Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 9 (2022)
Скачать выпуск PDF

НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ 

ИММУНОТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ 

14-20 279
Аннотация

Рак легкого является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей с самой высокой смертностью, при этом около 85% случаев заболевания приходится на немелкоклеточный рак легкого. На сегодняшний день адъювантная химиотерапия на основе препаратов платины остается стандартом лечения пациентов с радикально прооперированным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) II или III стадий. Однако у большой части пациентов по-прежнему имеется риск развития рецидива рака легкого даже после полной резекции опухоли. Именно поэтому существует необходимость в поиске новых методов лечения ранних стадий НМРЛ, что позволит свести к минимуму вероятность прогрессирования и улучшить выживаемость у потенциально излечиваемой группы пациентов. Уже сегодня клинические исследования начинают продвигать лечение немелкоклеточного рака легкого на ранних стадиях за рамки стандартной цитотоксической химиотерапии. Иммунотерапия, представленная ингибиторами иммунных контрольных точек, изучается во все большем количестве клинических исследований у пациентов с операбельным НМРЛ на ранних стадиях, постепенно обогащая уже существующие методы лечения. При этом некоторые вопросы, касающиеся адъювантной иммунотерапии, предстоит изучить: выбор препарата, применение монотерапии или комбинированных схем лечения. В этом обзоре рассматривается прогресс исследований, направленных на совершенствование адъювантной терапии благодаря включению ингибиторов иммунных контрольных точек в лечение ранних стадий операбельного немелкоклеточного рака легкого. Адъювантная иммунотерапия может улучшить безрецидивную выживаемость у отдельных пациентов с операбельным раком легкого, а текущие или планируемые исследования с использованием биомаркеров и иммунотерапии могут также в конечном счете привести к улучшению и общей выживаемости данной группы пациентов.

22-28 299
Аннотация

Показания к  назначению иммунотерапии при онкологических заболеваниях продолжают расширяться, в связи с чем возникает все больше вопросов  относительно клинических  аспектов применения различных чекпоинт-ингибиторов. Несмотря на схожий механизм действия активно использующихся    в настоящее время   антител к PD-1 (ниволумаб, пембролизумаб,  пролголимаб) и  PD-L1 (дурвалумаб,   атезолизумаб, авелумаб),   они   значимо  различаются по  токсичности и эффективности    в  силу  особенностей строения моноклональных    антител, на  основе  которых они  созданы. Например, токсичность, приводящая  к прекращению    лечения, чаще  развивалась на  фоне   терапии анти-PD-L1 препаратами,  чем при  назначении  ингибиторов PD-1. Напротив,   средняя частота  развития    иммуноопосредованных нежелательных явлений любой  степени чаще    встречалась у пациентов, получавших терапию анти-PD-1 препаратами. Выявленные  различия в токсичности анализируемых    групп  препаратов   могут  быть  также   связаны   с  направленностью    действия  молекул. Особенностью   ингибиторов PD-L1 является и  то, что при  использовании   данных   препаратов  чаще   развиваются реакции по  механизму   антителозависимой клеточной цитотоксичности. Тем  не менее  именно  ингибиторы PD-1 показали  статистически  значимое  преимущество   в увеличении  выживаемости   согласно  данным   метаанализа, в котором сравнивались группы  анти-PD-1 и  анти-PD-L1. Помимо  различий   в  эффективности   и   токсичности этих  препаратов,    в  статье также проанализированы  имеющиеся данные    об  особенностях  структуры молекул   препаратов,  в  частности, о  роли   мутации LALA у  PD-1 ингибиторов. Понимание    ключевых   отличительных особенностей ингибиторов  PD-1/PD-L1 в  дальнейшем может  позволить    ответить  на   вопрос   о   взаимозаменяемости   чекпоинт-ингибиторов и   повторном   назначении  после купирования  токсичности 3–4-й степени.

31-39 310
Аннотация

Гепатоцеллюлярная карцинома - распространенный тип злокачественных новообразований печени и одна из ведущих причин смерти от рака во всем мире. В Российской Федерации, по данным статистических отчетов, также отмечается рост заболеваемости. Более 10 лет тирозинкиназный ингибитор сорафениб был единственным зарегистрированным средством лечения распространенной гепатоцеллюлярной карциномы. Вторым препаратом для терапии в первой линии был зарегистрирован ленватиниб. В эру ингибиторов контрольных точек актуальной остается возможность такой терапии в первой и последующих линиях распространенной гепатоцеллюлярной карциномы. Результаты рандомизированного исследования III фазы IMbrave150 показали несомненно лучшую эффективность комбинации «атезолизумаб + бевациз-умаб» в сравнении с сорафенибом в отношении медианы выживаемости без прогрессирования - 6,8 против 4,3 мес. Комбинация атезолизумаба и бевацизумаба улучшила такие результаты лечения, как общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования. В приведенном клиническом наблюдении демонстрируется результат лечения пациентки с распространенной гепатоцеллюлярной карциномой комбинацией атезолизумаба и бевацизумаба. После верификации диагноза с января 2021 г. начата терапия комбинацией атезолизумаба 1200 мг, бевацизумаба 15 мг/кг с интервалом в 21 день. В настоящее время проведено 20 курсов терапии в указанном режиме, сохраняется стабилизация заболевания. На фоне проводимой терапии не отмечено нежелательных явлений, в том числе и иммуноопосредованных, потребовавших отмены или редукции доз препаратов. В приведенном клиническом наблюдении пациентка с выраженной сопутствующей патологией достигла стабилизации заболевания в первые 3 мес. терапии. Комбинированная терапия показала благоприятный профиль переносимости.

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ 

40-48 240
Аннотация

Введение. Ингибиторы циклин-зависимых киназ 4/6 показаны при эндокринной терапии в плане лечения гормон-рецептор-позитивного HER2- негативного прогрессирующего или метастатического рака молочной железы. В недавнем прошлом абемациклиб дебютировал в качестве комбинаторного партнера для адъювантной терапии гормонозависимого рака молочной железы. В данной статье продемонстрирован анализ собственного опыта внедрения абемациклиба в клиническую практику.

Цель. Оценить предварительные результаты лечения больных гормон-рецептор-позитивным HER2-отрицательным метастатическим раком молочной железы с использованием абемациклиба вне рамок клинических исследований в реальной практике онкологического диспансера.

Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 27 пациентов, которым был назначен абемациклиб в различных режимах и линиях с апреля 2021 г. по январь 2022 г. в условиях рутинной клинической практики Краснодарского края.

Результаты и обсуждение. Анализ общей популяции из 27 пациентов при медиане наблюдения 8 мес. показал, что медиана ВБП не была достигнута. Однолетний показатель ВБП составил 68,8%. Результаты терапии не зависели от назначения абемациклиба для лечения исходно метастатической болезни или прогрессирования рака молочной железы после радикального лечения, проведенного ранее (р = 0,60). Величина ВБП также не зависела от экспрессии рецепторов прогестерона в опухолевой ткани (р = 0,326) и индекса пролиферативной активности Ki-67 (р = 0,618). Наибольшую пользу от терапии абемациклибом имели пациенты, получившие не более 2 линий предшествующего лекарственного лечения по поводу метастатического рака молочной железы в анамнезе (р = 0,001).

Заключение. Несмотря на относительно тяжелую группу пациентов (96% пациентов имели висцеральные метастазы), абемациклиб продемонстрировал эффективность и безопасность. Эффективность не зависела от проанализированных факторов: Ki-67, уровня экспрессии прогестероновых рецепторов, вида метастатической болезни (de novo метастатический или прогрессирующий рак молочной железы). С учетом наилучших результатов целесообразно назначение абемациклиба в ранних линиях терапии.

50-56 285
Аннотация

24 декабря 2021 г. состоялся Совет экспертов, на котором ведущими специалистами по молекулярно-генетическим исследованиям и ведущими онкологами страны обсуждались вопросы диагностики транслокаций генов NTRK у пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ), а также современные возможности терапии пациентов с НМРЛ, обусловленным слияниями генов NTRK. Эксперты подтвердили необходимость своевременного выявления пациентов с НМРЛ, обусловленным слияниями генов NTRK, правильная диагностика которого, в т. ч. с использованием современных методов диагностики слияния генов NTRK (NGS - самый чувствительный и специфичный метод), определяет успешность лечения пациентов. В связи с этим врачам крайне важно знать преимущества и недостатки каждого применяемого молекулярно-диагностического метода для возможности подбора оптимальной тактики при каждом клиническом случае. Для четкой, отлаженной стратегии ведения пациентов с подозрением на НМРЛ, обусловленный слиянием генов NTRK, необходимо включить молекулярногенетические методы тестирования, а также включить TRK-ингибиторы (в частности, препарат ларотректиниб; на момент опубликования Резолюции препарат ларотректиниб не зарегистрирован на территории РФ) в клинические рекомендации по лечению раку легкого. Препарат ларотректиниб является высокоселективным ингибитором рецептора тропомиозин-рецепторной киназы (TRK). В клинических исследованиях ларотректиниб показал высокую частоту и длительность ответов у взрослых и детей с опухолями, ассоциированными со слияниями генов NTRK, включая первичные опухоли ЦНС и метастатические поражения головного мозга. Частота объективного ответа на ларотректинибе составила 79%, включая 16% полных ответов и 64% частичных ответов. При этом медиана выживаемости без прогрессирования на ларотректинибе составила 28,3 мес., а медиана общей выживаемости - 44,4 мес.

57-64 403
Аннотация

До разработки и внедрения в широкую практику первого Р13К-ингибитора (алпелисиб) наличие мутации в гене PIK3CA имело лишь прогностическое значение: оно определяло неблагоприятное течение люминального HER2-не-гативного (HR+HER2-) метастатического рака молочной железы (мРМЖ) (тестирование на мутации не входило в рутинные методы обследования). Достижения в лечении HR+HER2- мРМЖ связаны, в первую очередь, с применением ингибиторов CDK4/6, позволивших не только значимо увеличить медиану времени без прогрессирования при сохранении высокого качества жизни, но и достоверно увеличить продолжительность жизни пациентов с HR+HER2- мРМЖ. Однако подгрупповые анализы демонстрируют, что наличие мутации PIK3CA является независимым фактором снижения показателей времени без прогрессирования и общей выживаемости даже у больных, получавших ингибиторы CDK4/6. Мутации гена PIK3CA диагностируются у 30-40% больных люминальным мРМЖ, они сопряжены с повышенным риском рецидива и прогрессии болезни, ассоциируются со значимым снижением показателей выживаемости и эффективности лечения, определяют развитие первичной и вторичной резистентности к эндокринотерапии. Комбинированная с алпелисибом стандартная эндокринотерапия фулвестрантом позволила значимо улучшить результаты лечения пациентов с HR+HER2-мРМЖ c мутацией PIK3CA, ранее получавших лечение по поводу распространенной болезни или имевших прогрессирование во время адъювантной терапии. В настоящее время данная комбинация вошла во все основные международные рекомендации и является приоритетной опцией терапии. Тестирование на наличие мутаций PIK3CA - современный стандарт диагностики при люминальном HER2- мРМЖ. В обзоре представлены обновленные данные основных клинических исследований алпелисиба, результаты лечения из реальной клинической практики, рассмотрены аспекты применения препарата у пациентов с различным анамнезом. В статье обозначены основные рекомендации по профилактике и коррекции нежелательных явлений, представлен собственный опыт применения алпелисиба у больной с классическим течением РМЖ с мутацией PIK3CA.

ОПУХОЛИ КОЖИ 

66-74 276
Аннотация

За последние годы были достигнуты значительные успехи в системной терапии пациентов с метастатической меланомой кожи, которые привели к увеличению одногодичной общей выживаемости (ОВ) с 25 до 85% и 5-летней ОВ с менее чем 10 до 60% в определенных подгруппах пациентов. Примерно у 50% пациентов с метастатической меланомой кожи диагностируется метастатическое поражение головного мозга в течении болезни. Современная лекарственная терапия при метастатическом поражении головного мозга медленно, но верно доказывает свою эффективность. Так, при наличии мутации в гене BRAF монотерапия BRAF-ингибиторами обеспечивает частоту объективных интракраниальных ответов (ЧООи) от 25 до 40%, тогда как комбинированная таргетная терапия (кТТ) BRAFi + MEKi позволяет добиться уже 58% ЧОО, в т. ч. и у пациентов с симптомными метастазами в головной мозг. Однако длительность ответов, достигнутых на таргетной терапии (ТТ), короче, чем при экстракраниальной распространенности болезни. С другой стороны, вне зависимости от наличия мутации BRAF иммунотерапия (монотерапия PD-1) позволяет достичь ответа примерно у 20-22% пациентов, но эти ответы более стойкие, хотя их меньше, чем на ТТ. Комбинация ингибиторов контрольных точек CTLA-4 + PD-1 вызывает продолжительные ответы с ЧОО 51-54%. Однако достижение этих результатов и в целом увеличение продолжительности жизни при использовании иммунотерапии возможно в основном у пациентов без симптомов и у больных, получающих низкие дозы глюкокортикостероидов (10 мг или менее по преднизолону) или вовсе не получающих таковых. Поэтому для пациентов с симптомами, особенно для тех, в опухоли которых была выявлена мутация BRAF, перспективным выглядит использование комбинации таргетной терапии, которая позволит быстро достичь объективного ответа у 58%, и иммунотерапии анти-PDI/PDLI, которая, вероятно, позволит увеличить продолжительность достигнутого ответа и дать шанс на стойкую ремиссию. В данной статье предоставлен обзор ключевых исследований и собственный опыт использования тройной комбинации при метастатическом поражении головного мозга.

ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ 

77-83 497
Аннотация

Введение. Олапариб - единственный представитель класса ингибиторов PARP, одобренный в России для поддерживающей терапии BRCA-позитивного рака яичников после первой линии химиотерапии. Была проанализирована эффективность и безопасность применения олапариба по данному показанию в рамках реальной клинической практики.

Цель исследования - оценить эффективность ингибиторов PARP в реальной клинической практике.

Материалы и методы. В исследование включались пациентки с III-IV стадией BRCA-ассоциированного рака яичников, которым проводилась терапия олапарибом в рамках программы расширенного доступа с марта 2019 г. по декабрь 2020 г. Краткие критерии включения в исследование: серозный или эндометриоидный рак яичников, патогенная мутация в генах BRCA1/2, первичная или интервальная циторедукция, полный или частичный эффект после платиносодержащей химиотерапии. Терапия олапарибом проводилась в дозе 300 мг 2 раза в сутки ежедневно до завершения 2-летнего периода терапии, по окончанию которого могло быть принято решение о продолжении терапии препаратом. Первичной конечной точкой исследования была выживаемость без прогрессирования (ВБП), вторичные конечные точки включали общую выживаемость (ОВ) и безопасность терапии. Статистическая обработка данных проводилась при помощи программного обеспечения R и RStudio.

Результаты и обсуждение. Всего в исследование было включено 23 пациентки, медиана возраста которых составила 49 лет. У всех пациенток гистологический тип опухоли соответствовал серозной аденокарциноме высокой степени злокачественности, полная циторедукция была выполнена у 30% пациенток. С медианой наблюдения в 22 мес. медианы ВБП и ОВ не были достигнуты. Показатели 2-летней ВБП и ОВ составили 65 и 84% соответственно. В период применения препарата развитие нежелательных явлений 3-4-й степени было отмечено у 7 (30,4%) пациенток.

Заключение. Результаты проведенного исследования демонстрируют высокую эффективность олапариба в реальной клинической практике и поддерживают результаты регистрационного исследования применения препарата при BRCA-ассоциированном РЯ после завершения первой линии противоопухолевой терапии.

ОНКОУРОЛОГИЯ 

85-92 233
Аннотация

Метастатический почечно-клеточный рак составляет почти 85% всех случаев злокачественных новообразований почки. Одним из показаний к применению сунитиниба (антиангиогенный ингибитор тирозинкиназы) является метастатический почечно-клеточный рак (мПКР) у взрослых. Сунитиниб - пероральный ингибитор тирозинкиназ, включающий рецептор фактора роста эндотелия сосудов (VEGFR) и рецептор тромбоцитарного фактора роста (PDGFR). В основном он используется в качестве препарата первой линии при начальной дозе 50 мг 1 раз в сутки в течение 4 нед. с последующим 2-недельным перерывом. Рекомендации в случае необходимости модификации дозы сводятся к снижению дозы до 37,5 мг/сут, при необходимости - к дальнейшему уменьшению до 25 мг/сут. Другим многообещающим режимом терапии является продолжение приема суточной дозы в 50 мг с более частыми перерывами: 2 нед. лечения с последующей паузой в 1 нед. Приведенный в статье анализ показывает, что пациенты с мПКР, перешедшие из-за нежелательных явлений с терапии по стандартной схеме 4/2 на режим 2/1 сунитиниба, действительно демонстрируют лучший профиль безопасности. Имеются данные о значительном снижении общей токсичности 3-4-й степени, а также о снижении частоты специфической лекарственной токсичности, такой как утомляемость, артериальная гипертензия, ладонно-подошвенный синдром и тромбоцитопения. В статье приведено клиническое наблюдение пациентки с распространенным ПКР, имеющей противопоказание для проведения иммунотерапии. Пациентке была произведена циторедуктивная лапароскопическая резекция левой почки. С учетом имеющихся противопоказаний к иммунотерапии пациентке в первой линии был назначен сунитиниб в монорежиме в стандартной дозировке. После 2 курсов терапии ввиду нежелательных явлений была произведена замена режима терапии 4/2 на 2/1. Проводимая терапия в режиме 2/1 продемонстрировала удовлетворительный профиль безопасности при адекватной клинической эффективности.

95-103 296
Аннотация

Уротелиальный рак занимает значительное место в рутинной практике лечения онкологических заболеваний. Системное противоопухолевое лечение пациентов с метастатическим уротелиальным раком в первой линии на данный момент достаточно хорошо изучено, имеет свои стандарты, внедренные в клиническую практику. Однако остается актуальной проблема выбора противоопухолевого лечения пациентов с метастатическим уротелиальным раком во второй линии. Одной из опций лечения таких пациентов является винфлунин. В данной статье представлен клинический случай успешного лечения метастатического уротелиального рака во второй линии винфлунином. Пациентка 63 лет с диагнозом «С65 - Уротелиальный рак лоханки левой почки T3N0M1, IV стадия, метастазы в кости». Состояние после циторедуктивной левосторонней нефрэктомии, парааортальной лимфаденэктомии от 16.04.2021. Сопутствующая патология: Анемия. Сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь. В качестве 1-й линии лечения проведено 6 курсов ПХТ по схеме: цисплатин + гемцитабин. Оценка эффекта производилась по данным МСКТ трех зон и остеосцинтиграфии в соответствии с Recist 1.1. Наилучший ответ получен после 4-го цикла в августе 2021 г. в виде стабилизации. В октябре 2021 г. при контрольном обследовании выявлено прогрессирование. С октября 2021 г. проводится ХТ 2-й линии винфлунином в монорежиме. Все нежелательные явления хорошо контролируются и не требуют отмены препарата. По данным контрольного обследования после 8 циклов достигнута стабилизация. В настоящее время пациентка продолжает получать терапию винфлунином. Таким образом, винфлунин продемонстрировал эффективность во второй линии терапии платинорезистентного рецидива уротелиального рака.

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 

104-116 325
Аннотация

 

Введение. Высокодозная химиотерапия (ВДХТ) с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в первой линии лечения является перспективной клинической опцией для консолидации ремиссии у пациентов с диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой (ДВКЛ).

Цель. Улучшить исходы у пациентов с ДВКЛ IV стадии при IPI ≥2 при помощи проведения ВДХТ с ауто-ТГСК в первой линии лечения.

Материалы и методы. В исследование включено 105 пациентов 18-65 лет с CD20(+) ДВКЛ NOS, IPI ≥2, получивших х6 CHOP/EPOCH + R в НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова с 2010 по 2019 гг. Пациентам проводилась ВДХТ с ауто-ТГСК в первой ремиссии (группа ТГСК) (n = 35) или динамическое наблюдение (группа контроля, n =70).

Результаты и обсуждение. Было отмечено увеличение трехлетней БРВ (p = 0,018) и ОВ (p = 0,01), увеличение частоты полного ответа (ПО) в группе ТГСК (p < 0,001). Ранний рецидив показан независимым неблагоприятным прогностическим фактором для ОВ (p < 0,001), в группе ТГСК он отмечался реже (p = 0,027). Лимфома с двойной экспрессией (DEL) - фактор риска развития ранних (p < 0,001) и общих рецидивов (p < 0,001) в группе контроля и общей группе (p < 0,001 и p = 0,013). При сочетанном экстранодальном поражении с вовлечением легкого общие рецидивы отмечались чаще в группе контроля и общей группе (p = 0,004 и p = 0,021). DEL и сочетанное экстранодальное поражение с вовлечением легкого повышали вероятность рецидива в течение 2 лет после завершения лечения.

Заключение. ВДХТ с ауто-ТГСК возможна как клиническая опция для консолидации первой ремиссии у пациентов с IV стадией ДВКЛ, IPI £2 при наличии DEL и/или сочетанного экстранодального поражения с вовлечением легкого.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ 

117-125 314
Аннотация

Введение. Применение эритропоэтинов является патогенетическим методом коррекции анемии у онкологических пациентов. Цель исследования - дать клиническую оценку эффективности и безопасности применения Эральфона® (эпоэтина альфа) для лечения анемии у пациентов со злокачественными солидными опухолями в процессе проведения противоопухолевой лекарственной терапии.

Материалы и методы. Проанализированы данные о лечении анемии Эральфоном® у 184 пациентов со злокачественными солидными новообразованиями, получающих различные варианты противоопухолевой лекарственной терапии. Препарат вводился подкожно в дозе 12 000 МЕ 3 раза в нед. или 40 000 МЕ 1 раз в нед. Оценивали непосредственный клинический эффект, время до достижения максимального антианемического эффекта, нежелательные явления.

Результаты. Пациенты были стратифицированы по исходной степени анемии, этапам лечения, наличию и локализации метастазов, наличию в анамнезе кровотечений, лекарственной и лучевой противоопухолевой терапии, режиму применения Эральфона®. Время до достижения максимального эффекта было меньше у пациентов младше 65 лет. Достоверных различий в эффективности в зависимости от режима применения Эральфона® выявлено не было. У пациентов с генерализованными опухолями эффект был достигнут у достоверно меньшего количества пациентов, особенно при наличии метастазов в кости. При наличии в анамнезе кровотечения из опухоли, химиотерапии и (или) лучевой терапии восстановление гемоглобина проходило медленнее. Наиболее частыми нежелательными явлениями были артериальная гипертензия и венозный тромбоз. При дозировке 12 000 МЕ 3 раза в нед. осложнения встречались реже, оссалгии и миалгии не были отмечены.

Заключение. Эпоэтин альфа (Эральфон®) продемонстрировал высокую клиническую эффективность в лечении анемии у пациентов с солидными опухолями на фоне проведения противоопухолевой лекарственной терапии. Режим дозирования 12 000 МЕ 3 раза в нед. позволяет лучше контролировать антианемический эффект и нежелательные явления.

ОБЗОРЫ 

126-130 285
Аннотация

Мутация EGFR является одной из самых распространенных мутаций при злокачественных новообразованиях. Рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) представляет собой рецептор фактора роста, который индуцирует дифференцировку и пролиферацию клеток при активации посредством связывания одного из его лигандов. Рецептор расположен на поверхности клетки, где связывание лиганда активирует тирозинкиназу во внутриклеточной области рецептора. Тирозинкиназа фосфорилирует ряд внутриклеточных субстратов и в дальнейшем активирует пути, ведущие к росту клеток, синтезу ДНК и экспрессии онкогенов. Амплификация генов представляет собой процесс, который характеризуется увеличением числа копий ограниченного участка в плече хромосомы, который связан со сверхэкспрессией соответствующего амплифицированного гена. Амплификация гена EGFR обнаруживается примерно в 40% случаев глиобластом. Необходимо отметить, что амплификация гена EGFR сопровождается приобретением множества мутаций, которые включают внутригенные делеции и точечные мутации. Наиболее распространенной мутацией EGFR в глиобластомах головного мозга является делеция в кадре экзона 2-7 (EGFRvIII), встречающаяся в 50% всех случаев EGFR-амплифицированной глиобластомы. Несмотря на большие достижения в молекулярной биологии и таргетной терапии, до сих пор пациенты с немелкоклеточным раком легких (НМРЛ) и глиобластомой остаются на лидирующих позициях по смертности. У большинства из них обнаруживаются «классические» мутации EGFR (делеция в 19-м и 21-м экзоне), но у 15-20% пациентов выявляются редкие мутации, которые чаще всего включают в себя точечные мутации, делеции и вставки в 18-м и 25-м экзоне. Таким образом, редкие мутации EGFR являются перспективной диагностической и терапевтической мишенью при онкологических заболеваниях. В настоящем обзоре обобщены данные о роли EGFR в канцерогенезе НМРЛ и глиобластомы. Поиск литературы осуществлялся по базе данных Pubmed.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

131-138 245
Аннотация

Введение. Пациентки с гормон-рецептор-позитивным (ГР+) раком молочной железы (РМЖ) старше 40 лет, принимающие тамоксифен, не подлежат обязательной кастрации. Однако данная когорта больных неоднородна.

Цель исследования - изучить особенности овариального стероидогенеза у больных ГР+ РМЖ в перименопаузе, получающих адъювантную гормонотерапию (ГТ) тамоксифеном.

Материалы и методы. В исследование включены 82 пациентки в возрасте от 42 до 53 лет с ГР+ РМЖ, получавшие ГТ тамоксифеном 20 мг/сут ежедневно. В течение 9 мес. от начала ГТ у больных исследовались уровни эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона в венозной крови каждые 3 мес.

Результаты. У 66,7% больных, получивших химиотерапию (ХТ), было отмечено развитие аменореи. В группе получивших только ГТ аменорею демонстрировала половина больных. Олигоменорея наблюдалась у 20,8 и 16,7% пациенток каждой группы соответственно. Частота наступления аменореи у женщин, получавших ХТ, была выше (ОШ 2,02; 95% ДИ: 0,73-5,67), однако различия не были статистически значимыми (p = 0,1766). В общей когорте у 15,7-16,8% больных уровень эстрадиола превышал 251 пг/мл - верхний предел нормы фолликулярной фазы менструального цикла. Различия между группами в частоте встречаемости уровней эстрадиола > 251 пг/мл были статистически значимы (p = 0,0293), 3,4-5,6% пациенток в общей когорте (в зависимости от периода наблюдения) имели уровень эстрадиола > 649 пг/мл, что соответствовало наибольшему овуляторному значению.

Выводы. На фоне ГТ тамоксифеном у части перименопаузальных больных наблюдается гиперэстрогения, что свидетельствует о реализации эффекта индукции овариального стероидогенеза и может рассматриваться как дополнительный потенциальный фактор риска прогрессирования ГР+ РМЖ. Аменорея после проведенной ХТ не является надежным маркером подавления функции яичников.

139-146 299
Аннотация

Введение. Появление маркеров, определяющих выбор терапии при метастатическом колоректальном раке (КРР), привело к увеличению общей выживаемости. Оптимальная тактика лечения теперь учитывает как клинические, так и генетические характеристики опухоли.

Цель. Исследовать особенности мутаций в генах KRAS, NRAS, BRAF и амплификации HER2 в зависимости от микросателлитной нестабильности (МСН) при КРР.

Материалы и методы. Исследование включало 400 больных КРР, которым определена МСН, мутации BRAF, KRAS и NRAS. МСН определялась фрагментным анализом, а мутации в генах KRAS, NRAS, BRAF - ПЦР в реальном времени. У 100 пациентов с отрицательным RAS/BRAF была определена амплификация HER2. Всем пациентам с МСН определялись транслокации NTRK. Данные о предоперационном уровне РЭА и CA19-9 получены у 185 пациентов.

Результаты и обсуждение. Распространенность МСН составила 6,8%. Распространенность мутаций KRAS, NRAS, BRAF при КРР с МСН была равна 66,7%, а при КРР с отсутствием - 52,3%. У пациентов с МСН уровень РЭА был ниже, чем у МСН-отрицательных больных (p = 0,0061). Общая распространенность мутаций KRAS и NRAS составила 45% и 2,5%, общая распространенность мутации BRAF V600E - 5,8%, при этом она чаще встречалась в опухолях с МСН (p < 0,0001). Вне зависимости от МСН BRAF-положительные опухоли характеризовались правосторонней локализацией (р < 0,0001), категорией T3-4 (p = 0,013), поражением лимфатических узлов (p = 0,004), канцероматозом (p = 0,046), высоким уровнем CA19-9 (p = 0,014). Амплификация HER2 была обнаружена в 7% случаев с диким типом RAS/BRAF и была взаимосвязана с раком прямой кишки (p = 0,044), категорией T3-4 (p = 0,041) и отдаленными метастазами (p = 0,038). Амплификаций HER2 и транслокаций NTRK в случаях с МСН не было выявлено.

Заключение. КРР с МСН имеет более высокую распространенность мутаций в основных генах. КРР с мутацией BRAF V600E и амплификацией HER2 имеет агрессивные клинико-морфологические параметры.

147-156 222
Аннотация

Введение. Лучевая терапия (ЛТ) является эффективным методом лечения боли у пациентов с костными метастазами, однако при проведении радиотерапии почти половина пациентов отмечает усиление боли. Появление в арсенале онкологов нового препарата, содержащего комбинацию орфенадрина и диклофенака, расширяет возможности анальгезии.

Цель. Оценить эффективность и безопасность применения фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина у пациентов с болью, обусловленной метастатическим поражением костей скелета на фоне проведения сеансов паллиативной ЛТ.

Материалы и методы. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: в первой группе (n = 30) препарат Неодолпассе вводился внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 2 дней, во второй - 2 раза в сутки (n = 30) также в течение 2 дней. Анализ эффективности проводился на основании динамики интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (НОШ от 0 до 100 мм) сразу после введения препарата, через 30 мин и через 1, 2, 4 и 24 ч, динамики суточных доз анальгетиков.

Результаты и обсуждение. В 1-й группе достоверное снижение интенсивности боли (р < 0,05) достигалось через 30 мин после окончания инфузии с 48,7 ± 10,6 мм до 26,8 ± 10,7 мм. НОШ достигало минимального значения через 2 ч после инфузии (22,5 ± 12,0 мм). Во 2-й группе уменьшение происходило через 30 мин после введения, было достигнуто достоверное снижение (р < 0,05) интенсивности боли с 56,5 ± 9,8 мм до 34,0 ± 10,5 мм, а после введения 2-й дозы - до 29,8 ± 10,2 мм. По окончании курса терапии Неодолпассе была выявлена редукция интенсивности боли на 45,9% в 1-й группе и на 47,9% во 2-й группе. За время исследования было зарегистрировано 2 неблагоприятных явления легкой и умеренной степени (тошнота, снижение АД), не требующих значимой медикаментозной коррекции.

Заключение. Применение препарата Неодолпассе по предложенной методике является безопасным и эффективным способом терапии болевого синдрома на этапе проведения ЛТ у пациентов с метастатическим поражением костей скелета.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 

157-162 305
Аннотация

Гепатоцеллюлярный рак принято считать рефрактерным, когда речь идет о прогрессировании на фоне лечения с ИТК (сорафениб, ленватиниб). Комбинация иммунотерапии ниволумаба с ипилимумабом изучалась в исследовании CheckMate-040, в одной из когорт, за исключением пациентов, не получавших ранее иммунотерапию. Вопрос выбора варианта иммунотерапии при наличии нескольких опций остается открытым. Отдельной задачей остается перспектива применения иммунотерапевтических комбинаций после прогрессирования на иммунотерапии. Мы представляем длительную историю лечения пациента с распространенным гепатоцеллюлярным раком, который на протяжении 8 лет наблюдается в ФГБУ НМИЦ им. Н.Н. Блохина. На примере данного клинического наблюдения виден результат работы мультидисци-плинарного индивидуального подхода к терапии распространенного гепатоцеллюлярного рака на фоне вируса гепатита С без цирроза печени (классификация Чайлда — Пью), стадия BCLC-C. За этот период времени пациент получил пять линий противоопухолевой терапии, которые неоднократно дополнялись процедурами ТАХЭ, лучевой терапией и хирургическим лечением, при олигометастатическом прогрессировании. Наиболее длительный период терапии без прогрессии был зарегистрирован при использовании ниволумаба 240 мг в 3-й линии в течение 18 мес. без клинически значимой токсичности. Болезнь прогрессировала с поражением вещества головного мозга, что стало причиной выполнения одномоментного микрохирургического удаления метастазов с последующей ДЛТ. Терапия ИТК в 4-линии не была длительной. В связи с отсутствием потенциальной опции терапии было рекомендовано возобновить терапию с анти-PD-l с присоединением aHTU-CTLA-4, что дало свой объективный эффект. С ноября 2021 г. получил четыре курса ниволумаба 1 мг/кг + ипилимумаб 3 мг/кг 1 раз в 3 нед., достигнут частичный эффект (-42% по RECIST 1.1), далее — ниволумаб 240 мг в/в каждые 2 нед., который продолжают вводить пациенту в настоящее время.

164-170 264
Аннотация

Метастатическое поражение головного мозга (ГМ) ассоциируется с неблагоприятным течением заболевания и значимо влияет на качество и продолжительность жизни пациентов с раком молочной железы (РМЖ), а сложности в терапии обусловлены низкой способностью большинства лекарственных препаратов к преодолению гематоэнцефалического барьера.

Гормонопозитивный НЕР2-негативный РМЖ в ряде случаев обладает торпидным течением по сравнению с другими подтипами и чаще других встречается в популяции. Достигнутый в последние годы прорыв в лечении гормонопозитивного HER2neu-негативного метастатического РМЖ (мРМЖ) напрямую связан с появлением и широким применением в клинической практике ингибиторов CDK4/6, что достоверно улучшило не только выживаемость без прогрессирования (ВБП), но и общую выживаемость (ОВ), в т. ч. и у пациентов с метастатическим поражением головного мозга. В статье представлены результаты III фазы крупных рандомизированных исследований (MONALEESA-2, MONALEESA-3, MONALEESA-7 и Compleement-1), доказывающих эффективность терапии рибоциклибом в сочетании с эндокринными партнерами и обсуждается клиническое наблюдение пациентки с гормонопозитивным HER2-негативным РМЖ с метастатическим поражением ГМ, печени и костей при применении данной терапии.

172-177 234
Аннотация

Немелкоклеточный рак легкого - очень гетерогенная группа заболеваний. При выборе эффективной тактики ведения пациента онколог ориентируется на распространенность заболевания, морфологическую форму опухоли, а также на ее молекулярно-генетический портрет. Сегодня большинство таргетируемых мутаций рака легкого приходится именно на аденокарциному. Стандартом при выявлении этого типа рака в 2022 г. является определение мутаций генов EGFR (18-21-е экзоны) и BRAF (V600E), транслокаций гена ALK и ROS1, определение PD-LI-статуса независимо от пола, возраста и анамнеза курения. Часто рак легкого выявляется уже на поздних стадиях, однако обнаружение транслокации гена ALK может дать пациенту высокие шансы на большую продолжительность жизни и длительный контроль над заболеванием. В данной статье на примере клинического случая пациентки с ALK-положительной аденокарциномой легкого продемонстрирован мультидисциплинарный подход к ведению онкологических больных, длительный контроль заболевания при применении таргетного препарата 2-го поколения алектиниба, а также варианты терапии при прогрессировании болезни.

179-184 247
Аннотация

На долю наследственного рака молочной железы (РМЖ) приходится порядка 5-10% случаев. BRCA-ассоциированные опухоли выделены в отдельную группу злокачественных новообразований (ЗНО) с характерными клиническими проявлениями и особенностями лечения. Понимание биологических механизмов, приводящих к возникновению ЗНО у носителей мутаций в генах BRCA1/2, и обнаружение потенциальных молекулярных мишеней, таких как поли (АДФ-рибоза) полимераза (PARP), участвующих в механизмах эксцизионной репарации оснований, привело к появлению нового класса таргетных препаратов, относящихся к группе PARP-ингибиторов. Ингибирование PARP приводит к сохранению одноцепочечных разрывов ДНК, остановке репликационной вилки и реализации феномена «синтетической летальности» в связи с невозможностью восстановления двухцепочечных разрывов ДНК путем гомологичной рекомбинации в клетках с мутациями в генах BRCA1/2. В двух рандомизированных исследованиях OlympiAD и EMBRACA была оценена и доказана эффективность PARP-ингибиторов у больных с метастатическим BRCA-мутированным HER2neu-негативным РМЖ в сравнении со стандартной химиотерапией. В то же время данные о возможностях применения ингибиторов PARP для лечения пациентов BRCA-мутированным HER2neu-позитивным РМЖ крайне ограничены. В данной статье представлен клинический пример применения олапариба у пациентки с BRCA-мутированным HER2neu-позитивным метастатическим РМЖ.

186-192 220
Аннотация

Развитие нового направления противоопухолевой лекарственной терапии - иммунотерапии с использованием ингибиторов иммунных контрольных точек, нацеленных на PD-1/PD-L1, - в значительной степени изменило подходы к лечению распространенного немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ). Многие клинические исследования показали клиническую пользу, а также длительный эффект этих препаратов. В настоящее время актуальна проблема лечения пациентов после прогрессирования заболевания на фоне применения ингибиторов контрольных точек. Не меньшим по актуальности является вопрос выбора правильной и максимально эффективной тактики лечения больных НМРЛ при олигопрогрессировании, а также абскопальном эффекте. В данной работе приведено описание клинического случая пациентки с аденокарциномой легкого без драйверных мутаций с PD-L1-позитивным статусом, которой после химиотерапии второй линии лечения по поводу прогрессирования заболевания проведено лечение ниволумабом, а также после олигопрогрессирования заболевания в головной мозг проведена стереотаксическая лучевая терапия метастатического поражения и продолжена терапия ниволумабом. Достигнут частичный регресс метастазов с длительным сохранением эффекта на фоне продолжающегося лечения ниволумабом в течение 24 мес. Отмечается удовлетворительная переносимость терапии: нежелательных явлений не наблюдалось. Пациентка сохраняет полученный результат в течение 1,5 лет.

193-198 289
Аннотация

Лучевая терапия (ЛТ) является одним из основных методов лечения злокачественных опухолей. Более 70% пациентов со злокачественными опухолями различных локализаций нуждаются в ЛТ в рамках комбинированного лечения. Кожные реакции могут наблюдаться у 95% пациентов в процессе курса ЛТ или после его окончания. Клинически кожные лучевые реакции проявляются гиперемией, отеком, жжением и зудом кожи, что доставляет выраженный дискомфорт пациентам и снижает качество их жизни, особенно при локализации этих процессов на открытых частях тела. Также при некоторых локализациях злокачественных опухолей совместно с ЛТ применяются противоопухолевые лекарственные препараты, что, в свою очередь, приводит к увеличению частоты кожной токсичности и усугублению клинической картины. Своевременное выявление вышеперечисленных симптомов, их адекватная комплексная терапия с применением средств базового ухода за кожей может в значительной степени уменьшать или купировать их проявления. В статье приведен клинический опыт применения средств марки La Roche-Posay во время проведения лучевой и химиолучевой терапии (пациенты дали информированное согласие на публикацию клинических наблюдений).

201-206 318
Аннотация

Метастатический тройной негативный рак молочной железы (РМЖ) остается прогностически наиболее неблагоприятным среди всех вариантов РМЖ. Несмотря на активное внедрение в практику комбинаций цитостатиков с иммунотерапевтическими агентами, а также PARP-ингибиторов, основным методом лечения пациенток данной группы остается проведение последовательных линий химиотерапии (ХТ), медиана общей выживаемости которых не превышает 15 мес. Для данного подтипа РМЖ характерно быстрое развитие лекарственной резистентности на ранних этапах системного лечения и преимущественно висцеральный характер прогрессирования, что обуславливает низкую продолжительность жизни пациенток. Применение комбинации капецитабина и иксабепилона показало свою эффективность в лечении пациенток с опухолями, резистентными к терапии таксанами и антрациклинами. Применение данной комбинации характеризуется приемлемым и управляемым профилем токсичности. В настоящей работе представлен клинический случай терапии комбинацией иксабепилона и капецитабина пациентки с прогрессированием рака молочной железы на фоне предшествующего применения таксанов, платиносодержащего дуплета ХТ и эрибулина. Данный подход совместно с проведением симптоматических лапа-роцентезов и плевродеза позволил обеспечить общую выживаемость, превысившую 45 мес., с сохранением удовлетворительного функционального статуса пациентки.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)