Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 19 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-19

ИММУНОТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ

16-21 114
Аннотация
Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) является ведущей причиной смертности от онкологических заболеваний во всем мире. Несмотря на успехи последних лет в лечении НМРЛ, до сих пор не удалось достигнуть хороших результатов долгосрочной выживаемости. Создание ингибиторов контрольных точек иммунного ответа изменило подходы к лечению распространенных онкологических заболеваний, включая немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ). Ниволумаб, ингибитор PD-1-рецептора, одобренный для лечения НМРЛ, показал преимущество в выживаемости по сравнению со стандартной терапией в рандомизированных исследованиях III фазы. В настоящий момент во всем мире растет число пациентов, получающих иммунотерапию ингибиторами контрольных точек, включая ниволумаб. Опыт врачей в обычной клинической практике часто отличается от опыта в контролируемых клинических исследованиях. Целью этого анализа является оценка применения ниволумаба в реальной клинической практике. Результаты: проанализирована общая выживаемость у 76 пациентов метастатическим НМРЛ, получавших иммунотерапию ниволумабом в период с 2015 по 2019 г. Минимальное время наблюдения составило 1,6 мес. Медиана общей выживаемости составила 7,6 мес. (5,92-9,41, ДИ 95%). Однолетняя выживаемость – 35%, при этом 3-летняя выживаемость составила 25%. У пациентов с объективным ответом медиана общей выживаемости не была достигнута. Иммуноопосредованные нежелательные явления развились у 42% пациентов, но лишь у 6,6% отмечено развитие нежелательных явлений 3–4-й ст., что свидетельствует о благоприятном профиле токсичности. Заключение: полученные нами результаты коррелируют с данными клинических исследований.

22-29 167
Аннотация
Неоадъювантная иммунотерапия – одно из основных исследовательских направлений в онкологии, которое позволяет продвинуться в понимании механизмов действия и поиске предиктивных факторов эффективности иммунотерапии. В раке легкого этот интерес подкреплен успехами монотерапии иммунологическими препаратами и комбинированной иммунохимиотерапии при метастатических формах. Постулат, что неоадъювантной иммунотерапией достигается девитализация опухоли перед хирургическим вмешательством, подтверждается морфологической оценкой операционного материала с градацией противоопухолевого эффекта. Кроме влияния непосредственно на опухолевый очаг, оказывается воздействие на потенциальные микрометастазы. Морфологическая оценка с градацией противоопухолевого эффекта (MPR – значимый патоморфологический ответ, CPR – полный патоморфологический эффект) дает уникальную возможность выявить предикторы эффективности и скорректировать лечебную тактику. Значимый морфологический ответ (MPR – менее 10% жизнеспособных опухолевых клеток в резецированном образце) ассоциирован с лучшей общей выживаемостью. В настоящий момент имеются данные, что назначение неоадъювантной иммунотерапии в монорежиме позволяет достичь MPR в 18–45%, а применение комбинации иммунопрепаратов с химиотерапией увеличивает данный показатель до 32–92%. Неоадъювантная иммунотерапия или ее комбинация с химиотерапией не откладывает хирургическое лечение, но позволяет надеяться на восстановление собственного иммунологического надзора организма и длительного стойкого противоопухолевого эффекта или даже излечения.

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ

30-36 98
Аннотация
Улучшение результатов терапии гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) остается глобальной проблемой. В стандарты 1-й линии лечения распространенного ГЦР, помимо сорафениба, внесен новый мультикиназный ингибитор (МКИ) ленватиниб, показавший сравнимую с сорафенибом эффективность. Регорафениб – мультикиназный ингибитор, впервые продемонстрировал эффективность при лечении сорафениб-рефрактерного ГЦР в плацебо-контролируемом исследовании III фазы RESORCE, показав достоверное увеличение общей выживаемости (ОВ) на 2,8 месяца по сравнению с плацебо (10,6 мес vs 7,8 месяца). Позже кабозантиниб и рамуцирумаб в плацебо-контролируемых клинических исследованиях также продемонстрировали сравнимое улучшение ОВ у сорафениб-рефрактерных больных ГЦР при благоприятном профиле токсичности. Лечение ГЦР ингибиторами контрольных точек иммунного надзора ниволумабом и пембролизумабом – моноклональными антителами (МКА) к рецептору PD1– в 15–18% случаев имеет выраженный и длительный противоопухолевый эффект. Иммунотерапия также не увеличивает риски, ассоциированные с вирусными гепатитами, но сравнительные исследования как в первой, так и во второй линиях лечения ГЦР не показали значимого увеличения ОВ в сравнении с сорафенибом и плацебо соответственно. Меньшая, чем у МКИ, токсичность иммунотерапии открывает возможности для лечения ГЦР на фоне цирроза Child – Pugh B. Клинические исследования различных сочетаний МКИ, иммунотерапии и блокаторов ангиогенеза показывают хорошие результаты и могут быстро изменить ландшафт опций первой линии терапии ГЦР и поставить вопрос о выборе эффективной последовательности вариантов лечения. В статье обсуждаются возможности увеличения числа кандидатов на вторую линию лечения ГЦР, рассматриваются вопросы  лекарственного лечения ГЦР второй линии в различных клинических ситуациях и выбора оптимальной последовательности вариантов лечения для достижения наилучшей ОВ.

38-43 86
Аннотация
Эрлотиниб – низкомолекулярный ингибитор тирозинкиназного домена EGFR, показавший эффективность в лечении немелкоклеточного рака легкого с активирующей мутацией EGFR. В ряде крупных рандомизированных исследований показано значительное увеличение выживаемости без прогрессирования при применении эрлотиниба и других ингибиторов тирозинкиназ в сравнении со стандартной химиотерапией. При этом различий в общей выживаемости не получено, что обусловлено высокой частотой применения ингибиторов тирозинкиназ в последующих линиях терапии у больных, имевших прогрессирование на фоне химиотерапии первой линии. В то же время приведенное ретроспективное исследование показало очевидное (более чем в два раза) увеличение общей выживаемости пациентов, получавших лечение ингибиторами тирозинкиназ, по сравнению с историческим контролем. Не отмечено существенных различий между ингибиторами тирозинкиназ первого и второго поколения. Мутация Т790М является одним из основных механизмов резистентности к эрлотинибу. При прогрессировании на фоне лечения эрлотинибом при выявлении мутации Т790М эффективен ингибитор тирозинкиназ третьего поколения осимертиниб. Комбинация эрлотиниба с бевацизумабом приводит к увеличению выживаемости без прогрессирования, не влияя на общую выживаемость. Совместное применение химиотерапии и ингибиторов тирозинкиназ требует дальнейшего изучения. Приведен пример длительного эффекта на фоне лечения эрлотинибом у больного немелкоклеточным раком легкого IV стадии с мутацией EGFR. Общая длительность лечения составила 68 мес., включая продолжавшуюся в течение 21 мес на фоне индолентного течения заболевания терапию эрлотинибом в комбинации с бевацизумабом и локальной лучевой терапией на зону прогрессирования (метастаз в ребре).

44-50 125
Аннотация
До недавнего времени неоадъювантный и адъювантный режимы терапии рака молочной железы (РМЖ) считались равнозначными по своему влиянию на отдаленные результаты лечения. Несмотря на то что при проведении неоадъювантной терапии получалась дополнительная информация о прогнозе больных (достижение или недостижение полного лекарственного патоморфоза), изменить этот прогноз мы не могли, т.к. не было доказательств того, что проведение какого-либо варианта адъювантной терапии позволяет улучшить выживаемость больных, не достигших полной морфологической регрессии опухоли. В декабре 2018 г. были представлены результаты первого запланированного промежуточного анализа выживаемости без проявлений инвазивного заболевания (iDFS) пациенток с ранним HER2-позитивным РМЖ, имеющих резидуальную опухоль после проведения им неоадъювантной антиHER2-содержащей терапии, в зависимости от варианта адъювантного лечения: либо трастузумабом эмтанзином (n=743), либо трастузумабом (n=743). Ожидаемая 3-летняя iDFS у больных, получивших трастузумаб эмтанзин в качестве адъювантной терапии, составила 88,3%, в то время как в группе стандартной терапии трастузумабом только 77% (ОР = 0,50; 95% ДИ 0,39–0,64; p<0,001). Результаты исследования KATHERINE, показавшие улучшение показателей выживаемости больных HER2-позитивным РМЖ, не  достигших полного лечебного патоморфоза (pCR) на фоне неоадъювантной антиHER2-терапии, при использовании в адъювантном режиме трастузумаба эмтанзина, являются не просто важной вехой в лечении HER2-положительного РМЖ. Эти результаты в корне меняют отношение к неоадъювантной терапии, т.к. мы впервые смогли улучшить результаты лечения больных за счет изменения терапии на основании данных о лечебном патоморфозе. Таким образом, подобный подход приводит к тому, что неоадъювантная терапия становится более эффективной методикой, во всяком случае при HER2-позитивном РМЖ.
51-56 127
Аннотация
Молекулярно-направленная (таргетная) терапия ингибиторами тирозинкиназы (ИТК) признана оптимальным вариантом лечения пациентов с EGFR-позитивным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ). В настоящее время доступны 5 препаратов данной группы: представители первого поколения – эрлотиниб и гефитиниб, второго поколения – афатиниб и дакомитиниб (не зарегистрирован в России) и третьего – осимертиниб. Препараты имеют некоторые особенности, это относится к их противоопухолевой активности, профилю  безопасности, а также механизмам резистентности. Знание этих отличий необходимо для определения рационального лечебного плана. Гефитиниб и эрлотиниб увеличивают время до прогрессирования по сравнению со стандартной химиотерапией, но не влияют на общую выживаемость. Афатиниб достоверно увеличивает время до прогрессирования, а в когорте больных с делецией в 19-м экзоне – и общую выживаемость. Дакомитиниб оказался эффективнее гефитиниба по критериям времени до прогрессирования и общей выживаемости. В среднем через год-полтора успешного лечения развивается прогрессирование болезни. Доминантный механизм развития резистентности к ИТК первого-второго поколения заключается в накоплении мутации гена-«привратника» Т790М. Чаще всего она определяется у больных с делецией в 19-м экзоне (Del19). Осимертиниб оказался эффективным в отношении опухолей не только с активирующими мутациями, но и с мутацией резистентности Т790М, и с минимальной активностью к рецепторам EGFR «дикого» типа. Первое показание, по которому он был зарегистрирован, – это прогрессирование на таргетной терапии препаратами первого-второго поколения, обусловленное вторичной мутацией Т790М. Позднее было доказано преимущество осимертиниба по сравнению с гефитинибом/эрлотинибом у нелеченых EGFR-позитивных пациентов. Таким образом, есть как минимум два основных варианта лечебной тактики: последовательное применение препаратов второго и третьего поколения либо назначение осимертиниба в первой линии с последущей химиотерапией. Оценка и учет известных прогностических факторов позволят выбрать оптимальную тактику для конкретного пациента.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ

58-64 95
Аннотация
Введение: Метастатический рак молочной железы остается неизлечимым заболеванием и в настоящее время рассматривается как хронический процесс, требующий длительного лечения. Гормонотерапия показывает терапевтическую эффективность с меньшей токсичностью и лучшим качеством жизни пациентов по сравнению с химиотерапией и является основным вариантом лечения люминальных подтипов.
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и связанной с ней токсичности препарата фулвестрант при лечении метастатического рака молочной железы. 
Материалы и методы. В исследование включались больные метастатическим раком молочной железы с люминальными подтипами, у которых имело место прогрессирование после адъювантного лечения, химиотерапии или гормонотерапии, проведенных по поводу генерализации процесса, ECOG≤2, с адекватной функцией печени, почек, костного мозга. Препарат назначался в дозе 500 мг один раз в месяц внутримышечно с нагрузочной дозой 500 мг в 14-й день первого месяца. Оценку эффекта проводили каждые 3 месяца.
Результаты. Были проанализированы данные об эффективности и безопасности препарата фулвестрант при лечении 20 пациенток с метастатическим раком молочной железы во второй и последующих линиях терапии. Общий ответ на лечение составил 65% (13 пациенток), из них частичная ремиссия (ЧР) наблюдалась у 2 (10%), стабилизация процесса – у 11 (55%), прогрессирование процесса – у 7 пациенток (35%). Медиана беспрогрессивной выживаемости – 6 мес. Беспрогрессивная однолетняя выживаемость составила 45%. Медиана общей выживаемости не достигнута, учитывая небольшой срок наблюдения. Общая годичная выживаемость составила 70%. Из нежелательных явлений у больных преобладали: астения (80%), ощущение жара, приливы (25%), головная боль, тошнота (20%).
Выводы. Препарат обладает достаточно высокой эффективностью у пациенток с метастатическим раком молочной железы независимо от характера предыдущего лечения, при благоприятном профиле токсичности.

66-68 79
Аннотация
Интервью с доктором медицинских наук, профессором кафедры клинической медицины последипломного образования медицинского университета «Реавиз» Ириной Альбертовной Королевой.

Химиотерапия злокачественных опухолей

69-72 87
Аннотация
Диссеминированный тройной негативный рак молочной железы является опухолью, высокочувствительной к химиотерапии на первых этапах лечения, при этом характерно быстрое развитие лекарственной резистентности. Вследствие этого тройной негативный рак молочной железы имеет крайне неблагоприятное течение. Основой лечения таких больных остается проведение последовательных линий химиотерапии, а медиана общей выживаемости не превышает 15 месяцев. Применение комбинации иксабепилона и капецитабина показало свою эффективность при лечении пациенток с опухолями, резистентными к терапии таксанами и антрациклинами: отмечено увеличение частоты объективных ответов до 34,7% в сравнении с 14,3% при монотерапии капецитабином, а также медианы времени без прогрессирования до 5,8 мес. в сравнении с 4,2 мес. Применение данной комбинации характеризуется приемлемым и управляемым профилем токсичности. Основным видом негематологической токсичности на фоне применения иксабепилона является периферическая полинейропатия (67% случаев), частота развития которой сопоставима с таковой при приеме таксанов и эрибулина. Мы представляем клинический случай терапии иксабепилоном и капецитабином пациентки с прогрессированием резистентного к терапии таксанами и антрациклинами рака молочной железы на фоне платиносодержащей химиотерапии и эрибулина.

74-82 125
Аннотация
Введение. Результаты рандомизированного исследования MPACT продемонстрировали, что добавление к гемцитабину nabпаклитаксела приводит к статистически значимому увеличению продолжительности жизни. Задачей настоящего ретроспективного исследования является получение актуальных данных об эффективности данной комбинации в реальной клинической практике в России. Материалы и методы. В исследование включались пациенты с морфологически доказанным местно-распространенным или метастатическим раком поджелудочной железы, имеющие общее состояние по шкале ECOG 0-2, которым проводилась терапия гемцитабином и nab-паклитакселом. Оценивались непосредственные и отдаленные результаты лечения. Результаты. В исследование включено 142 пациента, получивших лечение в период с 2009 по 2019 г. в 17 центрах из 11 регионов России. Оценка объективного эффекта произведена у 134 пациентов. Объективные эффекты выявлены в 34 (25,4%) случаях. Медиана времени без прогрессирования составила 6,1 месяца (95% доверительный интервал (ДИ) 4,8–7,4), медиана продолжительности жизни составила 14,2 месяца (95% ДИ 10,6–17,9). Повышенный уровень СА19-9 является единственным  независимым неблагоприятным прогностическим фактором в отношении выживаемости без прогрессирования (ОР = 8,0, 95% ДИ 1,4–43,8, р = 0,02) по данным многофакторного регрессионного анализа Кокса. Число ранее проведенных линий химиотерапии (р = 0,34), ECOG-статус (р = 0,70), возраст старше 70 лет (р = 0,45), серьезная сопутствующая патология (р = 0,97) не оказывали статистически значимое влияние на выживаемость без прогрессирования. Выводы. Комбинация гемцитабина и nab-паклитаксела обладает сравнительно высокой эффективностью при распространенном раке поджелудочной железы. Непосредственные и отдаленные результаты ее применения в реальной клинической практике в России соответствуют данным западных стран.

Оригинальные исследования

84-91 134
Аннотация
Актуальность исследования обусловлена ростом заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) в популяции и необходимостью выявлять психосоциальные факторы, вызывающие неадаптивное поведение пациенток. Авторы пытаются понять причины такого поведения (поздняя обращаемость за медицинской помощью, нераспознавание пациентками признаков рецидива заболевания). Цель исследования – выявление того, как степень осознания пациентками с РМЖ факта заболевания опосредует их чувственное восприятие болезни, понимание симптомов и их поведение. Материал и методы: в исследовании приняло участие 38 пациенток с РМЖ I–III стадии отделений торакальной хирургии и химиотерапии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Проводилось полуструктурированное клиническое интервью для выявления представлений пациенток о  болезни, лечении и стратегиях поведения. Чувственное восприятие болезни, понимание и категоризация ее проявлений изучались с помощью модифицированного теста «Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений», разработанного Тхостовым и Елшанским в 2003 г. По итогам интервью пациентки были разбиты на 3 подгруппы: с полным осознанием факта заболевания, частичным и его отсутствием. Для пациенток с полным осознанием характерно наличие четко локализованных телесных ощущений и диффузных, генерализованных маркеров общего болезненного состояния (описанных при помощи чувств). Пациентки считают тревогу и депрессию симптомами рака, поэтому, вероятно, ожидают избавления от них в результате основной терапии (что невозможно). Пациентки с частичным осознанием болезни смешивают телесные  симптомы онкологического и сопутствующего заболевания (которое считают основным), не распознают опасные ощущения, недооценивают их значимость и, следовательно, могут пропустить начало рецидива. Пациентки с отсутствующим осознанием факта заболевания не знают, на какие ощущения ориентироваться, недооценивают опасные ощущения (например, боль), переоценивают значимость ощущений, связанных с операцией (например, онемение), но их телесный опыт болезни похож на опыт пациенток с полным осознанием, а декларируемая анозогнозия носит характер психологической защиты. Пациенткам необходима разъяснительная работа по дифференциации телесного опыта болезни, определению ощущений-маркеров, требующих медицинской помощи, и формированию мотивации на дальнейшую (постоперационную) терапию.
92-102 95
Аннотация
Введение. Колоректальный рак (КРР) занимает одну из лидирующих позиций в мире в структуре онкологической заболеваемости и смертности. В связи с этим актуальной задачей в настоящее время является изучение новых эффективных препаратов и разработка новых схем лечения распространенного КРР.
Цель исследования: разработать новый трехкомпонентный режим химиотерапии (ХТ) на основе комбинации: оксалиплатин (oxa) / иринотекан (iri) / тегафур (Фторафур®) ± Лейковорин, изучить его эффективность и безопасность в I линии лекарственной терапии распространенного КРР; оценить возможность  его применения в амбулаторных условиях.
Материалы и методы. В исследование включены больные распространенным КРР, ранее не получавшие лекарственного лечения по поводу диссеминированной болезни. В рамках настоящего исследования все больные в качестве I линии лекарственного лечения получали ХТ на основе комбинации: oxa /iri /тегафур (Фторафур®) ± Лейковорин. Были разработаны и изучены 2 режима лечения. Режим ХТ в I подгруппе: iri (150 мг/м2 поверхности тела внутривенно (в/в) капельно, 90-минутная инфузия, день 1) + oxa (100 мг/м2 поверхности тела в/в капельно, 2-часовая инфузия, день 1) + тегафур (Фторафур®) (1200 мг (400 мг х 3 раза в день), per os, ежедневно, дни 1–14) + Лейковорин по 50 мг х 3 раза в день, за 15–20 минут до приема тегафура, ежедневно, дни 1–14. Начало очередного курса – с 22-го дня. Режим ХТ во II подгруппе: iri (125 мг/м2 поверхности тела в/в капельно, 90-минутная инфузия, дни 1 и 15) + oxa (75 мг/м2 поверхности тела в/в капельно, 2-часовая инфузия, дни 1 и 15) + тегафур (Фторафур®) (1200 мг (400 мг х 3 раза в день), per os, ежедневно, дни 1–14). Интервал между курсами – 14 дней. Начало очередного курса – с 29-го дня. Проводили оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения и безопасности применения двух вышеуказанных режимов ХТ в I линии лекарственной терапии распространенного КРР.
Результаты. В исследование включено 30 больных распространенным КРР, 6 из которых получили трехнедельный режим ХТ (I подгруппа), 24 пациента – двухнедельный режим (II подгруппа). В I подгруппе частичная регрессия (ЧР) метастазов достигнута у 4 (66,7%) пациентов, длительная стабилизация болезни (СБ ≥ 6 мес.) – у 2 (33,3%) больных. Таким образом, контроль над болезнью (ЧР + СБ ≥6 мес.) осуществлен в 100% случаев. Медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) в этой подгруппе составила 9,53 мес., медиана общей выживаемости (ОВ) – 13,60 мес. Во II подгруппе у 13/23 (56,5%) больных зарегистрирована ЧР, из них 4 (17,4%) – радикально прооперированы. У 6 (26,1%) больных достигнута СБ ≥6 мес. Таким образом, контроль над болезнью (ЧР + СБ ≥6 мес.) осуществлен в 82,6% случаев. Медиана ВБП в этой подгруппе составила 8,73 мес., медиана ОВ – 17,24 мес. В общей группе больных, получивших I и II режимы лечения, контроль над болезнью составил 86,2% (ЧР – 58,6%; СБ ≥6 мес. – 27,6%); медиана ВБП – 9,57 мес., медиана ОВ – 16,8 мес. Выводы. Полученные нами данные позволяют предположить, что комбинация oxa, iri и тегафур (Фторафур®) ± Лейковорин является эффективным, безопасным и удобным для амбулаторного применения трехкомпонентным режимом ХТ I линии при распространенном КРР.
104-113 105
Аннотация

Введение. Рамуцирумаб – моноклональное антитело, ингибирующее рецепторы фактора роста эндотелия сосудов 2-го типа (VEGFR2). Целью исследования являлся анализ результатов применения рамуцирумаба во 2-й линии лечения больных диссеминированным раком желудка в реальной клинической практике России.

Методы. В анализ были включены ретроспективные данные из 11 онкологических центров. Оценена специфическая токсичность.

Результаты: во второй линии лечения рамуцирумаб был назначен 163 больным: в монорежиме – 17, в комбинации с паклитакселом – 104, в комбинации с режимами на основе иринотекана – 42 пациентам. Специфическая для рамуцирумаба токсичность (любой степени) была представлена: носовыми кровотечениями (39,2%), протеинурией > 1 г/день (4,9%), артериальной гипертензией (68%), токсичность 3–4-й степени – кровотечением (4,3%), гастроинтестинальными перфорациями (2,4%), венозными тромбозами (3,6%) и ишемией головного мозга (0,6%), лечение прекращено из-за токсичности у 15 больных (9,2%).

Заключение. Полученные данные соответствуют результатам рандомизированных исследований. Рамуцирумаб в комбинации с иринотеканом и фторпиримидинами демонстрирует высокую активность, приемлемую токсичность, может быть рекомендован для практического применения и дальнейшего изучения в сравнительных  рандомизированных исследованиях.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

114-118 86
Аннотация
Представлено описание редкого клинического случая. У пациента 33 лет с нейроэндокринной опухолью (НЭО) G2 поджелудочной железы выявлено прогрессирование заболевания через 1,5 месяца после оперативного лечения в виде множественных метастазов в печень, лимфатические узлы гепатодуоденальной связки и забрюшинного пространства. Назначена таргетная терапия пероральным ингибитором протеинкиназ сунитинибом в дозировке 37,5 мг ежедневно и биотерапия препаратом из группы аналогов соматостатина ланреотидом, который используется в виде ежемесячных подкожных инъекций. После 12 месяцев лечения зафиксирован частичный эффект в виде уменьшения всех ранее выявленных метастатических очагов. После 17 месяцев совместного применения двух препаратов зафиксирован полный лечебный эффект по данным магнитно-резонансной терапии (МРТ). На настоящий момент пациент продолжает лечение в течение 25 месяцев. Полная регрессия метастатических очагов сохраняется в течение 8 месяцев. Показана возможность повышения противоопухолевой эффективности при использовании комбинации таргетной терапии и аналогов соматостатина. Совместное применение сунитиниба и ланреотида имеет выраженный противоопухолевый эффект в первой линии лекарственной терапии для высокодифференцированных НЭО поджелудочной железы и переносится без значимой токсичности. При длительном лечении удобство применения и доступность необходимой дозировки перорального препарата Сунитиниб-Натив и готовой инъекционной формы в виде депо позволяют сохранять привычный образ жизни, профессиональную деятельность и существенно не влияют на качество жизни пациентов. Необходимо продолжение исследования данной схемы лекарственной терапии первой линии для НЭО поджелудочной железы в рамках клинических протоколов.

120-124 77
Аннотация
Транслокация ALK относится к редким генетическим нарушениям, лежащим в основе развития рака легкого. Как правило, эти пациенты – молодые люди, с отсутствием или незначительным опытом курения, которым диагноз ставится на поздней стадии болезни, когда уже имеются отдаленные метастазы: часто поражаются печень и головной мозг. Но даже у таких больных с ALK-позитивным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) при правильном выборе лечебной тактики можно добиться значимого улучшения выживаемости при применении ингибиторов ALK.
Первым ингибитором ALK, доказавшим свою противоопухолевую активность, был кризотиниб (Xalkori). Однако, несмотря на начальный выраженный противоопухолевый эффект, у большинства больных через 1–2 года приема к кризотинибу развивается лекарственная резистентность. В этом случае назначение препаратов второго поколения алектиниба (Alecensa) и церитиниба (Zykadia) у половины больных позволяет достичь объективного ответа. Максимальный противоопухолевый эффект достигается при назначении новых ингибиторов ALK в первую линию.
Так, на сегодняшний день применение алектиниба в первой линии терапии демонстрирует наилучшие долгосрочные результаты: медиана времени без прогрессирования более 34 месяцев, 4-летняя общая выживаемость – 64,5%. Отмечена высокая активность препарата у больных с метастазами в головном мозге. Терапия алектинибом не только обладает преимуществом в отношении показателей выживаемости перед кризотинибом, но и имеет приемлемый профиль безопасности. Это открывает новые перспективы в лечении ALK-позитивных больных.

126-131 149
Аннотация
В условиях персонализированного подхода к лекарственному лечению онкологических заболеваний и увеличения возможностей молекулярно-генетической диагностики возрастают и возможности терапевтического воздействия на различные биологические мишени в опухолевой ткани. Мембранный белок HER2 играет значимую роль в онкогенезе и в течение длительного времени является одной из стандартных терапевтических мишеней в таргетной терапии рака молочной железы и рака желудка. С учетом данных о наличии гиперэкспрессии HER2 в 5% опухолей прямой и ободочной кишки таргетная антиHER2-терапия постепенно входит в стандарты лекарственного лечения подгруппы больных колоректальным раком, в особенности пациентов с «диким типом» генов RAS, выработавших резистентность к анти-EGFR-таргетной терапии. Согласно данным ряда исследований, частота объективных ответов, выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость в вышеуказанной популяции пациентов соответствуют или же превышает аналогичные показатели при применении таргетной анти-BRAF-терапии у больных метастатическим колоректальным раком (мКРР) с наличием мутации в гене BRAF, а также иммунотерапии у пациентов с выявленной микросателлитной нестабильностью в опухолевых клетках. В то же время в литературе нет однозначных данных о целесообразности применения анти-HER2-терапии у больных мКРР с наличием мутаций в генах семейства RAS. В данной статье представлен клинический случай достижения длительного объективного ответа на анти-HER2-таргетную терапию у больной метастатическим колоректальным раком с наличием мутации в гене KRAS и выявлением гиперэкспрессии HER2 в 40% опухолевых клеток на фоне исчерпания других опций лекарственного лечения.

132-136 117
Аннотация
Длительное время стандартами лекарственной терапии первой линии больных распространенным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ), исключая случаи с наличием мутаций EGFR, ALK и ROS1, являлись платиносодержащие режимы. Однако химиотерапевтические режимы, используемые в терапии первой линии НМРЛ, обладают незначительной эффективностью, в связи с чем общая выживаемость больных остается низкой: частота ответа колеблется от 12 до 37%, медиана выживаемости без прогрессирования составляет от 4 до 7 мес., медиана общей выживаемости – от 8 до 13 мес.
Применение нового класса иммуноонкологических препаратов, называемых ингибиторами контрольных точек иммунного ответа, расширило возможности лечения больных НМРЛ. Одним из наиболее эффективных иммуноонкологических препаратов является пембролизумаб, который показал явное преимущество в увеличении общей выживаемости в сравнении с химиотерапией – медиана составила 30,0 мес. против 14,2 мес. (ОР 0,63; 95% ДИ: 0,47–0,86; р = 0,002).
В статье представлено клиническое наблюдение пациентки с диагнозом «аденокарцинома верхней доли правого легкого IIIA стадии» с развившимся через два года прогрессированием после комбинированного лечения. Пациентка получила 29 курсов иммунотерапии пембролизумабом в первой линии терапии с достижением частичного ответа.
Представленное клиническое наблюдение подтверждает эффективность пембролизумаба в первой линии при лечении НМРЛ. Благодаря иммунотерапии пембролизумабом у пациентки отсутствует прогрессирование заболевания на протяжении более 22 мес. с удовлетворительным качеством жизни и отсутствием выраженной токсичности лечения.

138-143 90
Аннотация
Стандартом лечения второй линии диссеминированного рака желудка является паллиативная химиотерапии паклитакселом в комбинации с рамуцирумабом. Сосудисто-эндотелиальный фактор роста А (VEGF-A) является ключевым регулятором роста кровеносных сосудов, его связь с соответствующими рецепторами VEGFR1/2 приводит к активации неоангиогенеза. У больных диссеминированный рак желудка, уровень VEGF-A rs25648, оказывает отрицательное влияние как на выживаемость без прогрессирования болезни, так и на общую выживаемость. Противоопухолевая активность ингибиторов неоангиогенеза во второй линии лечения может быть связана с более высокой концентрацией VEGF-A, уровень которого, в свою очередь, коррелирует с объемом опухолевой ткани. В небольшом исследовании второй фазы добавление бевацизумаба к доцетакселу во второй линии лечения больных диссеминированным раком желудка позволило достичь контроля роста опухоли у 48% больных. Метаанализ 7 исследований (n = 905) показал, что применение двухкомпонентных режимов на основе иринотекана во второй линии в сравнении с монотерапией иринотеканом позволяет значимо увеличить выживаемость без прогрессирования. Иллюстрацией подобного подхода является данное клиническое наблюдение. Больной перстневидноклеточным диссеминированным раком желудка после быстрого прогрессирования на фоне первой линии химиотерапии доцетакселом, оксалиплатином и 5-фторурацилом была назначена химиотерапия второй линии в комбинации с бевацизумабом. Именно вторая линия лечения позволила добиться длительного контроля заболевания, равного 18 мес., при продолжительности жизни, равной 30 мес. При анализе клинического случая проведено обоснование тактики лечения больной, выбора двухкомпонентного режима химиотерапии и применения бевацизумаба.

Онкогинекология

144-149 102
Аннотация
Рак яичников занимает первое место в структуре причин смертности от онкологических заболеваний женской репродуктивной системы в России. Лечение рецидивов рака яичников по-прежнему представляет значительные трудности для практикующих врачей-онкологов. Наиболее значительные достижения в данной области связаны с внедрением в клиническую практику ингибиторов PARP. Применение препаратов данного класса позволило значительно снизить относительный риск прогрессирования опухолевого процесса при рецидивах рака яичников, увеличить длительность безрецидивного периода. В то же время многие вопросы, связанные с практическим применением ингибиторов PARP, остаются нерешенными. В данной обзорной статье представлены практические подходы к определению категорий пациенток, получающих наибольшее преимущество от применения препаратов данного класса. Освещены вопросы эпидемиологии BRCA-ассоциированного рака яичников. Представлены сведения о современных методах генетического тестирования, классификации мутаций в зависимости от их предполагаемого класса патогенности, а также проанализированы проблемы, связанные с выявлением «вариантов с неизвестным клиническим значением». Подробно рассмотрены данные о механизмах действия ингибиторов PARP. Обсуждена доказательная база, свидетельствующая об эффективности и безопасности применения олапариба, единственного ингибитора PARP, разрешенного для клинического применения на территории Российской Федерации, в качестве средства поддерживающей терапии при платиночувствительных рецидивах BRCA-ассоциированного рака яичников. Подробно изложена информация о спектре потенциальной токсичности, с которой наиболее часто сталкиваются врачи-онкологи при назначении олапариба и других ингибиторов PARP. Представлены также основные аспекты управления нежелательными явлениями на фоне проведения терапии олапарибом.

150-156 86
Аннотация
Рак яичников является пятой по частоте причиной смерти женщин от злокачественных опухолей в мире. Несмотря на достигнутый прогресс в лечении, почти у 70% пациентов развивается рецидив заболевания. Стандартным подходом первичного лечения рака яичников является циторедуктивная операция с последующей платино-, таксаносодержащей химиотерапией; у пациентов с IIIC-IV стадией заболевания возможен вариант неоадъювантной химиотерапии с интервальной циторедукцией. В связи с тем, что ангиогенез играет важную роль в росте и метастазировании солидных опухолей, исследования последних лет 
были сосредоточены на антиангиогенной терапии. Наиболее перспективным антиангиогенным препаратом является бевацизумаб – гуманизированное моноклональное антитело IgG, которое ингибирует рецептор фактора роста эндотелия сосудов. Европейское агентство по лекарственным средствам 23 декабря 2011 г. и Управление по контролю за продуктами и лекарствами 13 июня 2018 г. утвердило бевацизумаб в качестве первой линии лечения эпителиального рака яичников, маточной трубы или первичного рака брюшины при III или IV стадии в сочетании с карбоплатином и паклитакселом. На основании поданализов рекомендуемая дозировка бевацизумаба составляет 15 мг/кг каждые 3 недели в течение 22 циклов. Бевацизумаб – хорошо изученный препарат с благоприятным профилем безопасности, более 10 лет использующийся в рутинной клинической практике. Однако все еще продолжается поиск предикторов для выделения категории пациенток, которые получат наибольшую пользу от терапии бевацизумабом, а также ведутся клинические исследования, которые, возможно, в ближайшем будущем позволят расширить терапевтические возможности лечения РЯ за счет появления новых комбинаций бевацизумаба с PARPингибиторами и иммуноонкологическими препаратами. В свете получения зрелых данных клинических исследований выявлен круг наиболее обсуждаемых вопросов, касающихся оптимального применения бевацизумаба у пациенток с РЯ.

ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ

158-164 96
Аннотация
Цель. Оценить влияние различных клинических характеристик пациентов с диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой (ДВККЛ) на прогноз заболевания, а также установить, ассоциированы ли неблагоприятные клинические характеристики ДВККЛ с экспрессией иммуногистохимических маркеров (c-myc, bcl-2 и p53).
Методы. В работе были проанализированы 215 пациентов с ДВККЛ, получавших лечение в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в период с 2008 по 2016 гг. Была произведена оценка влияния на выживаемость без прогрессирования различных клинических характеристик, таких как наличие или отсутствие B-симптомов, экстранодальное поражение, стадия, рефрактерное течение заболевания. Определялась экспрессия потенциально неблагоприятных маркеров c-myc, bcl-2, а также белка p53 посредством иммуногистохимического анализа.
Результаты. При унивариантном и мультивариантном анализе факторами риска, негативно влияющими на показатели выживаемости без прогрессирования (ВБП), были В-симптомы, III–IV стадия заболевания, а также первично-резистентное течение заболевания. Была установлена тенденция к наличию взаимосвязи между двойной экспрессией c-myс и bcl-2 c высокими показателями международного прогностического индекса (р = 0,060), а также к более распространенным стадиям в группе c наличием экспрессии р53 (87,5% vs 56,4% соответственно, р = 0,095).
Заключение. Пациенты с ДВККЛ и агрессивным клиническим течением заболевания (наличие В-симптомов, III–IV стадия заболевания, а также первично-резистентное течение заболевания) имеют более низкие показатели ВБП. Наличие двойной экспрессии c-myc и bcl-2, а также p53 может быть ассоциировано с более агрессивным клиническим течением.

Поддерживающая терапия в онкологии

165-168 97
Аннотация
Лечение болевых синдромов, обусловленных костными метастазами, является достаточно актуальной проблемой ввиду их распространенности при различных опухолевых процессах. Использование радиотерапии значительно облегчает боль, даже у пациентов, получающих сильные опиоиды. Однако на начальном ее этапе боль может усилиться из-за воспалительного компонента. В этом случае патогенетически обоснованными обезболивающими препаратами являются нестероидные противовоспалительные средства. Целесообразно их использование (при отсутствии противопоказаний) в максимальных дозах с последующим постепенным уменьшением, вплоть до полной отмены.

Онкоурология

170-175 104
Аннотация
Рак предстательной железы относится к числу самых распространенных злокачественных новообразований у мужчин. В настоящее время продолжает регистрироваться увеличение общего показателя смертности от этого заболевания, в т. ч. из-за высокой частоты первичного выявления его распространенных и метастатических форм. Эффективность гормонотерапии метастатического рака предстательной железы имеет ограничение во времени, после чего отмечается прогрессирование заболевания. Применение у пациентов данной категории более агрессивных стратегий, в т. ч. химиотерапии, в дополнение к андрогенной депривации может иметь некоторые преимущества и продолжает обсуждаться. В статье представлен обзор результатов клинических исследований эффективности доцетаксела в сочетании с андроген-депривационной терапией у больных с олигометастатическим гормоночувствительным раком предстательной железы. Определено, что химиогормонотерапия у пациентов с метастатическим гормоночувствительным раком предстательной железы приводит к увеличению показателя общей выживаемости. Эффективность химиогормонотерапии может зависеть от объема метастатического поражения. Хотя более высокая эффективность такого лечения отмечена при большом объеме метастатического поражения, на сегодняшний день нельзя высказаться однозначно в отношении необходимости добавления доцетаксела к андроген-депривационной терапии у пациентов с олигометастатическим гормоночувствительным раком предстательной железы в связи с ограниченной статистической мощностью представленных данных и гетерогенностью больных, обусловленной отсутствием четко определенных критериев олигометастазов. С учетом этих обстоятельств проведение в будущем клинических исследований по оценке эффективности химиогормонотерапии у больных с олигометастатическим гормоночувствительным раком предстательной железы и анализ их результатов могут способствовать расширению границ лечебных стратегий.

176-180 85
Аннотация

Рак предстательной железы – одно из наиболее актуальных онкоурологических заболеваний по причине сохраняющихся высоких показателей заболеваемости и смертности от данной патологии. Ежегодно в мире регистрируют более 1 100 000 новых случаев данной патологии. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации продолжает неуклонно возрастать. Несмотря на успехи в раннем выявлении данного заболевания прежде всего за счет внедрения диагностики с применением простатического специфического антигена, частота выявления первичного метастатического рака предстательной железы остается высокой и составляет около 20%. Метастатический кастрационно-резистентный рак предстательной железы является крайне гетерогенным заболеванием с неблагоприятным прогнозом у большей части данных пациентов, что требует дифференцированного подхода при назначении терапии в каждом конкретном случае. Несмотря на стандартный подход к назначению химиотерапии как одного из основных методов лекарственного лечения, метод гормональной терапии второй линии с использованием препаратов, направленных на андрогеновый механизм регуляции клеточной пролиферации, является эффективным и менее токсичной опцией. Принципиально иным механизмом действия обладает новый препарат гормональной терапии второй линии энзалутамид, который способен селективно блокировать андрогеновые рецепторы и нарушать транслокацию сигнала от рецептора внутрь клетки и клеточное ядро. Ряд крупных рандомизированных исследований, изучивших эффективность данного препарата, позволили зарегистрировать его для клинического применения, в том числе в нашей стране. В статье представлен обзор литературы, освящающий исследования по применению препарата энзалутамид у больных метастатическим кастрационно-рефрактерным раком предстательной железы, а также описание клинического случая применения данного лекарственного средства в реальной практике.

Обзоры

181-188 115
Аннотация
В статье рассматриваются клинико-неврологические особенности первичных опухолей головного мозга (ПОГМ). ПОГМ составляют 2% от общего числа опухолей человека; представляют собой актуальную социальную проблему, являясь причиной инвалидизации и смертности населения. Показатель заболеваемости ПОГМ и других отделов ЦНС в США с 2011 по 2015 г. составил 23,03 случая на 100 000 населения. Наиболее распространенные гистологические виды ПОГМ: менингиома (36,4%), опухоли гипофиза (15,5%) и глиобластома (15,1%).
Клиническая картина ПОГМ представлена общемозговой и очаговой симптоматикой. Неврологический дефицит определяется локализацией и объемом новообразования.
Начальными проявлениями опухолевого роста могут выступать симптомы раздражения сдавливаемого участка мозговой ткани, которые в дальнейшем будут замещаться симптомами выпадения. Общемозговая симптоматика в большинстве случаев связана с повышением внутричерепного давления и развитием отека головного мозга. Последующее развитие опухолевого процесса приводит к дислокации мозговых структур и формированию синдромов вклинения. Наиболее частыми клиническими симптомами являются: когнитивный дефицит (36%), судорожный синдром (35%), головная боль (31%), атаксия (24%) и моторный дефицит (22%).
В статье обобщены данные мировых и отечественных клинических исследований, направленных на определение превалирующих симптомов ПОГМ с целью ранней диагностики, своевременную медицинскую помощь и оценку эффективности проводимого лечения. Знание специфики клинической картины значительно повысит онкологическую настороженность, что обусловит раннюю диагностику и своевременное лечение ПОГМ, играющие ключевую роль в улучшении качества жизни и увеличении ее продолжительности.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)