Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 10 (2021)
Скачать выпуск PDF

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 

10-20 168
Аннотация

Введение. В настоящее время каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) рекомендуется в сроки до 14 дней после неинвалидизиру-ющего инсульта с целью профилактики повторного инсульта.

Цель. Сравнить непосредственные и отдаленные (1 год) результаты ранней (до 30 дней) и отсроченной (30-180 дней) КЭЭ у больных, перенесших инсульт с различной степенью его тяжести.

Материалы и методы. В исследование включены 88 пациентов, перенесших КЭЭ в ранний период (1-я группа), и 88 пациентов, перенесших КЭЭ в поздний период (2-я группа). Оценивали первичные конечные точки: ипсилатеральный инсульт, инфаркт миокарда, 30-дневную летальность, 30- дневную летальность после операции и любой инсульт или инфаркт (MACE). Вторичные конечные точки: те же показатели через 1 год после операции, а также послеоперационные местные и системные осложнения, рестеноз, изменения неврологического и когнитивного статуса.

Результаты. В сроки до 30 дней ипсилатеральный инсульт наблюдался у 3 пациентов в группе 1 (3,4%), в одном случае он был летальным (1,1%). В течение 12 мес. прослежено 170 из 176 пациентов (96%). Отмечен один летальный инсульт в группе 2 (1,1%). По результатам лечения в раннем и отдаленном периоде группы статистически значимо не различались. В группе 1 выявлено значимое уменьшение выраженности инвалидности (по шкале mRS) при выписке и через год после операции.

Выводы. Не выявлено различий в послеоперационной 30-дневной и отдаленной летальности, в развитии инсульта или инфаркта миокарда при ранней и отсроченной КЭЭ, что подтверждает целесообразность раннего выполнения КЭЭ. Через год после операции значимое улучшение неврологического статуса по шкале mRS отмечено только в группе ранних операций.

22-33 166
Аннотация

Введение. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) могут являться предвестником тяжелого сердечно-сосудистого события, многофакторность риска развития которого требует персонифицированного подхода. Нейропсихологические нарушения (когнитивные, эмоциональные) существенно влияют на качество жизни и социальную активность пациентов с ТИА. Комплексная медицинская реабилитация с включением антитромботической терапии и психокоррекционных мероприятий может снижать риск повторных кардиоваскулярных событий.

Цель исследования: научно обосновать эффективность комплексных медикаментозных и нефармакологических реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших ТИА, с учетом особенностей основного и сопутствующих заболеваний. Материалы и методы. Была изучена заболеваемость у 351 пациента, перенесшего ТИА: средний возраст 58,6 ± 2,2 года, женщин - 64,9%, мужчин - 35,1%. Все пациенты в течение 12 мес. получали индивидуализированную программу медицинской реабилитации с обязательной коррекцией выявленных нейропсихологических расстройств. В зависимости от фоновых и сопутствующих заболеваний осуществлялось дифференцированное назначение антитромботической терапии.

Результаты и обсуждение. Выявлен разнообразный спектр остаточных проблем после ТИА, включая психологические, когнитивные и физические нарушения (по субъективным жалобам). Распространенность психических расстройств у пациентов с ТИА составила 138,2 случая на 100 пациентов. Проведенная коррекция психических расстройств позволила значимо (р < 0,05) улучшить показатели когнитивного, эмоционального статусов и качества жизни. Повторное острое цереброваскулярное событие (ТИА, ишемический инсульт) было зарегистрировано в течение первых 6 мес. после ТИА у 29 пациентов (10,4%) с наличием выраженных стенозов брахиоцефальных артерий, тяжелой артериальной гипертензией, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

Заключение. Определена необходимость проведения комплексной медико-социальной реабилитации пациентов, перенесших ТИА, с участием психотерапевта в составе мультидисциплинарной команды. Подчеркнута важность рациональной антитромботической терапии во вторичной профилактике острого цереброваскулярного события.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 

66-79 338
Аннотация

В статье на основе имеющихся публикаций систематизированы сведения о диагностике и лечении тревожных расстройств, частота которых значительно возросла в настоящее время в связи с пандемией COVID-19. Дана характеристика стрессогенных факторов, воздействующих на психику человека в условиях вынужденной самоизоляции и после нее. Многие люди испытывают тревогу из-за локдауна, социальной изоляции, безработицы, высокой вероятности заболевания и смерти. Неуверенность в будущем, беспокойство в период неопределенности, вызванные распространением нового коронавируса, являются триггером эмоционального истощения, подавляют иммунитет, что негативно сказывается на нервной системе человека и провоцирует обострение хронических недугов. Рассмотрены психологические последствия пребывания человека в условиях карантина. В структуре нарушений психического здоровья, связанных с эпидемией COVID-19, отмечается большой спектр расстройств адаптации: страх, разочарование, ощущение бесперспективности, ожидание угрозы, одиночества, социальной изолированности и отчуждения. В ситуации COVID-19 нередко происходит истощение ресурсов психики и дезадаптации, расстройство приспособительных реакций. Тревожные расстройства протекают в виде расстройств адаптации, генерализованного тревожного расстройства, соматоформных расстройств, в т.ч. панических атак. Своевременная диагностика перечисленных расстройств возможна не только силами психиатрической службы, но и при привлечении врачей-интернистов, владеющих скрининговыми диагностическими инструментами с автоматизированными заключениями (шкалы, мобильные приложения к смартфонам и др.). Кратко представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных оценке способов диагностики и лечения тревожных расстройств. Обсуждаются методы диагностики и лечебная тактика, применение различных традиционных препаратов при психосоматической патологии. Для коррекции выявленных расстройств имеется выбор препаратов противотревожного спектра, включающий антидепрессанты (прежде всего селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), транквилизаторы, среди которых тофизопам занимает достойное место.

80-84 192
Аннотация

С момента открытия мелатонина до наших дней результаты многоцентровых клинических исследований демонстрируют широкие возможности этого адаптогена. Мелатонин - это нейропептид, синтезирующийся главным образом маленькой мозговой железой эпифизом и обладающий уникальным влиянием на организм человека и животных. С помощью мелатонина эпифиз участвует в организации суточного периодизма и в регуляции циклических процессов, выступая посредником между пейсмекерным механизмом супрахиазматических ядер (СХЯ) и периферическими органами. Эпифиз вместе с СХЯ гипоталамуса входит в систему так называемых биологических часов организма, играющих ключевую роль в механизмах регуляции биологических часов через циркадные ритмы и старение. Вначале мелатонин считался гормоном, участвующим только в синхронизации механизмов циркадного ритма в организме, однако позже было установлено, что кроме этой гормональной функции он принимает участие в регуляции сезонного цикла у животных и человека.

На сегодняшний день препараты мелатонина показали высокую эффективность и безопасность при различных нарушениях сна и бодрствования независимо от их генеза, дезорганизации суточных ритмов, расстройствах адаптации при стрессе, быстрой смене часовых поясов, при сменной работе и в комплексной терапии пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

В статье рассматриваются мультимодальные возможности мелатонина, в т. ч. адаптогенное, биоритмогенное, снотворное, иммуностимулирующее, антиоксидантное действия. Определена роль мелатонина в лечении различных расстройств центральной нервной системы, в т. ч. при нейродегенеративных заболеваниях.

В обзоре подчеркивается большое количество разнообразных эффектов мелатонина и открываются важные перспективы для измерения мелатонина в качестве биомаркера для раннего выявления различных заболеваний, а также их последующего наблюдения.

ТЕРАПИЯ БОЛИ 

34-41 159
Аннотация

Поясничные боли (боли в нижней части спины) - одна из наиболее частых причин обращения к врачу. Скелетно-мышечная (неспецифическая) боль представляет наиболее частую (90%) причину хронической боли. В качестве коморбидных нарушений у пациентов с хронической скелетно-мышечной поясничной болью (ХСМПБ) часто встречаются депрессивные и тревожные нарушения, расстройства сна, преимущественно в виде инсомнии, которые негативно влияют на течение заболевания. При ведении пациентов с ХСМПБ эффективен комплексный подход, включающий лекарственную терапию, кинезиотерапию (лечебную гимнастику) и психологические методы. В качестве кинезиотерапии могут быть использованы различные типы физических упражнений и пешие прогулки; ведущее значение имеют регулярность их выполнения под контролем специалиста, исключение чрезмерных физических и статических нагрузок. Когнитивно-поведенческая терапия - наиболее эффективное психологическое воздействие при ХСМПБ, которая должна быть направлена не только на боль, но и на инсомнию, депрессию и тревожные расстройства при их наличии. В качестве лекарственных средств при ХСМПБ используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), при назначении которых необходимо принимать во внимание наличие и характер факторов риска нежелательных явлений, сопутствующих заболеваний, взаимодействие с другими лекарственными средствами. Обсуждаются вопросы применения эторикоксиба (Аркоксиа) при хронической поясничной боли. Представлен собственный опыт ведения 71 пациента (средний возраст 55 лет) с ХСМПБ с использованием кинезиотерапии, психологических методов и НПВС. В результате лечения через 3 мес. достигнуты существенное снижение боли с исходного 8 (6-8) до 2 (0-4) баллов по цифровой рейтинговой шкале (р < 0,0001), уменьшение выраженности депрессии с 7 (5-9) до 4 (3-6) баллов (р = 0,002) и тревоги с 7 (5-10) до 5 (3-7) баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии (р = 0,0003), уменьшение нарушений жизнедеятельности с 46 (34-57,77) до 11,11 (4,44-26) процентов по опроснику Освестри (р < 0,0001), повышение физической активности с 11 (7-16) до 23 (15-26) баллов по IPAQ-SF (р = 0,0002), снижение тяжести инсомнии с 12 (7-15) до 6 (2-10) баллов по ISI (р < 0,001), улучшение качества сна с 9 (7-13) до 4 (2-9) баллов по PSQI (р < 0,001). Широкое внедрение комплексного лечения пациентов с ХСМПБ имеет большое медицинское и социальное значение.

42-50 162
Аннотация

Треть пациентов, наблюдающихся в общей врачебной практике, имеют какую-либо медицинскую проблему, ассоциированную с болью. Наиболее частыми типами острой боли у пациентов, которые консультируются с терапевтом, являются мышечно-скелетные боли в области шеи и поясницы с и без иррадиации в конечности и суставные боли. Первичный источник боли весьма сложно установить в условиях обычного поликлинического приема. Однако терапевтические стратегии напрямую не зависят от первичного источника боли, а основываются на патогенетических механизмах боли. Острая ноци-цептивная боль часто сопровождается воспалением, которое является ключевым компонентом перехода острой боли в хроническую фазу, что необходимо учитывать при выборе терапевтических стратегий. На сегодняшний день механизмы, связанные с хронизацией боли, полностью не изучены из-за их сложной природы и вовлечения как периферических, так и центральных механизмов. Кроме того, сложно взаимодействующие между собой индивидуальные физические (возраст, женский пол и избыточный вес) и психологические факторы также влияют на переход от острой боли к хронической. Клиническое лечение острой боли требует оптимального баланса между эффективным обезболиванием и сопутствующими рисками безопасности. Нестероидные противовоспалительные препараты являются наиболее эффективными препаратами для облегчения воспалительной боли. Для достижения оптимальных результатов необходим персонализированный подход, чтобы обеспечить наилучшее соответствие свойств препаратов характеристикам пациента. Благодаря многофакторному механизму аналгетического действия нимесулид представляет собой привлекательный терапевтический выбор для лечения пациентов с острой болью.

52-59 138
Аннотация

Толперизон является миорелаксантом центрального типа действия, который широко применяется в клинической практике для лечения острой и хронической неспецифической боли в нижней части спины (БНЧС), воспалительных и дегенеративнодистрофических заболеваниях суставов, миофасциального болевого синдрома (МФБС). На российском рынке широкое распространение получил отечественный препарат толперизона, сопоставимый по своей клинической и противовоспалительной активности с оригинальным толперизоном, а также с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Толперизон назначается преимущественно в комплексной терапии, а также в качестве монотерапии. В некоторых исследованиях на основании клинической эффективности толперизона (по 200 мг 3 р/день) был сделан вывод, что он может рассматриваться как перспективное средство для лечения острого мышечного спазма, не вызывая при этом сонливости. При лечении болевых синдромов и остеоартрите (ОА) различной локализации на сегодня рекомендуется оптимальный режим дозирования толперизона перорально по 150-300 мг/сут курсом 14 дней или по двухэтапной схеме назначения вначале внутримышечно по 1,0 мл 2 р/день 5 инъекций, далее с переходом на пероральный прием по 150 мг 3 р/день, при МФБС назначается однократная локальная внутримышечная инъекция толперизона в триггерную точку. Добавление в схему комплексной терапии толперизона (150 мг/сут) позволяет добиться более раннего клинического эффекта при ОА тазобедренного и голеностопного суставов, подавляя дальнейшее прогрессирование заболевания. При включении в схему терапии толперизона (150 мг/сут, 14 дней) ОА голеностопного сустава при ультразвуковом исследовании отмечается статистически значимое уменьшение признаков синовита.

60-65 128
Аннотация

Поясничная боль (ПБ) - одна из наиболее частых причин обращения к врачу и временной инвалидности. ПБ наиболее часто вызвана скелетно-мышечной (неспецифической) патологией, реже - дискогенной радикулопатией, поясничным стенозом или специфической патологией. Диагноз острой (до 4 нед.) скелетно-мышечной боли и дискогенной радикулопатии основывается на клинических проявлениях и исключении специфической патологии, при этом нейровизуализация не требуется, если нет симптомов опасного заболевания. Проведение рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии или магнитнорезонансной томографии у пациентов со скелетно-мышечной ПБ не улучшает прогноз заболевания, не влияет на развитие осложнений и хронизацию процесса, при этом неоправданно увеличиваются стоимость обследования, обеспокоенность пациента и частота хирургических вмешательств. Пациент с острой неспецифической ПБ или дискогенной радикулопатией должен быть информирован о доброкачественном характере заболевания, благоприятном прогнозе, целесообразности сохранять физическую и социальную активность, избегать постельного режима. Лечебная гимнастика не рекомендуется при острой ПБ, однако при уменьшении боли целесообразно ее постепенное присоединение, обучение пациента избегать чрезмерных статических и физических нагрузкок для профилактики повторов и хронического течения болезни. Для облегчения боли можно использовать нестероидные противовоспалительные средства в минимально эффективных дозах и коротким курсом, миоре-лаксанты. Обсуждается использование витаминов группы В как дополнительных анальгетиков при острой ПБ, анализируются результаты собственных исследований по лечению пациентов с острой болью в спине и дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией. Отмечается, что пациенты с острой ПБ относительно редко информируются врачами о ее благоприятном прогнозе, возможности естественного регресса грыжи диска и неврологических симптомов при дискогенной ПБ и радикулопатии.

ЭПИЛЕПСИЯ 

86-93 115
Аннотация

Эпилепсия - широко распространенное хроническое неврологическое заболевание. Проблемы для людей, страдающих эпилепсией, выходят далеко за рамки эпилептических припадков. Сопутствующие заболевания при эпилепсии очень распространены и часто доставляют пациентам больше проблем, чем сами приступы. Хотя судороги являются наиболее ярким клиническим проявлением эпилепсии, люди с эпилепсией подвержены риску не только приступов, но и множества проблем со здоровьем. И дети, и взрослые, страдающие эпилепсией, часто жалуются на нарушения памяти. Принято считать, что нарушения когнитивных функций при эпилепсии многофакторны. К составляющим, ухудшающим когнитивные функции, относятся активные приступы и в частности генерализованные тонико-клонические приступы, черепно-мозговые травмы, структурная эпилепсия, а также медикаментозная терапия. Когнитивные нарушения очень часто присутствуют уже во время начала эпилепсии. Выявляемые когнитивные нарушения у пациентов с эпилепсией зависят от локализации эпилептического очага, частоты и типа приступов эпилепсии, изменений на интериктальной электроэнцефалограмме. У большинства пациентов с эпилепсией приступы можно контролировать с помощью противоэпилептических препаратов. Терапия когнитивных нарушений у пациентов с эпилепсией представляет значительные трудности, поскольку отсутствует доказательность эффективности различных средств при когнитивных расстройствах. Представлены данные о новом российском противоэпилептическом препарате на основе фенозановой кислоты в составе комбинированной терапии у пациентов с парциальными эпилептическими приступами с вторичной генерализацией или без нее, способного улучшать когнитивные функции у пациентов с эпилепсией.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЙНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 

94-99 227
Аннотация

Число случаев алкоголизма в России постепенно снижается, однако все еще заметно влияет на общие показатели здоровья населения. Одно из частых его осложнений - алкогольная полиневропатия. В статье рассматриваются патогенетические механизмы возникновения и развития заболевания, его формы, классификация, клиническая картина. Поражение нервной системы у больных алкоголизмом зависит от частоты употребления алкоголя, дозы, типа напитков, которые употреблялись, недостаточности питания, генетической предрасположенности и индивидуальных особенностей, определяющих уровень алкогольдеги-дрогеназы и альдегиддегидрогеназы. В клинической картине в настоящее время выделяют токсическую форму алкогольной полиневропатии, связанную с непосредственным воздействием токсических метаболитов алкоголя на соматические и вегетативные нервные волокна, тиаминдефицитную, возникающую вследствие дефицита витаминов группы В, и смешанную формы. По скорости развития клинических проявлений выделяют острую форму алкогольной полиневропатии (тиаминдефицитную) и хроническую форму (токсическую). В статье рассматриваются возможности диагностики с использованием современных инструментальных и лабораторных методов исследования, прежде всего электронейромиографии. С помощью этого метода исследования при алкогольной полинейропатии наиболее часто выявляются признаки аксонального повреждения, а при тиаминдефицитной форме возможно определение признаков вторичной демиелинизации. Авторы акцентируют внимание на важности дифференциальной диагностики с другими патологиями. Освещаются современные представления об основных терапевтических стратегиях, варианты лечения пациентов с алкогольной полинейропатией. Терапия пациентов, страдающих алкогольной полинейропатией, включает отказ от злоупотребления алкоголем, нормализацию питания, медикаментозные средства. Для лекарственной терапии используют витамины группы В и антиоксиданты. Препаратом с признанным антиоксидантным эффектом является альфа-липоевая кислота. Разобран клинический случай на основе собственного клинического наблюдения смешанной формы алкогольной полиневропатии.

СПАСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 

101-107 273
Аннотация

Спастичность является одним из наиболее частых двигательных нарушений, и ее развитие связано с такими поражениями центральной нервной системы (ЦНС), как инсульт, рассеянный склероз, церебральный паралич, черепно-мозговая и спинальная травмы, опухоли ЦНС, нейродегенеративные заболевания. Постинсультная спастичность развивается примерно у 40% пациентов, тяжелую и инвалидизирующую спастичность имеют около 15% пациентов. Согласно статистическим данным, после черепно-мозговых травм примерно у 75% пациентов развивается спастичность, при этом половине из них требуется лечение. Спастичность ухудшает ходьбу, затрудняет гигиену, одевание, затрудняет реабилитационные мероприятия, снижает качество жизни пациента и членов его семьи. В последние годы это двигательное нарушение активно изучается, появились новые сведения о патофизиологии спастического пареза и обнадеживающие данные по улучшению функции у пациентов, получающих в рамках мультидисциплинарной реабилитации инъекции ботулотоксина.

В статье представлены данные последних систематических обзоров по эффективности различных реабилитационных технологий для лечения спастичности, в т. ч. с применением ботулинического токсина типа А.

Применение ботулинического нейротоксина для лечения спастического пареза верхней и нижней конечностей является предпочтительным методом комплексной мультидисциплинарной реабилитации пациентов со спастичностью и имеет наивысший уровень доказательности.

В настоящее время не вызывает сомнений, что ботулотоксин должен применяться как можно раньше у пациентов с формирующимся патологическим двигательным паттерном, что может способствовать его изменению и сохранению длины мышцы. Но остается открытым вопрос, какая реабилитационная технология наиболее эффективна для усиления и пролонгации действия ботулинического нейротоксина. На сегодняшний день на него нет однозначного ответа.

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 

108-111 161
Аннотация

В 2020 г. была объявлена пандемия COVID-19, и многим профессиональным медицинским сообществам пришлось пересмотреть алгоритмы ведения больных, относящихся к повышенным группам риска. Помимо таких факторов риска, как избыточная масса тела, возраст старше 65 лет, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и бронхиальная астма, необходимо также акцентировать внимание и на других хронических заболеваниях с учетом возможной иммуносупрессивной терапии. В данной публикации представлены два клинических случая перенесенной инфекции COVID-19 больными рассеянным склерозом, находящихся на терапии препаратом окрелизумаб. В ходе заболевания у обеих пациенток развился цитокиновый шторм и проводилась терапия блокаторами ИЛ-6. Оба случая завершились выздоровлением с последующим возвращением к анти-В-клеточной терапии. С учетом механизма действия препарата окрелизумаб имеются более высокие риски инфекционных осложнений, в т. ч. и при COVID-19, однако летальность не превышает среднего уровня по популяции. Опубликованная к настоящему времени информация, возможно, послужит поводом для рассмотрения вопроса о применении расширенного интервала дозирования с целью минимизировать возможные риски инфицирования COVID-19, которые, вероятно, наиболее высоки именно в первые месяцы после инфузии.

РЕВМАТОЛОГИЯ 

112-121 145
Аннотация

В статье обсуждаются различные варианты ведения больных ревматоидным артритом (РА) в соответствии с современными зарубежными и отечественными рекомендациями. Приведены данные о возможности достижения эффекта на фоне монотерапии метотрексатом (МТ) и обсуждаются варианты проведения более активной терапии. Проводится сравнение эффективности последовательной смены базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), последовательного присоединения БПВП к МТ, лечения тройной комбинацией БПВП при неадекватном ответе на МТ или при дебюте терапии, комбинации БПВП и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). По данным исследования показано, что в когортах больных с равной клинической эффективностью тройной комбинации БПВП и комбинации ГИБП с БПВП выраженность прогрессирования деструкции в суставах кистей и стоп становится меньше при использовании ГИБП. Отмечено, что оценка эффективности двойной/тройной комбинации БПВП проводилась в открытых наблюдательных исследованиях, что имеет меньшую доказательную ценность, чем в двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях (РКИ) по оценке ГИБП. Несмотря на важное значение внедрения ГИБП в клиническую практику, высокая стоимость препаратов все еще ограничивает их назначение больным. Регистрация в РФ первого биосимиляра этанерцепта (ЭТН) - препарата Эрелзи® - является важным этапом для лечения больных РА. В статье описаны преимущества оригинального ЭТН (ингибитора фактора некроза опухоли а - иФНО-а) перед другими иФНО-а, являющимися моноклональными антителами к этому цитокину. В статье представлены данные по эквивалентности зарегистрированного в РФ биосимиляра ЭТН (Эрелзи®) с оригинальным ЭТН в клинической эффективности, безопасности и иммуногенности. Продемонстрирована сопоставимость препаратов по частоте развития нежелательных явлений. Показано, что переключение с оригинального ЭТН на его биосимиляр позволяет сохранить терапевтический эффект, не сопровождается нарастанием частоты явлений непереносимости или иммуногенности. Указано, что Эрелзи® зарегистрирован в РФ для лечения РА, разных вариантов аксиального спондилоар-трита, псориатического артрита, псориаза и ювенильного идиопатического артрита.

123-132 136
Аннотация

Остеоартрит (ОА) - широко распространенное заболевание синовиальных суставов, в лечении которого определяется значительное количество тактических и стратегических направлений. В настоящее время накоплен опыт локального использования так называемых протезов синовиальной жидкости (СЖ), представляющих собой вязкоэластические субстанции, способствующие улучшению амортизационных свойств нативной внутрисуставной среды. Подавляющее большинство вязкоэластических добавок представлены производными гиалуроновой кислоты (ГК) - естественного компонента СЖ, биологическая роль которого заключается в поддержании реологических свойств СЖ, наличии противовоспалительного, антиноцицептивного и хон-дропротективного потенциалов. При разработке препаратов ГК основными целями являются устойчивое и контролируемое высвобождение терапевтических доз лекарственного средства с учетом выбора носителя, молекулы лекарственного средства и суставной ткани-мишени. Оценка качества и физиологической целесообразности введения в сустав конкретного вязкоупругого препарата предполагает определение так называемой частоты перекреста - точки пересечения модуля вязкости G’ и модуля упругости G” (G’/G”), что отражает изменения вязкоупругих свойств СЖ при увеличении частоты нагрузки при переходе от ходьбы к бегу. Физиологическому диапазону частот из большинства исследованных медицинских изделий соответствуют единичные, среди которых присутствуют и варианты отечественного производства. Проведенные многочисленные исследования локального применения некоторых препаратов ГК у больных ОА подтверждают их эффективность и безопасность, в частности уменьшение болевого синдрома, снижение потребности в нестероидных противовоспалительных средствах, улучшение качества жизни. Однако большинство доступных на рынке препаратов ГК, к сожалению, не проходили полноценных клинических испытаний, поэтому остается необходимость изучения сравнительной эффективности разрешенных к применению препаратов данной группы и определение их места в терапии ОА с различными вариантами течения.

134-139 152
Аннотация

В соответствии с полученными данными о патогенезе новой коронавирусной инфекции, некоторые противоревматические препараты рассматриваются в качестве терапевтических агентов для подавления гипервоспалительной реакции при тяжелом течении COVID-19. В обзоре представлены литературные данные об эффективности и безопасности отдельных базисных противовоспалительных и генно-инженерных биологических препаратов у пациентов с COVID-19. Гидроксихлорохин не показан для лечения инфекции SARS-CoV-2 любой степени тяжести в связи с отсутствием терапевтических преимуществ, вероятностью ухудшения прогноза у более тяжелых пациентов и развития нежелательных реакций, особенно при одновременном применении с азитромицином. Применение системных глюкокортикоидов (ГК) у пациентов с COVID-19, нуждающихся в кислородной поддержке, ведет к снижению смертности и улучшению прогноза заболевания. Однако оптимальное время назначения, доза и продолжительность приема ГК остаются предметом дальнейших исследований. Несмотря на обнадеживающие данные, окончательные выводы о целесообразности применения тоцилизумаба при COVID-19 делать пока рано, поскольку ни в одном рандомизированном клиническом исследовании не продемонстрировано явное преимущество препарата в плане уменьшения смертности. Применение анакинры не снижает потребность в неинвазивной/инвазивной вентиляции легких или смертность пациентов с COVID-19. В качестве возможных вариантов лечения COVID-19 в настоящее время рассматриваются два препарата из группы ингибиторов фактора некроза опухоли-а - инфликсимаб и адалимумаб. Одобрено применение комбинации барицитиниба и ремдесивира для лечения больных COVID-19, нуждающихся в кислородной поддержке. Требуются новые РКИ для изучения эффективности других противоревматических препаратов при COVID-19.

140-146 191
Аннотация

Статья посвящена актуальной проблеме - ревматоидному артриту (РА), симптомы которого манифестируют у женщин в период перименопаузы. Как свидетельствуют литературные данные, зачастую именно в период угнетения репродуктивной функции у женщин заболевание впервые проявляет себя. РА существенно влияет на прогноз ожидаемой продолжительности жизни женщины и ее качество. Клинические и патогенетические взаимосвязи аутоиммунных заболеваний (одним из которых является РА) и особенностей менопаузы изучены недостаточно и нуждаются в исследовании. В основном работы, посвященные проблеме, представляют собой эпидемиологические исследования и изучение взаимосвязей уровней половых гормонов и медиаторов воспаления, специфичных для РА.

Представленный литературный обзор об особенностях дебюта и течения заболевания у женщин в менопаузе посвящен физиологическим предпосылкам и механизмам развития РА у женщин в период менопаузы. Наиболее принятыми в литературе объяснениями, характеризующими взаимосвязь изменений при менопаузе и РА, являются доводы о протективном действии эстрогенов на клетки костно-мышечной системы и возможностях эстрогенов влиять на интенсивность инфламейджинга (системного воспаления низкой интенсивности, связанного с возрастом). В случае развития РА в пожилом возрасте выявляются более высокие показатели ИЛ-6 и более низкие - ФНО-а. Этот факт дает основание для выбора базисной терапии в пользу гуманизированного моноклонального антитела к человеческому рецептору интерлейкина-6 - тоцилизумаба.

Обзор может быть интересен как практикующим ревматологам, неврологам, так и гинекологам и врачам общей практики.

148-153 206
Аннотация

Колхицин - препарат, известный на протяжении нескольких тысячелетий, еще со времен Древнего Египта, но успешно используется для лечения подагры до настоящего времени. В основе действия колхицина лежит повреждение микротрубочек, подавление митоза, а также способность ингибировать активацию кристаллами моноурата натрия NLRP3 инфламмасомы и блокировать тем самым высвобождение интерлейкина (ИЛ)-1р, ключевого цитокина в развитии подагрического воспаления. Тем не менее механизм действия колхицина до сих пор не до конца изучен.

Колхицин следует рассматривать не только как оптимальное лекарственное средство для купирования острого приступа артрита при подагре, но и как наилучший метод профилактики приступов подагрического артрита при подборе уратснижаю-щей терапии. Последние исследования подтвердили хороший профиль эффективности и безопасности препарата при его правильном применении у пациентов с подагрой. В настоящее время рекомендовано применять низкие дозы препарата (1-1,5 мг/сут для купирования острого приступа артрита и 0,5-1,0 мг с целью профилактики приступов при инициации урат-снижающей терапии). При этом, по результатам последних исследований, по эффективности низкие дозы не уступают высоким, но при использовании низких доз частота развития нежелательных эффектов намного меньше. В отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов препарат не оказывает негативного влияния на сердечнососудистую систему и может применяться у пациентов с сахарным диабетом. Это позволяет использовать препарат длительно, что особенно важно, так как рекомендуется проводить профилактику приступов артрита на протяжении как минимум 6 мес. от начала приема уратснижающих препаратов. Это позволяет избежать обострения артрита у большинства пациентов и многократно снизить их частоту. Кроме того, в свете накапливающихся данных о влиянии препарата на сердечно-сосудистую систему, а также благодаря высокому профилю безопасности следует рассматривать и другие точки приложения, где могут быть использованы как противовоспалительные, так и кардиопротективные свойства колхицина.

ПРАКТИКА 

154-162 145
Аннотация

С развитием пандемии коронавирусной инфекции (COVID-19) стало появляться все больше свидетельств о развитии неврологических осложнений этого заболевания и, в частности, острых нарушений мозгового кровообращения, причем отмечается рост количества инсультов у пациентов младше 50 лет, не имевших факторов риска цереброваскулярных заболеваний. В статье рассматривается несколько потенциальных механизмов, определяющих взаимосвязь ишемического инсульта и COVID-19. Представлен клинический случай развития ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне на фоне коронавирусной инфекции. Обсуждается причинно-следственная связь коронавирусной инфекции и сосудистой катастрофы. В описанном случае COVID-19 способствовал декомпенсации сопутствующих факторов риска, имевшихся у больного. Особенностью описанного случая является отставленное развитие у пациента редкого двигательного расстройства в виде тремора Холмса и сочетанных речевых нарушений (дизартрии и остаточных явлений моторной афазии). Тремор Холмса - необычный вид тремора, характеризующийся сочетанием тремора покоя, постурального и интенционного тремора, который вовлекает преимущественно проксимальные отделы конечностей. Этот симптом назван в честь британского невролога Гордона Холмса, описавшего в 1904 г. серию случаев необычного варианта дрожательного гиперкинеза. В статье рассматриваются вопросы патогенеза развития этого состояния и приводятся клинические критерии тремора Холмса. Это достаточно редкий симптом, в литературе отсутствуют данные по крупным исследованиям этого расстройства, и в основном он описывается в небольших сериях клинических случаев. Обсуждается эффективность Акатинола Мемантина при лечении постинсультных речевых нарушений, приводятся обоснования назначения этого препарата при ведении пациентов с постинсультными речевыми нарушениями.

164-170 189
Аннотация

Описан клинический случай пациентки с хронической неспецифической болью в нижней части спины и коморбидной хронической инсомнией, показан современный подход к ведению данной категории пациентов. К хронизации БНЧС приводят т. н. желтые флажки - факторы, которые способствуют центральной сенситизации боли. В представленном клиническом случае были выявлены наиболее распространенные «желтые флажки»: инсомния, катастрофизация боли, ограничительное «болевое» поведение, тревожность. В практической деятельности часто не обращают внимания на перечисленные факторы, определяют только наличие боли в спине и назначают обезболивающую терапию, что не позволяет добиться эффективного результата. Инсомния распространена среди пациентов с БНЧС, встречается в 47-64% случаев. В условиях пандемии COVID-19 среди населения увеличилась частота развития инсомнии, тревоги и депрессии. На сегодняшний день выявление и лечение перечисленных нарушений особенно актуально при ведении пациентов с хронической неспецифической БНЧС.

Пациентке проводилось лечение, которое включало нелекарственные и лекарственные методы и соответствовало российским и зарубежным клиническим рекомендациям по терапии хронической неспецифической БНЧС и по терапии хронической инсомнии. Нелекарственное лечение состояло из образовательных бесед, рекомендаций по повседневной активности и гигиене сна, когнитивно-поведенческой терапии, майндфулнесс, релаксации, лечебной гимнастики. Перечисленные методы были направлены на снижение катастрофизации боли, физическую и социальную активизацию пациентки. В качестве фармакотерапии применялось нестероидное противовоспалительное средство декскетопрофен по ступенчатой схеме приема. Через 5 дней терапии наблюдалось облегчение боли, через 3 мес. терапии боль в спине регрессировала, сон нормализовался, настроение улучшилось. Данный терапевтический подход показал свою эффективность и безопасность в лечении хронической неспецифической БНЧС и коморбидной хронической инсомнии.

ДИССЕРТАНТ 

172-177 124
Аннотация

Введение. В настоящее время для лечения больных ревматоидным артритом (РА) и спондилоартритами (СпА) широко используются базисные противовоспалительные препараты и генно-инженерные биологические препараты, позволяющие эффективно контролировать активность заболевания. Вместе с тем применение этих препаратов ассоциируется с нарастанием риска развития коморбидных инфекций, некоторые из которых можно предупредить с помощью вакцинации.

Цель исследования. Оценить иммуногенность, безопасность и клиническую эффективность 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины (ППВ-23) у больных РА и СпА.

Материалы и методы. В исследование включены 122 пациента: 79 - с РА, 43 - с СпА. Большинство больных имели в анамнезе два и более случая инфекций нижних дыхательных путей, два пациента сообщили о ежемесячном обострении хронического синусита, один больной - о развитии отита каждые 2-3 мес. На момент включения в исследование большинство больных получали иммуносупрессивную терапию. ППВ-23 вводили в количестве 1 дозы (0,5 мл) подкожно на фоне проводимой антиревматической терапии. Уровень антител к пневмококковому капсульному полисахариду определяли с помощью набора EIA PCP IgG (TestLine Clinical Diagnostics s.r.o., Чешская Республика) перед вакцинацией и через 1, 3 и 12 мес. после нее. Кроме того, оценивали переносимость ППВ-23, влияние на активность РА и СпА по динамике индексов DAS28 и BASDAI, на частоту пневмонии.

Результаты. Через 1, 3 и 12 мес. после вакцинации концентрация антител к пневмококковому капсульному полисахариду была значимо выше по сравнению с исходными показателями, что свидетельствует о достаточной иммуногенности ППВ-23. Не отмечено какого-либо негативного влияния вакцинации на активность основного заболевания и возникновения новых аутоиммунных расстройств. У большинства больных (67% - РА, 81,4% - СпА) переносимость вакцины была хорошей. За период наблюдения ни у одного больного не отмечено развития пневмонии. Пациенты, страдающие частыми синуситами и отитами, сообщили об отсутствии указанных инфекций после вакцинации.

Выводы. Предварительные результаты исследования свидетельствуют о достаточной иммуногенности, безопасности и клинической эффективности ППВ-23 у больных РА и СпА.

178-183 147
Аннотация

Введение. Своевременная диагностика кардиальной автономной невропатии является базисом для снижения риска сердечных осложнений и преждевременной смерти у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2-го типа). Поскольку на поздних стадиях заболевания эффективность лечения снижается, пациентам с СД 2-го типа и преддиабетом целесообразно проводить скрининг, включающий сбор анамнеза и нейрофизиологическое обследование для раннего выявления диабетических автономных нарушений.

Цель исследования. Оценка информативности применения кардиоваскулярных функциональных тестов, проводимых путем пульсоксиметрии, на основе сопоставления полученных данных пульсоксиметрического скрининга с результатами количественного вегетативного тестирования (КВТ) на аппарате Case-4 для выявления кардиальной автономной невропатии (КАН) и определения степени поражения вегетативных волокон у пациентов, страдающих СД 2-го типа.

Материалы и методы. В исследование вошли 50 пациентов с СД 2-го типа (средний возраст 56,5 ± 13,5 года) и 30 здоровых испытуемых (средний возраст 58 ± 10 лет), сопоставимых по полу и возрасту. Пациентам проводились основные кардиоваскулярные рефлекторные тесты. Субъективные ощущения оценивались по опроснику NSC, выраженность неврологического дефицита - по шкале NIS-LL, а невропатический болевой синдром - по шкале TSS.

Результаты. В исследуемой группе больных СД 2-го типа тяжелая КАН выявлена у 13,3% пациентов, умеренная КАН - у 40% пациентов. В контрольной группе (здоровые добровольцы) нарушения вегетативной нервной системы умеренной степени выявлены только у 3,3%. Установлено, что результаты пульсоксиметрических проб с глубоким дыханием сопоставимы с результатами КВТ (р < 0,001) в диагностике КАН.

Выводы. Методика пульсоксиметрии информативна в диагностике КАН.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)