолютных и относительных противопоказаний к МГТ, а также широко распространенная в нашей стране гормонофобия у женщин подвигли к разработке альтернативных методов лечения менопаузальных расстройств.

ГОРМОНОЗАВИСИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

106-115 27
Аннотация

Предменструальный синдром - симптомокомплекс, характеризующийся повторяющимися физическими, психоэмоциональными, поведенческими симптомами, которые развиваются в лютеиновую фазу цикла (за 2-14 дней перед менструацией) и исчезают с ее наступлением. Основа диагноза «ПМС» - циклический характер появления патологических симптомов. Диагноз «ПМС» устанавливается в соответствии с критериями МКБ-10 на основании анализа частоты и тяжести симптомов на протяжении двух менструальных циклов. Дифференциальную диагностику ПМС, и особенно наиболее тяжелой его формы - предменструального дисфорического расстройства, в первую очередь следует проводить с различными психическими заболеваниями, поскольку в его клинической картине часто преобладает именно психоневрологическая симптоматика. Требуется исключить большое депрессивное состояние, дистимические состояния, генерализованную тревожность, панические расстройства, биполярные болезни. Сходные симптомы могут иметь анемия, аутоиммунные заболевания, гипотиреоз, диабет, судорожные состояния, эндометриоз, синдром хронической усталости и пр. В статье отмечается необходимость комплексного обследования, направленного на выявление гинекологической и сопутствующей экстрагенитальной патологии, с привлечением смежных специалистов. Существующие рекомендации по лечению ПМС, подтвержденные рандомизированными контролируемыми исследованиями, свидетельствуют об эффективности не только комбинированных оральных контрацептивов, но и негормональной терапии, в т. ч. фитопрепаратов, содержащих экстракт витекса священного. При их применении получены весьма положительные результаты как в рандомизированных контролируемых исследованиях, так и в реальной клинической практике.

При этом терапия ПМС должна учитывать состояние общего и репродуктивного здоровья женщины, сопутствующие заболевания, переносимость лечения и др. Эти принципы должны быть положены в основу профилактики, диагностики и лечения женщин с ПМС.

116-123 27
Аннотация

Статья посвящена крайне актуальной проблеме лечения эндометриоза, которая является предметом изучения ученых всего мира. Ни в нашей стране, ни за ее рубежами не существует лекарственного средства, обладающего 100% эффективностью в отношении эндометриоидных гетеротопий и лишенного выраженных побочных действий. В дополнение к этому доказательная база, полученная при проведении рандомизированных клинических исследований по эффективности лекарственной терапии эндометриоза, не обладает достаточным качеством с позиции методологии проведения исследования.

В российских клинических рекомендациях по лечению эндометриоза постулировано, что оперативное вмешательство является основным этапом в лечении этого заболевания. Задачи лечения эндометриоза состоят в удалении эндометриоидного очага, уменьшении интенсивности болей, лечении бесплодия, предотвращении прогрессирования и профилактике рецидивов заболевания.

В настоящее время отсутствует универсальная медикаментозная терапия эндометриоза, а применяемое лекарственное лечение является неспецифическим и направлено преимущественно на уменьшение выраженности имеющихся симптомов. Лекарственное лечение эндометриоза подбирают индивидуально, в зависимости от степени распространения заболевания, клинической симптоматики и потребностей самой пациентки. Помимо указанного при выборе гормональной терапии эндометриоза следует принимать во внимание эффективность лекарственного средства, его индивидуальную переносимость, стоимость лечения, опыт врача в лечении этим препаратом, выполнение пациенткой рекомендаций доктора.

В статье приведены возможные алгоритмы выбора стратегии лечения эндометриоза хирургическими и медикаментозными средствами. Рассмотрены принципы и особенности действия гормональных препаратов, предназначенных для лечения эндометриоза. Проведен обзор и анализ современных клинических данных, касающихся проблемы лечения эндометриоза.

ИНФЕКЦИИ

124-129 28
Аннотация

Несмотря на определенную широту знаний и простоту диагностики кандидозного вагинита, существующий мониторинг этиологической структуры заболевания и многообразие лекарственных средств для лечения, проблема терапии рецидивирующих форм этой нозологии остается нерешенной.

Среди проблемных видов nonalbicans (С. glabrata, C. kruzei) штаммы в основном имели дозозависимую чувствительность к основным антимикотикам (флуконазол, итраконазол, миконазол, кетоконазол), т. е. их эффективность invivo при приеме в безопасных для человека дозах напрямую связана со способностью препарата накапливаться в слизистой оболочке, создавая необходимую концентрацию для nonalbicans. В связи с этим определение чувствительности грибов в клинической практике в настоящее время более оправданно для nonalbicans-видов.

Возможно, исследования последних лет, опровергающие предположения о патогенезе, связанном с образованием биопленок дрожжевыми грибами рода Candida на поверхности слизистой оболочки влагалища, позволят ближе подойти к патогенетическому обоснованию применения местной и системной этиотропной терапии.

При этом необходимо учитывать как минимум два фактора: возможность устойчивости дрожжевого гриба к применяемому антимикотическому средству, что характерно в основном для nonalbicans-видов, особенно C. glabrata и C. krusei, и инвазию псевдомицелия гриба в слизистую оболочку влагалища.

В статье рассмотрены вопросы этиотропной терапии вульво-вагинального кандидоза согласно современным медицинским данным. Даны рекомендации к применению системных и местных антимикотиков, обоснована целесообразность их раздельного и совместного применения в тех или иных клинических ситуациях.

131-136 27
Аннотация

Введение. Высокая частота развития неопластических процессов шейки матки (ШМ) объясняется увеличением возраста беременных женщин и ростом распространенности папилломавирусной инфекции (ПВИ), частота которой регистрируется на уровне 20% как до, так и после беременности.

Цель исследования. Изучить распространенность папилломавирусной инфекции, частоту и структуру заболеваний шейки матки у беременных женщин и определить факторы риска их развития.

Материал и методы. Проведен скрининг на ВПЧ среди 2 620 беременных женщин, из них у 682 (29%) обнаружен ВПЧ. 182 беременных с ВПЧ и 148 без ВПЧ были включены в программу дополнительного исследования и были разделены на группы в зависимости от наличия или отсутствия заболеваний шейки матки (ЗШМ). Применялись методы исследования: общеклинические, тест «Квант-21» для определения ВПЧ и ИППП, микроскопия отделяемого влагалища, определение состава микробиоты влагалища методом Фемофлор-16, цитологическое исследование, расширенная кольпоскопия. Использовали метод логит-регрессионных моделей для выявления факторов риска.

Результаты. Распространенность ЗШМ у носительниц ВПЧ составила 89,4%. Воспалительные ЗШМ имели 72,1% из них по сравнению с 21,4% у пациенток без ВПЧ (р < 0,0001). Частота интраэпителиальных поражений ШМ составила 17,4 против 2,6% соответственно (р = 0,005). Факторами риска развития ЗШМ у беременных женщин, кроме инфицирования ВПЧ высокого канцерогенного риска, наиболее значимыми являются: отсутствие регулярного скрининга РШМ до наступления беременности (ОШ = 34,8), бактериальный вагиноз в анамнезе (ОШ = 15,9), практика прерванного полового акта при сексуальных контактах (ОШ = 14,6). Факторами, свидетельствующими о низком риске указанных заболеваний, являются: участие в ежегодном скрининге РШМ, стабильные партнерские отношения (один половой партнер, замужество), возраст моложе 25 лет и использование презервативов (ОШ менее 0,25).

Заключение. Распространенность ЗШМ у беременных на фоне ВПЧ-инфекции является высокой, преимущественно воспалительного характера и связана с определенными социально-демографическими и клинико-анамнестическими факторами риска.

138-146 31
Аннотация

Согласно данным мировой статистики, вульвовагинальный кандидоз является очень распространенным заболеванием, имеющим серьезную тенденцию к рецидивированию и хронизации, ввиду чего представляет собой принципиально значимую медико-социальную проблему, решение которой становится приоритетной задачей, стоящей перед акушерами-гинекологами. Внимание врачей должно быть акцентировано на поиске оптимальных схем лечения, удовлетворяющих всем требованиям, предъявляемым к терапевтическим подходам, внедрение которых в клиническую практику должны привести к значительному снижению частоты встречаемости заболевания в популяции и его хронизации, а также увеличению межрецидивного интервала, что непременно найдет свое отражение в улучшении качества жизни женщин. Анализ и сравнение эффективности противогрибковых препаратов, представленных на современном фармацевтическом рынке, и выбор наиболее действенного и безопасного лекарственного средства может стать залогом успеха в борьбе с широким распространением вульвовагинального кандидоза.

В статье представлены этиологические аспекты вульвовагинального кандидоза, демонстрирующие увеличение значимости Candidanon-albicans в патогенезе заболевания, что подтверждают высокие показатели распространенности заболевания, в том числе хронических и рецидивирующих форм. Рассмотрены механизмы развития вульвовагинального кандидоза, а также диагностические методы, позволяющие наиболее адекватно оценить состояние микроценоза влагалища. Также описаны негативное влияние вульвовагинального кандидоза на течение беременности и возможные исходы как для матери, так и для плода. Особое внимание уделено способности грибов рода Candida формировать ассоциации микроорганизмов - биопленки, которые создают препятствие многим противогрибковым препаратам. Освещена проблема резистентности грибов рода Candida к ряду противогрибковых препаратов. Приведены данные уникальности состава и действия сертаконазола, а также эффективности его применения, что подтверждено исследованиями, в том числе в группе беременных пациенток. Проанализированы показатели безопасности сертаконазола и критерии преемственности.

148-154 36
Аннотация

Проблема вагинальных инфекций у женщин (БВ и ВВК) остается актуальной как в связи с высокой распространенностью, так и в связи с недостаточной эффективностью противомикробной терапии и риском рецидивирования. Одним из путей решения является применение пробиотиков, в частности пробиотических лактобактерий, выполняющих защиту вагинальной среды против патогенов. В группе вагинальных лактобактерий доминирующими являются L. crispatus, L. iners, L. jensenii, L. gasseri. Лактобактерии во влагалищной среде обеспечивают важные защитные функции против патогенов благодаря продукции молочной и других органических кислот, поддерживающих рН < 4,5, высокой способности к адгезии эпителия и агрегации, с образованием биопленки и биосурфактантов, ингибированию связывания и адгезии патогенных бактерий, а также продукции антимикробных веществ, таких как H2O2, бактериоцины, и регуляции локального эпителиального иммунитета. Пробиотические лактобактерии могут применяться как вагинально, так и орально, эффективно колонизируя вагинальную среду. Проведено несколько метаанализов рандомизированных клинических исследований (РКИ) по оценке эффективности пробиотиков как в комбинации с антибиотиками, так и в монотерапии. Эффективность пробиотиков при БВ была подтверждена в 4 метаанализах, показавших значимое увеличение частоты излечения (ОР более 1,53), в том числе в режиме монотерапии без применения антибиотиков (ОР более 2,57). Эффективность пробиотиков при оральном применении превосходила вагинальные формы. В одном метаанализе РКИ была подтверждена эффективность пробиотических лактобактерий при ВВК как в достижении более высокой частоты излечения при оральном и вагинальном применении (ОР 1,41 и ОР 1,11 соответственно), так и в снижении частоты рецидивирования (ОР 0,34). Пробиотики включены в клинические рекомендации США, Канады с уровнем доказательности I-II, а также в отечественные рекомендации в качестве второго этапа лечения после курса противомикробной терапии. Таким образом, применение пробиотиков представляет альтернативную стратегию и способствует улучшению результатов лечения благодаря восстановлению экосистемы влагалища.

157-165 26
Аннотация

Кандидоз является самой распространенной грибковой инфекцией с преимущественным поражением слизистых оболочек, вызываемой грибами рода Candida.

Среди Candida spp. встречаются штаммы, устойчивые к современным антимикотическим препаратам. С распространением заболеваемости кандидозом и широким использованием противогрибковой терапии проблема поиска эффективного лечения приобретает все большую значимость.

Склонность C. albicans к антигенной мимикрии и подавлению иммунного ответа опосредует уклонение гриба от иммунного ответа и развитие избыточного воспаления. Ускользание гриба рода Candida от факторов местного неспецифического иммунитета способствует нарушению инициации антительного ответа и клеточных реакций приобретенного иммунитета, имеющих ключевое значение в противокандидозной защите. Таким образом, отсутствие адекватного местного иммунного ответа слизистых оболочек является возможной причиной формирования рецидивирующей формы ВВК.

Современное лечение рецидивирующего кандидоза у сформированных групп риска предусматривает использование профилактической агрессивной этиотропной терапии, но в меньшей дозе, а патогенетически обоснованное лечение заключается в регуляции местного иммунного ответа во влагалище за счет иммуномодулирующих препаратов, которые ингибируют рост грибов за счет активации врожденного и приобретенного звеньев иммунитета слизистых. Иммуномодуляторы местного действия, кроме того, способствуют восстановлению поврежденных слизистых оболочек и дополнительной любрикации тканей в отличие от антимикотических средств, обладающих на ранних этапах лечения склонностью к усилению клинических проявлений инфекции и сухости слизистых при местном применении.

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ И ВРТ

166-178 81
Аннотация

Введение. Неудачи и дефекты имплантации после ЭКО во многом определяются материнскими факторами, которые считаются достаточно управляемыми. Общая эффективность ЭКО, благодаря накоплению коллективного опыта и внедрению результатов передовых исследований в практику, неуклонно растет, но говорить о полной победе над инфертильностью пока слишком рано. До настоящего времени четко не определена врачебная тактика при выявлении наиболее значимых из них у пациенток, имеющих неудачи и дефекты имплантации в предыдущих программах ЭКО.

Цель исследования. Обобщить данные литературы и результаты многолетних собственных исследований для определения врачебной тактики у пациенток с неудачами и дефектами имплантации в предыдущих программах ЭКО при выявлении значимых материнских факторов риска.

Материал и методы. Проведен анализ и обобщение данных 80 источников литературы с акцентом на работы отечественных авторов, включая публикации по результатам собственных исследований.

Результаты. Выявлены наиболее значимые материнские факторы риска неудач и дефектов имплантации после ЭКО: хронический эндометрит и тромбофилии. Определен алгоритм прегравидарной подготовки у пациенток с хроническим эндометритом и с предыдущими неудачами и дефектами имплантации после ЭКО, включающий применение антибактериальной, противовирусной, противовоспалительной, иммуномоделирующей и физиотерапии. Показана необходимость назначения низкомолекулярных гепаринов у пациенток с тромбофилией с момента установления беременности после ЭКО.

Заключение. Проведение прегравидарной (предпрограммной) подготовки у пациенток с хроническим эндометритом и назначение низкомолекулярных гепаринов с ранних сроков беременности у пациенток с тромбофилией позволяет увеличить процент женщин, получивших беременность после ЭКО и преодолевших эмбрионический порог.

179-187 27
Аннотация

Установлено, что мужчины болеют коронавирусом в 1,5 раза чаще, чем женщины, но в то же время 95% из них переносят инфекцию в легкой форме.

Существует вопросы, которые требуют научного объяснения: почему мужчины болеют чаще и более восприимчивы, чем женщины, проходит ли вирус через гемато-тестикулярный барьер, проникает ли он в семенную жидкость, если ли влияние SARS-CoV-2 на выработку андрогенов, поражается ли яичко и каковы последствия этого поражения, каково непосредственное влияние вируса и связанных с ним проблем (таких как социальные проблемы, изоляция, карантин, психологические проблемы, малоподвижный образ жизни и пр.), прежде всего на сексуальную функцию, сексуальное поведение и репродукцию в целом?

В обзорной статье рассмотрена ситуация, связанная с пандемией коронавируса SARS-CoV-2 в 2020 г. и ее влиянием на мужское здоровье. Приводятся данные по эпидемиологии, аспектам патогенеза, особенностям новой коронавирусной инфекции у мужчин. Озвучены рекомендации международных обществ по репродукции (ASRM, ESHRE, РАРЧ) по проведению программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в эпоху пандемии. Представлены разные точки зрения на влияние тестостерона на заболеваемость мужчин. Показана важность оксидативного стресса сперматозоидов и антиоксидантной терапии мужского бесплодия. Изложены задачи международного проекта по изучению влияния коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 и ее последствий на здоровье мужчин. Опубликовано приглашение к сотрудничеству с отечественными и зарубежными специалистами в области урологии и андрологии на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

188-194 24
Аннотация

Введение. Совершенствование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) за последние годы привело к повышению частоты имплантации эмбрионов человека, что привело к повышению частоты многоплодной беременности. Дифференцированный подход к переносу одного качественного эмбриона позволяет снизить риск многоплодной беременности при сохранении показателя клинической беременности. Time-lapse-микроскопия (TLM) является новым направлением выбора эмбриона на перенос.

Цель исследования. Оценить эффективность использования TLM при переносе одного эмбриона на пятые сутки культивирования в программах ЭКО и ИКСИ.

Материалы и методы. В исследование включено 743 женщины с бесплодием с переносом одного эмбриона в программах ЭКО и ИКСИ. У 282 пациенток выбор и перенос эмбриона проведен с использованием системы TLM (группа исследования); у 461 пациентки с использованием традиционного культивирования (группа контроля). Проведена оценка качества переносимых эмбрионов, частоты наступления клинической беременности и частоты родов.

Результаты. Группы не различались по доле циклов ЭКО и ИКСИ, среднему возрасту, фактору бесплодия. В группе исследования была выше доля эмбрионов отличного качества на перенос (р = 0,001), выше доля циклов с элективным переносом эмбриона (р = 0,001) и выше доля циклов с криоконсервацией эмбрионов (р < 0,001). В группе неэлективного переноса одного эмбриона при применении TLM показатель частоты клинической беременности был на 10% выше по сравнению с группой контроля (р = 0,03). Показатель частоты родов не отличался между группой TLM и группой традиционного культивирования в зависимости от вида переноса эмбриона.

Заключение. Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что использование time-lapse-микроскопии может повышать эффективность программы ЭКО и ИКСИ. Непрерывный мониторинг с короткими промежутками времени дает больше информации о развитии эмбрионов по сравнению со стандартной ежедневной оценкой.

ПРОЛАПС ГЕНИТАЛИЙ

196-200 21
Аннотация

Введение. В настоящее время вопросы дисплазии соединительной ткани высокоактуальны, особенно это касается увеличения продолжительности жизни женщин и широкого распространения патологии. По данным различных источников, частота недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ) достигает 80%.

Цель и задачи исследования. Определение лабораторных критериев диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ) у женщин с пролапсом половых органов.

Актуальность. В клинической практике распространен балльный подход к диагностике нДСТ, когда каждый фенотипический признак оценивается определенным количеством баллов, сумма которых позволяет ранжировать проявления патологии по степени тяжести. В то же время неявные фенотипические проявления нДСТ, которые сопровождаются несостоятельностью тазового дна, могут приводить к ошибкам выбора терапии.

Материал и методы исследования. Было проведено обследование 204 женщин с пролапсом гениталий, которые были распределены нами на 2 группы. Основную группу составили 97 женщин с признаками нДСТ, группу сравнения -107 пациенток без нДСТ. Возраст женщин основной группы составил в среднем 54,2 (2,5) года, в группе сравнения -56,3 (1,9) года (р > 0,05). В момент обследования все женщины находились в менопаузе от 3 до 6 лет.

Методы диагностики нДСТ включали определение в сыворотке крови содержания аминокислот, принимающих участие в синтезе коллагена и эластина, эстрадиола и гормональных параметров тиреоидной системы.

Результаты. Нами были проанализированы показатели содержания в сыворотке крови аминокислот (пролина, лизина и гидроксипролина), принимающих участие в синтезе коллагена и эластина. У женщин с нДСТ выявлены отклонения их содержания от нормы.

Заключение. У женщин с пролапсом половых органов необходимо проведение диагностики нДСТ, которая должна быть подтверждена еще и аминокислотным профилем, денситометрией и гормональной диагностикой состояния функции щитовидной железы.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)