Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания, при этом примерно у 10% пациентов она протекает в тяжелой форме. У 70–80% пациентов с тяжелой формой бронхиальной астмы имеются признаки воспаления 2-го типа (Т2), которое клинически определяется как увеличение количества эозинофилов в крови и дыхательных путях. Появление генно-инженерных биологических препаратов позволило пересмотреть цель терапии бронхиальной астмы от контроля до достижения ремиссии, которая включает контроль симптомов, отсутствие обострений, стабилизацию функциональных показателей и нормализацию биомаркеров при отсутствии терапии системными глюкокортикоидами. Клинические исследования показали, что терапия генно-инженерными биологическими препаратами может уменьшать частоту обострений бронхиальной астмы, снижать потребность в поддерживающей терапии системными глюкокортикоидами, уменьшать симптомы, улучшать качество жизни, что в итоге позволяет добиться ремиссии заболевания у 19,6–31,6% пациентов. Предикторами субоптимального ответа на биологическую терапию были высокий индекс массы тела, госпитализация в отделение интенсивной терапии и наличие тяжелых обострений бронхиальной астмы в анамнезе, а также исходно более выраженные клинические симптомы заболевания. Наиболее выраженный эффект от терапии омализумабом был получен у пациентов с атопической тяжелой бронхиальной астмой, симптомы и обострения которой клинически ассоциированы с аллергической сенсибилизацией, подтвержденной положительными результатами кожного prick-тестирования и (или) серологического определения аллерген-специфических IgE, повышенным уровнем Т2-биомаркеров. В настоящей публикации представлены последние данные о ремиссии бронхиальной астмы: концепция, основные критерии, а также роль генно-инженерных биологических препаратов в ее достижении.

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) – хроническое прогрессирующее фиброзирующее интерстициальное заболевание легких неизвестной причины. ИЛФ характеризуется избыточной продукцией и отложением компонентов внеклеточного матрикса, которые приводят к необратимым нарушениям архитектоники легочной ткани и потере функции. Без лечения средняя выживаемость пациентов после постановки диагноза не превышает 3–5 лет. Однако опубликованные наблюдения сообщают об улучшении выживаемости за последнее десятилетие, что связано с появлением антифибротических препаратов и более ранней диагностикой. Преимущества антифибротической терапии включают более медленные темпы снижения форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и снижение смертности. Пирфенидон и нинтеданиб являются единственными одобренными в настоящее время антифибротическими препаратами для лечения ИЛФ. На российском рынке зарегистрировано несколько воспроизведенных препаратов с МНН пирфенидон, в том числе препарат ПИРФАСПЕК® (капсулы 267 мг). Их эффективность и безопасность были продемонстрированы как в рандомизированных клинических исследованиях, так и в исследованиях реальной клинической практики. Регистры пациентов с ИЛФ, ведущиеся во многих странах с 2010 г., предоставляют дополнительную информацию в отношении прогрессирования заболевания, эффективности терапии, частоты развития нежелательных явлений. Хотя они имеют разный механизм действия и профиль безопасности, их эффективность в замедлении снижения ФЖЕЛ и снижении риска смертности с течением времени аналогична. Тем не менее ИЛФ по-прежнему характеризуется прогрессирующей одышкой и плохим прогнозом, поскольку лечение может только задержать прогрессирование ИЛФ и не может остановить или обратить вспять повреждение. Хотя в настоящее время продолжаются клинические испытания новых лекарственных средств для лечения ИЛФ, никакие другие препараты в Российской Федерации пока не были одобрены.

В течение последних двух десятилетий комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и длительно действующих бронходилататоров (ДДБА) широко использовались для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Их назначение было основано на крупных исследованиях, показывающих, что эта терапевтическая схема была более эффективной по сравнению с плацебо и монотерапией. В статье представлен клинический случай пациента с тяжелым течением ХОБЛ и ишемической болезнью сердца (ИБС). Обсуждается актуальность применения двойной бронходилатационной терапии, при переходе с комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и длительно действующего бронходилататора (ИГКС / ДДБА). У пациента с ХОБЛ и ИБС, фибрилляцией предсердий на фоне использования ИГКС / ДДБА имелись прогрессирующая дыхательная недостаточность, частые обострения, выраженная симптоматика. Поскольку существуют данные, что применение ИГКС / ДДБА имеет ряд ограничений при сочетанном течении ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваниях, прежде всего при ИБС и нарушениях ритма было рекомендовано заменить терапию на комбинацию двойных бронходилататоров – β2-агонисты длительного действия и антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия. Результатами явились стабилизация состояния, уменьшение клинических проявлений, отсутствие сердечно-сосудистых осложнений. Были сделаны выводы: двойная бронходилатационная терапия комбинацией гликопиррония бромида и индакатерола у пациентов с ХОБЛ является приоритетной, в том числе при сочетанном течении с сердечно-сосудистой патологией; не наблюдается увеличения сердечно-сосудистых событий у пациентов с коморбидным течением ХОБЛ и ИБС; применяемый ингалятор Бризхалер интуитивно понятен пациенту и имеет преимущества перед другими средствами доставки.

Тяжелая форма астмы является актуальной проблемой болезней органов дыхания и составляет 3–10% всех случаев астмы. Все чаще признается, что тяжелая бронхиальная астма состоит из множества гетерогенных фенотипов и их гистопатология, особенно в дистальных отделах дыхательных путей и интерстиции, остается малоизученной. Трансбронхиальная биопсия с видеосъемкой и гистологическим исследованием позволяют обнаружить различные изменения, включая случаи, связанные с гранулематозным воспалением в дополнение к эозинофильным инфильтратам. В представленном клиническом случае у пациента с тяжелой эозинофильной бронхиальной астмой при отсутствии аутоиммунных заболеваний трансбронхиальная биопсия с дальнейшим гистологическим исследованием биоптата выявила эозинофильную гранулему в виде полиповидных образований в легочной ткани и стенках мелких бронхов. Клеточный состав гранулемы был представлен макрофагальными элементами, скоплением лимфоцитов с примесью эозинофилов, отдельными плазматическими клетками, фибробластами и сосудами капиллярного типа со скоплениями эозинофилов. Проводимое лечение (базисная и анти-ИЛ-5 терапия), кроме достижения полного контроля симптомов БА, уменьшения заложенности носа, снижения уровня эозинофилов в крови, FENO, привела к исчезновению полипозного эозинофильного образования в слизистой бронхов. Подобная патология в литературе описывается как «астматический гранулематоз» и представляет интерес для дальнейших исследований.

Введение. Актуальность изучения возможности использования таргетной терапии в лечении полипозного риносинусита у пациентов с коморбидной бронхиальной астмой обусловлена наблюдаемым ростом заболевания и раскрытием новых патофизиологических механизмов их развития.

Цель. На основе обобщения результатов исследований и анализа собственных клинических наблюдений повысить результативность лечения и качество жизни пациентов с полипозным риносинуситом, имеющим в анамнезе тяжелую форму бронхиальной астмы, с применением генно-инженерной биологической терапии.

Материалы и методы. Проведен анализ литературы баз данных eLIBRARY.RU РИНЦ, Medline, Scopus, Web of Science за период 2011–2023 гг. Включение моноклональных антител в схему лечения тяжело поддающихся медикаментозной коррекции заболеваний основано на результатах клинических исследований и данных метаанализов. Проведено исследование качества жизни (по опроснику «SF-36 Health Status Survey») 47 пациентов, получающих таргетную терапию моноклональными антителами в лечебно-профилактических учреждениях мегаполиса.

Результаты. Оценка качества жизни пациентов с полипозным риносинуситом и коморбидной бронхиальной астмой подтвердила эффективность таргетной терапии моноклональными антителами. По данным опросника SP-36, до лечения наиболее низкими были показатели шкал Role-Physical Functioning – 51,5 балла и General Health – 49,1 балла соответственно. На 2-й и 16-й нед. лечения отмечена постепенно нарастающая положительная динамика по всем шкалам, и к концу 52-й нед. применения моноклональных антител максимально приближенные к норме значения регистрировались в шкалах Social Functioning, Role Emotional, Mental Health и составляли 97,7, 98,3 и 98,7 балла. Эффективность лечения подтверждена двумя клиническими случаями.

Выводы. Знание иммунологических и патогенетических механизмов заболевания позволяет открыть значимые перспективы диагностики и лечения. Выбор препарата должен быть основан на клинических рекомендациях к соответствующим заболеваниям. Необходим строгий учет развития краткосрочных и долгосрочных рисков применения генно-инженерной биологической терапии.

Введение. Эффективность таргетной терапии тяжелой бронхиальной астмы зависит от точного попадания выбранным препаратом в ключевое звено патогенеза. Поэтому вопрос фенотипирования тяжелой бронхиальной астмы в условиях реальной клинической практики является актуальным.

Цель. Определить основные клинико-аллергологические характеристики пациентов с тяжелой бронхиальной астмой и установить важные для фенотипирования признаки, определяющие выбор таргетного препарата для ее лечения.

Материалы и методы. В проспективно-ретроспективном исследовании участвовали пациенты (n = 198) территориального регистра Свердловской области, получающие таргетную терапию тяжелой бронхиальной астмы. С учетом клинико-аллергологической картины выделены фенотипы тяжелой бронхиальной астмы: аллергическая, неаллергическая эозинофильная, смешанная. Описаны клинико-лабораторные характеристики фенотипов. Разработан алгоритм фенотипирования.

Результаты. В регистре пациентов (n = 198) с тяжелой бронхиальной астмой неаллергическая эозинофильная астма составила 46,5%, аллергическая – 34,8%, смешанная – 18,7%. Выделены значимые для фенотипирования признаки: возраст дебюта, доказанная аллергия, уровень аллерготеста ФадиатопТМ и эозинофилов крови, сопутствующий аллергический ринит, хронический риносинусит с полипами носа и гиперчувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам. Основные признаки определения аллергического фенотипа тяжелой бронхиальной астмы: ранний дебют, доказанная аллергия и положительный результат аллерготеста ФадиатопТМ (при результате ≥ 1,53 PAU/l вероятность аллергического фенотипа увеличивается). Характерные признаки неаллергической эозинофильной астмы: эозинофилия ≥ 150 кл/мкл, отсутствие аллергии, сопутствующий хронический риносинусит с полипами носа и гиперчувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам, поздний дебют (после 30 лет). Для смешанной астмы определены признаки: наличие доказанной аллергии или латентной сенсибилизации в сочетании с высоким уровнем аллерготеста ФадиатопТМ, поздний дебют, эозинофилия ≥ 300 кл/мкл, хронический риносинусит с полипами носа, гиперчувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам.

Заключение. Предложен алгоритм фенотипирования тяжелой бронхиальной астмы, основанный на выделении эозинофилии аллергического и неаллергического генеза. Фенотипирование тяжелой бронхиальной астмы, которое можно провести в реальной клинической практике, должно облегчить выбор инициального таргетного препарата.

Резолюция Совета экспертов

17 ноября 2023 г.

Болезни органов дыхания (острый и хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхоэктазы, муковисцидоз (МВ), бронхиальная астма и др.) нередко сопровождаются нарушением отхождения мокроты. В связи с этим в лечении широко применяются мукоактивные препараты. Одним из доступных и эффективных средств, способствующих разжижению и выведению бронхиального секрета, является гипертонический раствор NaCl с добавлением высокомолекулярной гиалуроновой кислоты. Гипертонический раствор NaCl в концентрациях 3%, 6%, 7% оказывает многогранное действие на органы дыхания: стимулирует осмотический поток жидкости, разрывает полимерные связи в структуре мокроты, сокращает отек слизистой, стимулирует биение ресничек, уменьшает выраженность нейтрофильного воспаления. Важную роль в эффективности ингаляционной терапии комбинацией гипертонического раствора и гиалуроновой кислоты (ГК) играет размер молекул ГК. Высокомолекулярная гиалуроновая кислота, вводимая извне, ингибирует нейтрофильную эластазу и металлопротеиназу, потенцирует гидратацию бронхиального секрета и обладает противовоспалительными свойствами. Эффективность применения комбинации гипертонического раствора NaCl и высокомолекулярной гиалуроновой кислоты продемонстрирована не только в клинических исследованиях, но и в реальной клинической практике у пациентов с муковисцидозом, бронхоэктазами и острым бронхитом. В 2023 г. обоснование применения гипертонического раствора нашло свое отражение в международном руководстве GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких). Поэтому в связи с высоким интересом к комбинации гипертонического раствора NaCl и высокомолекулярной гиалуроновой кислоты важно расширять доказательную базу: инициировать российское многоцентровое исследование по оценке эффективности и безопасности применения данной комбинации у пациентов с хроническим бронхитом и ХОБЛ на территории РФ. Это позволит рекомендовать включение комбинации гипертонического раствора и высокомолекулярного гиалуроната натрия в качестве мукоактивного препарата в российские клинические рекомендации по лечению хронического бронхита и ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких – одно из распространенных респираторных заболеваний, характеризующееся хроническим воспалением, повышенным сопротивлением дыхательных путей и обострениями. Лечение хронической обструктивной болезни легких направлено на уменьшение степени выраженности симптомов, предотвращение обострений и прогрессирования заболевания, что значимо влияет на самочувствие больных. Нерегулярный прием назначенных лекарственных препаратов, а также неправильная техника ингаляции влияют на самочувствие пациентов, ухудшают качество жизни, повышают риск неблагоприятного исхода. Возможности терапии за последние несколько лет безусловно расширились, прежде всего за счет появления новых комбинированных препаратов, содержащих в одном ингаляторе 2 или 3 компонента. Применение лекарственного препарата, содержащего все 3 компонента в одном устройстве доставки, способствует повышению приверженности к лечению и уменьшает вероятность ошибок в технике ингаляции. Препараты с возможностью однократного использования в сутки улучшают приверженность пациента к терапии. В нашем клиническом случае у пациента с тяжелым течением ХОБЛ и эозинофилией >300 кл/мкл при назначении двойной фиксированной комбинации бронхолитиков в течение года отмечалось улучшение состояния, но сохранялся высокий уровень эозинофилов крови и частые обострения. Персонифицированный подход к терапии ХОБЛ позволит добиться снижения числа обострений, замедлить падение функции легких, повысить качество жизни пациентов. Тройная комбинация обеспечивает эффективный и удобный вариант поддерживающего лечения ХОБЛ, прежде всего для тех, чье заболевание не контролируется двойной терапией ИГКС / ДДБА или ДДАХ / ДДБА.

Введение. В научных базах данных встречается недостаточное количество прямых сравнительных исследований генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) для лечения тяжелой бронхиальной астмы (ТБА).

Цель. Сравнить эффективность омализумаба и дупилумаба у пациентов с аллергической и смешанной ТБА в реальной клинической практике.

Материалы и методы. В прямое сравнительное исследование вошли больные ТБА с аллергическим компонентом из регионального регистра Свердловской области. Проанализированы данные пациентов с аллергической (n = 68) и смешанной (n = 27) ТБА, получавших омализумаб (n = 62) и дупилумаб (n = 33). Определялась эффективность терапии в течение 12 мес. в общей группе 1, группе аллергической астмы 2 и группе смешанной астмы 3 по показателям: контроль ТБА по АСТ- опроснику (Asthma Control Test), доля пациентов с неконтролируемой астмой, потребность в системных глюкокортикостероидах (СГКС) и быстродействующих бронхолитиках (БДБЛ), объем базисной терапии, количество обострений, вызовов СМП (скорой медицинской помощи) и госпитализаций, объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ ), оценка качества жизни по опросникам AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire) и SNOT-22 (Sino-Nasal Outcome Test). Контрольные оценочные визиты проводились до начала терапии, через 4 и 12 мес. приема ГИБП.

Результаты. В целом за 12 мес. таргетной терапии у пациентов, получавших омализумаб, статистически значимая положительная динамика наблюдалась по 12 оцениваемым показателям из 13; у пациентов, получавших дупилумаб, – по 9 показателям. При анализе таких показателей, как АСТ, прием СГКС, обострения БА (бронхиальной астмы), ОФВ , выявлена статистически значимая положительная динамика по всем 4 показателям у пациентов, получавших омализумаб в группе 2, и у пациентов, получавших дупилумаб в группе 3.

Выводы. Пациенты с аллергическим компонентом ТБА одинаково хорошо отвечают на терапию омализумабом и дупилумабом. При этом выявлена тенденция к преимущественной эффективности таргетной терапии омализумабом у пациентов с аллергической астмой, дупилумабом – у пациентов со смешанным фенотипом заболевания.

Респираторная поддержка при хронической дыхательной недостаточности в последние десятилетия широко применяется чаще всего у пациентов с ХОБЛ в терминальной стадии. Доказано, что развитие хронической гиперкапнической дыхательной недостаточности сопряжено с учащением обострений, повышением потребности в госпитализации, укорочением времени до возникновения следующей декомпенсации. Гиперкапния является определяющим фактором смертности. Неинвазивная вентиляция легких является эффективным методом лечения гиперкапнической дыхательной недостаточности. Длительная неинвазивная вентиляция легких улучшает дневную гиперкапнию, качество жизни, увеличивает период до следующего тяжелого обострения и выживаемость пациентов с ХОБЛ. Пациенты с ХОБЛ имеют различные фенотипы и различные коморбидные заболевания, что создает сложности в выборе респираторной поддержки и оценке эффективности данного метода лечения. В доступной литературе практически нет данных по длительной неинвазивной респираторной поддержке пациентов с ХОБЛ после пульмонэктомии. Имеются преимущественно публикации о неинвазивной вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде после пульмонэктомии. Цель данной публикации – представить клинический случай успешной комбинированной респираторной поддержки в виде длительной неинвазивной вентиляции легких совместно с кислородотерапией у пациентки с ХОБЛ и бронхоэктазами единственного легкого. Отражены этапы ведения гипоксемической и в последующем гиперкапнической хронической дыхательной недостаточности. Продемонстрирован опыт успешной длительной амбулаторной неинвазивной вентиляции у пациентки с хронической гиперкапнической дыхательной недостаточностью в исходе ХОБЛ и пульмонэктомии. Данное наблюдение показало возможность применения комбинированной респираторной поддержки в амбулаторных условиях у коморбидного пациента с ХОБЛ единственного легкого и пульмонэктомией в анамнезе.

Ингаляционный путь доставки лекарственных препаратов представляется наиболее логичным при заболеваниях органов дыхания. Однако важнейшим условием эффективности ингаляционной терапии у детей и подростков наряду с правильным выбором действующего вещества, является подбор оптимального устройства и адекватное выполнение инспираторного маневра. При назначении терапии следует уделять внимание технике ингаляции конкретного больного, а также учитывать вероятность развития побочных эффектов при применении тех или иных устройств. В статье приводятся данные о факторах, влияющих на легочную депозицию препарата, в том числе о внутреннем сопротивлении различных ингаляторов, которое наряду с оценкой инспираторного потока, развиваемого пациентом, имеет наибольшую информативность при выборе устройства. Разбираются наиболее проблемные аспекты доставки препаратов в дыхательные пути у детей младше 5 лет и у пациентов с неадекватной скоростью вдоха. Обсуждаются принципы правильного выполнения ингаляции, необходимые для получения оптимальной респирабельной фракции. Известно, что проблема синхронизации вдоха с моментом поступления лекарственного препарата является самой важной при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов, у детей она может быть решена применением спейсера или использованием небулайзеров, преобразующих жидкую форму препарата в аэрозоль с помощью сжатого воздуха. Индивидуальный подбор ингалятора в зависимости от способностей и предпочтений пациента у некоторых категорий больных может значительно повысить эффективность терапии без увеличения дозы лекарственных препаратов. В статье также представлены современные данные по цифровым ингаляторным системам и возможностям применения электронных устройств контроля и использования ингалятора.

В данной статье описан клинический случай рака легкого, симптоматика которого длительное время расценивалась как проявление пневмонии; раскрыты этапы диагностического поиска от первых симптомов рака до радикального лечения. Одновременно у пациентки была диагностирована моноклональная гаммапатия неясного значения, что на этапе дифференциальной диагностики позволяло предположить развитие синхронного рака – рак легкого и дебют множественной миеломы (ММ). Проанализирован ряд литературных источников, по итогам анализа установлено, что на данный момент в мире описано шесть случаев развития синхронного рака легких и ММ, в большинстве из которых возраст больных был меньше 70 лет, что указывает на относительно раннее развитие ММ. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики пневмонии и рака легкого, подчеркивается важность раннего выявления злокачественного новообразования (особенно на амбулаторном этапе). Установлено, что в ряде случаев пневмония может маскировать рак, особенно характерно выявление неоплазии после диагностирования пневмонии верхнедолевой локализации. Высказано предположение о возможной общности патогенеза рака легкого и ММ, связанной с интенсивной экспрессией СD38, приведен пример положительного клинического эффекта на нерезектабельный рак легкого при применении даратумумаба (моноклональное антитело, блокирующее CD38, применяется в терапии ММ). В то же самое время представляется очень интересным выявленное наблюдение сочетанного развития онкологических заболеваний, поскольку у пациентов с разными видами рака, как правило, каждая опухоль имеет тенденцию к последовательному развитию. Однако наш случай проанализирован в сравнении с данными литературы со случаями сочетанного развития множественной миеломы и рака легких одновременно. При этом были выделены общие гены и связанные патогенезы прогрессирования двух типов опухолей за счет активации экспрессии гена-концентратора митохондриальной транс-2-еноил-КоА-редуктазы (MECR).

Введение. В детской оториноларингологической практике хронический аденоидит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и обуславливает поиск дополнительных и эффективных методов лечения.

Цель. Провести оценку клинической эффективности использования обработанных низкочастотным ультразвуком с высокой удельной энергией водных растворов и монохроматического светового излучения в комплексной терапии хронического аденоидита у детей.

Материалы и методы. Количество участников в исследовании составило 104 пациента в возрасте от 4 до 15 лет с верифицированным диагнозом хронического аденоидита, которые были разделены на 3 группы в зависимости от проводимого лечения. Сравнительный анализ полученных результатов осуществлялся до начала терапии (0-й день) и на 7-й день от проведенного лечения. Оценивалось состояние носоглотки с помощью гибкого назофарингоскопа, а также структуры среднего уха и слуховой трубы при проведении акустической импедансометрии.

Результаты. Использование курсового лечения низкочастотной ультразвуковой кавитации в сочетании с фотохромотерапией позволило купировать признаки хронического аденоидита в 62% случаев (р < 0,001), сократить число пациентов с III степенью гипертрофии аденоидов на 54% (р = 0,035), уменьшить в 2 раза (р = 0,05) число рецидивов хронического аденоидита. В группе детей с применением низкочастотной ультразвуковой кавитации положительный эффект от лечения был в 3,3 раза [ДИ 0,75; 14,6] выше по сравнению с контрольной группой, а в сочетании с фотохромотерапией – в 3,6 раза [ДИ 0,85; 15,5]. В качестве положительного эффекта оценивалось отсутствие проведения аденотомии.

Выводы. Полученные данные показали, что включение в комплексное лечение немедикаментозных методов физического воздействия (низкочастотной ультразвуковой кавитации как в монотерапии, так и в комбинации с фотохромотерапией) позволяет сократить число оперативных вмешательств на органах лимфоглоточного кольца – глоточной миндалине.

Введение. В настоящее время хорошо известно, что у части пациентов с COVID-19 развивается патологическая системная воспалительная реакция с осложнениями, приводящими к полиорганной недостаточности. Необходимо как можно раньше оценить тяжесть и прогноз заболевания, а также эффективность проведенного лечения. С этой целью используется ряд лабораторных показателей, таких как С-реактивный белок (СРБ), IL-6, фибриноген, ферритин, на основании динамики которых можно определить прогноз заболевания.

Цель. Оценить эффективность применения левилимаба у амбулаторных пациентов с COVID-19 на основании динамики изменений лабораторных показателей активности воспаления крови.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 120 пациентов с COVID-19, получавшие стандартную терапию (СТ). Пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу больных, получивших 2 инъекции блокатора рецепторов IL-6 левилимаба, входили 47 мужчин и 29 женщин (средний возраст 46,7 года); контрольную группу, находившуюся только на СТ, составили 21 мужчина и 23 женщины (средний возраст 46,3 ± 2 года).

Результаты. В основной группе отмечалась более быстрая нормализация лабораторных показателей активности воспаления. Уровень СРБ через 14 дней наблюдения в основной группе статистически значимо снизился на 18,9 (67%) (р < 0,05), а в группе контроля на 14,3 (46,9%) (р < 0,05). Уровень IL-6 у больных контрольной группы статистически значимо снизился, а в группе левилимаба не изменился. Динамика уровня фибриногена показала, что в группе пациентов, получавших левилимаб, отмечалось статистически значимое снижение фибриногена на 35% от исходного уровня (р < 0,05), в отличие от группы контроля, где показатели фибриногена практически не изменились (снижение на 3,8%) (р < 0,05).

Заключение. Терапия левилимабом, проведенная в начале заболевания коронавирусной инфекции, приводит к более быстрой нормализации лабораторных показателей активности воспаления и способствует предотвращению тяжелого течения COVID-19.

Введение. Пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 явилась вызовом для систем здравоохранения по всему миру, однако, по мере роста числа выживших после перенесенного COVID-19 накапливаются данные о длительно сохраняющихся после острой фазы инфекции симптомах. По данным некоторых исследований, общее число описанных симптомов может достигать 200, но ключевым проявлением у таких пациентов считается усталость. Существенной проблемой при изучении усталости остается субъективность этого понятия: отсутствие валидизированных методов оценки не позволяет адекватно оценить распространенность и значимость усталости у пациентов с поражением легких, вызванных COVID-19.

Цель. Оценить распространенность синдрома усталости у пациентов с поражением легких, вызванных COVID-19, при помощи валидизированного инструмента – шкалы оценки усталости Fatigue Assessment Scale, и факторы риска развития этого состояния.

Материалы и методы. Ретроспективно проанализирована медицинская документация у перенесших госпитализацию по поводу ПЦР-подтвержденной новой коронавирусной инфекции COVID-19 c поражением легких пациентов (n = 100), оцененных при помощи шкалы FAS. Создана база данных. Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием стандартных методов.

Результаты. Объективно оцененная усталость выявлена у большинства пациентов (66%). Выявлена статистически значимая связь между синдромом усталости и ожирением, тяжестью течения острой фазы инфекции, наличием сопутствующей патологии, индексом коморбидности Чарлсона.

Выводы. Использование методов объективизации позволяет оценить распространенность и значимость синдрома усталости у пациентов с поражением легких, вызванных COVID-19, провести статистический анализ возможных факторов риска развития этого состояния.

Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, стала настоящим вызовом для населения всего мира. Несмотря на то что были разработаны вакцины и продемонстрирована эффективность противовирусных препаратов, COVID-19 продолжает оставаться актуальной проблемой. SARS-CoV-2 генетически видоизменяется за счет накопления мутаций, появляются новые штаммы с высокой вирулентностью, которые извращают иммунный ответ. Кроме того, показана возможность персистирования вируса в организме в течение длительного времени, что обеспечивает поддержание воспалительного ответа и обусловливает сохранение и рецидивирование симптомов после перенесенной острой инфекции, особенно у определенных групп пациентов. В статье представлен клинический случай длительного течения новой коронавирусной инфекции с преимущественным поражением легких в виде интерстициальных изменений и персистированием воспаления на протяжении 7 мес. с момента установления диагноза на фоне иммунодефицитного состояния, обусловленного наличием у пациента лимфомы в ремиссии после полихимиотерапии. Длительное персистирование воспалительного ответа потребовало неоднократного проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и инфекциями, исключения рецидивирования возможной тромбоэмболии легочной артерии и прогрессирования лимфопролиферативного заболевания. В статье освещены сложности определения критериев постковидного состояния и особенности его лечения с использованием длительной терапии системными глюкокортикоидами, ингаляционного введения таурактанта (Сурфактант-БЛ) в сопоставлении с динамической оценкой вентиляционных нарушений, структуры легочных объемов, диффузионной способности легких и динамическим контролем МСКТ органов грудной клетки. Таким образом, акцентирована важность выделения факторов риска прогрессирования COVID-19-ассоциированных состояний у пациентов с различным коморбидным фоном и критериев для развития новых стратегий лечения лонг-ковида.

Введение. Пневмония является частым проявлением коронавирусной инфекции. COVID-ассоциированная пневмония является заболеванием, характеризующимся нестандартным течением и рядом клинических феноменов, затрудняющих своевременную диагностику и лечение.

Цель. Изучить феномен немой гипоксемии при COVID-ассоциированной пневмонии.

Материалы и методы. В исследование включено 214 пациентов, которые были разделены на 2 группы. В группу исследования включили пациентов с подтвержденной COVID-ассоциированной пневмонией, а в группу контроля – пациентов с интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ) (идиопатический легочный фиброз, неспецифическая интерстициальная пневмония, гиперчувствительный пневмонит). Оценивали субъективное состояние пациента, наличие сопутствующей патологии, данные компьютерной томографии высокого разрешения, газовый состав артериальной крови, а также данные спирометрии.

Результаты. У больных с COVID-ассоциированной пневмонией немая гипоксемия встречалась в 1,3 раза чаще, чем у больных ИЗЛ. При сравнении больных с немой гипоксемией и гипоксемией с одышкой при COVID-ассоциированной пневмонии определяются статистически значимо более высокие значения PaCO₂ и более низкие значения частоты дыхания (ЧД). При ИЗЛ такие закономерности не выявлены. У больных с немой гипоксемией при ИЗЛ ЧД статистически значимо выше по сравнению с больными с COVID-ассоциированной пневмонией. Одномерный логистический регрессионный анализ демонстрирует, что у больных ИЗЛ немая гипоксемия ассоциирована с увеличением ИМТ (ОШ = 1,380 (95% ДИ: 1,058–1,801); р = 0,017).

Выводы. Феномен «немая гипоксемия» может встречаться не только при поражениях легких, вызванных SARS-CoV-2-инфекцией, однако именно при COVID-ассоциированной пневмонии отсутствие жалоб пациентов на одышку объективизируется отсутствием тахипноэ. Из-за феномена «немой гипоксемии» клинические проявления могут запаздывать, отвести подозрение от тяжелого поражения легких, которое в скором времени может привести к срыву компенсаторных механизмов.

Введение. Отдаленные последствия COVID-19 (СOrona Virus Disease 2019) для респираторной системы представляют собой социально значимую проблему. Длительно сохраняющиеся респираторные симптомы и функциональные изменения у лиц, перенесших коронавирусную инфекцию, обосновывают необходимость изучения патогенетических механизмов. Эпителиальные биомаркеры и их потенциальная роль в развитии долгосрочных респираторных осложнений малоизучена.

Цель. Изучить уровень циркулирующего маркера сурфактантного протеина D (SP-D) у пациентов, перенесших тяжелое COVID-19-ассоциированное поражение легких, через 3 и 12 мес. после острой формы и его взаимосвязь с показателями респираторной функции.

Материалы и методы. В исследование было включено 70 пациентов, которым проводилось обследование через 3 и 12 мес. после острой фазы COVID-19, протекавшей с тяжелым и крайне тяжелым поражением легких. Пациентам выполнялось комплексное исследование функции дыхания (спирография, бодиплетизмография и диффузионный тест), 6-минутный шаговый тест с количественной оценкой одышки как при нагрузке, так и в повседневной жизни, определялась концентрация сывороточного сурфактантного протеина D.

Результаты. По результатам проведенного исследования, у 57% пациентов, перенесших тяжелое COVID-19-ассоциированное поражение легких, сохраняются стойкие нарушения диффузионной способности легких на протяжении года. Было установлено, что уровень SP-D был повышен у всех пациентов через 3 мес. после острой фазы заболевания, однако в группе со сниженной DLсо этот уровень был значимо выше через 3 и 12 мес. ( 469 нг/мл и 295 нг/мл соответственно).

Выводы. Стойкие нарушения диффузионной способности легких у части пациентов сохраняются через год после перенесенной тяжелой формы COVID-19. Было установлено, что повышенный уровень SP-D ассоциирован со снижением диффузионной способности легких. Таким образом, SP-D может рассматриваться как потенциальный биомаркер тяжести поражения легких в отдаленном периоде COVID-19.

Введение. Шестиминутный шаговый тест (6MШТ) играет ключевую роль в оценке функциональной переносимости нагрузки и прогноза при широком спектре хронических респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний. При острых бронхолегочных заболеваниях, в частности COVID-19, данные о возможностях использования 6MШТ практически отсутствуют.

Цель. Сопоставить результаты 6MШТ с клинико-лабораторными показателями пациентов, госпитализированных с COVID-19. Материалы и методы. В проспективное нерандомизированное сравнительное исследование были последовательно включены 117 пациентов, госпитализированных с подтвержденным диагнозом COVID-19. Все пациенты при поступлении в стационар выполнили 6МШТ в соответствии с международными рекомендациями.

Результаты. В процессе 6MШТ пациенты прошли в среднем 390 м (340,0; 420,0). У 96,6% больных отмечалось выраженное ограничение физической активности. Десатурация зарегистрирована у 25 (21,4%) пациентов. При проведении корреляционного анализа установлено, что результат теста с физической нагрузкой (количество пройденных метров) связан с исходной и конечной SpO₂, наличием десатурации, выраженностью одышки по Боргу, возрастом пациентов, тяжестью течения COVID-19, лабораторными признаками активности воспалительного процесса при поступлении. Выявлены взаимосвязи между результатами 6МШТ (количество пройденных метров и % снижения SpO₂) и длительностью госпитализации, максимальным объемом поражения легких по данным КТ, максимальной выраженностью лабораторных признаков воспаления (СРБ, ферритин), потребностью в кислородотерапии, объемом противовоспалительной терапии (дозы системных глюкокортикоидов, проведение пульс-терапии метилпреднизолоном).

Заключение. У пациентов с COVID-19 развивается снижение физической работоспособности, которое носит многофакторный характер. Среди них можно обсуждать дыхательную недостаточность, обусловленную поражением легочной ткани, мышечную слабость, поражение нервной системы (тревога, депрессия), а также системное воспаление, характеризующее тяжесть инфекции и связанного с ней иммунного ответа. Результаты 6МШТ могут иметь определенное прогностическое значение в отношении тяжести течения заболевания, выраженности системного воспаления, потребности в оксигенотерапии, проведении пульс-терапии глюкокортикоидами.

Введение. В основе патогенеза полипозного риносинусита (ПРС) лежит измененный локальный иммунный ответ, который может изменяться при заражении SARS-CoV-2.

Цель. Изучить заболеваемость COVID-19 у пациентов с разной степенью медикаментозного контроля ПРС.

Материалы и методы. 99 пациентов с двухсторонним ПРС (48 мужчин, 51 женщина, 58,37 ± 14.43 лет) за 5-летний период были разделены на 3 группы по степени тяжести ПРС [17]: 1-я группа – 34 человека, легкое течение ПРС, получали лечение по I-II ступени лечебного алгоритма за весь период 5-летнего наблюдения; 2-я группа (n = 32) – ПРС средней степени тяжести, терапия ПРС соответствовала II-III ступени алгоритма; 3-я группа – 33 пациента, тяжелое течение ПРС, в течение 5 лет проводилось один или несколько курсов IV ступени. Фиксировались все подтвержденные эпизоды COVID-19, его течение и данные о вакцинации против COVID-19.

Результаты. COVID-19 перенесли 63 человека (63,64%, 62,5 ± 13,1 лет), из них 62,5% вакцинированных. В легкой степени COVID-19 был в 84,1% (54,70 ± 13,83 лет), среднетяжелое течение – в 12,7% (63,1 ± 15,38 лет), тяжелое – в 3,2% случаев (40 лет). Не заразились коронавирусом 36,36% человек (62,5 ± 13,1 лет). В 1-й группе ПРС легкое течение COVID-19 было в 35,29%, средняя степень тяжести – в 5,88%. Во 2-й группе у всех переболевших COVID-19 (87,5%) наблюдалось легкое течение. В 3-й группе у 39,39% человек была легкая степень, у 18,18% – средняя степень тяжести COVID-19, тяжелое течение наблюдалось у 2 человек из этой группы.

Выводы. В большинстве случаев COVID-19 у пациентов ПРС протекал в легкой степени, в 84,1% пациенты находились на амбулаторном лечении. Из-за жалоб на гипосмию, вызывающую подозрение на заражение коронавирусом, отмечалось частое проведение исследования мазков на РНК SARS-CoV-2 у пациентов с ПРС.

Внебольничная пневмония (ВП) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. Успешное лечение больных ВП во многом определяется правильным выбором места лечения (амбулаторно или в стационаре) и корректной стартовой эмпирической терапией с учетом предсказуемого спектра потенциальных возбудителей ВП. В статье приводятся современные данные по этиологической структуре нетяжелых ВП. Большинство пациентов с ВП получают медицинскую помощь амбулаторно, что определяется с учетом клинического статуса и ограниченного числа лабораторных данных, позволяющих минимизировать риск развития неблагоприятных исходов при ВП. Отсутствие микробиологического диагноза при нетяжелом течении ВП не приводит к снижению эффективности эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях. В статье освещаются актуальные клинические рекомендации по выбору эмпирической антибактериальной терапии ВП в амбулаторных условиях. Амоксициллин – полусинтетический пенициллин, который, в т. ч. в комбинации с ингибитором β-лактамазы клавулановой кислотой, является наиболее доступным и широко используемым пенициллином в различных странах. С учетом клинических рекомендаций амоксициллин, в т. ч. в комбинации с ингибитором β-лактамазы, является препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии большинства больных ВП в амбулаторных условиях. Пероральный способ наиболее распространен и предпочтителен для доставки антибиотика при нетяжелой ВП. Диспергируемые формы таблеток имеют определенные преимущества, в т. ч. более легкий прием у пациентов, испытывающих трудности с глотанием, таких как пожилые люди, больные после инсульта, дети. Оценка биологической эквивалентности показала сходные параметры фармакокинетики амоксициллина и амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой в форме диспергируемых таблеток и в оригинальной форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой.

Введение. К наиболее распространенной экстрагенитальной патологии во время беременности относят инфекции верхних и нижних дыхательных путей (ИВДП и ИНДП), которые при отсутствии лечения могут приводить к развитию акушерской и перинатальной патологии. Актуально проведение фармакоэпидемиологических исследований с оценкой предпочтений специалистов в вопросах терапии беременных и отношения к вакцинации в условиях реальной клинической практики.

Цель. Проанализировать подходы к фармакотерапии ИВДП и ИНДП у беременных, оценить соответствие назначаемых препаратов действующим клиническим рекомендациям и стандартам лечения.

Материалы и методы. Исследование проводилось в 2018–2022 гг. с помощью метода анонимного анкетирования в семи регионах России.

Результаты и обсуждение. Проанкетировано 227 врачей из семи регионов России, 66,8% из них составили врачи-терапевты, 33,2% – врачи акушеры-гинекологи. Данное исследование выявило, что знания врачей в вопросах рационального применения антимикробных препаратов (АМП) у беременных находятся на недостаточном уровне. Лучшие результаты респонденты показали в вопросах применения АМП при лечении пневмонии: в 78,7% анкет была выбрана корректная тактика. Худшие результаты показаны при ответе на вопрос о целесообразности назначения АМП при ИВДП, лечении трахеита и бронхита (выбор 40,3–67,7% респондентов являлся некорректным). Всего 57,7% респондентов понимают важность вакцинопрофилактики среди беременных.

Выводы. Результаты проведенного исследования показали, что выбор лекарственных препаратов для терапии ИВДП и ИНДП, в частности АМП, для амбулаторной терапии беременных женщин в ряде ситуаций не в полной мере соответствует действующим в нашей стране клиническим рекомендациям. Кроме того, особенно тревожно, что часть врачей допускает для назначения препараты, которые небезопасны для беременных либо не имеют необходимой доказательной базы или показаний к применению.

Кашель – распространенный симптом, требующий обращения за медицинской помощью. Спектр заболеваний, при которых встречается кашель, достаточно большой. Это не только пациенты с бронхолегочной патологией, кашель может возникать и при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, лор-органов, приеме лекарственных препаратов и ряде других причин. Кашель имеет различные механизмы развития и клинические характеристики. Лечение кашля в первую очередь должно быть направлено на устранение причины кашля, той нозологической формы, которая спровоцировала развитие этого симптома. Однако кашель нередко требует сложной длительной диагностики и персонифицированного подхода к терапии. До установления причины хронического кашля и при лечении больных с острым и подострым кашлем часто требуется симптоматическое лечение. При выборе симптоматической терапии кашля необходимо ориентироваться на конкретную клиническую ситуацию и дифференцированно подходить к выбору лекарственных препаратов. Эффективным симптоматическим средством в лечении кашля являются комбинированные препараты, особенно в тех ситуациях, когда у больного одновременно имеется несколько симптомов (кашель, вязкая, трудноотделяемая мокрота, бронхообструкция). Примером такой комбинации являются лекарственные средства, в состав которых входят бромгексин (муколитик), гвайфенезин (муколитик/мукокинетик) и сальбутамол (β2-адреномиметик). Препараты обладают синергичным действием, оказывают противокашлевой эффект, улучшают мукоцилиарный клиренс, улучшают реологические свойства бронхиального секрета, снижая избыточный тонус бронхов, что приводит к быстрому очищению бронхов от измененного бронхиального секрета и уменьшению/прекращению кашля.