Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 20 (2021)
Скачать выпуск PDF

ИММУНОТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ 

18-23 96
Аннотация

Введение. Открытие иммунных контрольных точек и  их ингибиторов стало прорывом в  истории медицинской онкологии, и в настоящее время для различных онкологических заболеваний проводится поиск наиболее эффективных и безопасных схем лечения.

Цель. Оценить эффективность и переносимость комбинации ниволумаба и ипилимумаба у онкологических больных в реальной клинической практике.

Материалы и  методы. В  исследование включено 30  пациентов: с  меланомой  – 13, почечно-клеточным раком (ПКР)  – 10, колоректальным раком (КРР) – 7. Всем пациентам проводили 4 курса комбинированной иммунотерапии: при меланоме – ниволумаб 1 мг/кг + ипилимумаб 3 мг/кг, при ПКР и КРР – ниволумаб 3 мг/кг + ипилимумаб 1 мг/кг 1 раз в 21 день. При достижении контроля над заболеванием продолжалась монотерапия ниволумабом. Объективный ответ опухоли на лечение регистрировался при наличии частичной или полной регрессии опухоли. Ответ опухоли на лечение определялся в соответствии с критериями iRECIST.

Результаты. Оценка эффекта проведена у  19  пациентов. Полный ответ (ПО) отмечен у  1  (5%) пациента, частичный (ЧО)  – у 3 (16%), стабилизация – у 8 (42%), неподтвержденное прогрессирование – у 7 (37%), прогрессирование заболевания не было зарегистрировано ни у одного пациента. Таким образом, частота объективного ответа на лечение составила 21%, контроль над заболеванием достигнут у  63% пациентов. Наиболее значимыми иммуноопосредованными нежелательными явлениями (иоНЯ) явились гастротоксичность (20%), астения 1–2-й степени (13%) и гепатотоксичность 2–3-й степени (10%).

Выводы. Применение комбинированной терапии ниволумабом и ипилимумабом у пациентов, получающих лечение по поводу КРР, меланомы и ПКР, сопровождается высокой частотой контроля над заболеванием и приемлемым профилем токсичности. 

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ 

25-34 75
Аннотация

Влияние на преметастатическую нишу является весьма перспективной стратегией терапии рака как способ предотвращения формирования метастазов. Обнаружено, что клетки-предшественники из костного мозга и опухолевые клетки, секретирующие биологические соединения, являются ключевыми компонентами в формировании преметастатической ниши. Главным типом клеток костного мозга в  преметастатических нишах являются миелоидные супрессорные клетки  (МСК). При этом именно хроническое воспаление, ассоциированное с  опухолью, индуцирует экспрессию провоспалительных цитокинов, запускающих дифференцировку миелоидных клеток в миелоидные супрессивные клетки. При выходе циркулирующих опухолевых клеток в циркуляторное русло наблюдается их взаимодействие с иммунными клетками, что дополнительно влияет на  подготовку преметастатического очага. В  исследованиях показано, что весь спектр иммунных клеток способен влиять на  формирование метастаза циркулирующими опухолевыми клетками. Установлено, что эпителиально-мезенхимальный переход с образованием транспортной формы опухолевой клетки связан с функцией белка ZEB1. Его активность регулируется многочисленными сигнальными механизмами на транскрипционном уровне с участием трансформирующего фактора роста β (TGFβ), Wnt и Notch. Это ведет к запуску процесса ЭМП на клетках РМЖ. В исследовании Z. Zhang et al. доказано, что блокирование циклин-зависимых киназ 4/6 (CDK4/6) реализуется снижением стабильности протеина ZEB1, что препятствует метастизированию при РМЖ in vitro и in vivo. Более того, деубиквитиназа USP51 идентифицирована как мишень циклинзависимых киназ CDK4/6. На  молекулярном уровне CDK4/6  фосфорилируют и  активируют USP51, которая затем влияет на  деубиквитинирование и  стабилизацию ZEB1. Также продемонстрирована позитивная корреляция между экспрессией p-RB  (индикатора активности CDK4/6), p-USP51  и ZEB1  в  образцах РМЖ. Таким образом, ось CDK4/6-USP51-ZEB1  может играть ключевую роль в метастазировании РМЖ. На клетках РМЖ было показано, что ингибирование CDK4/6 повышало экспрессию E-cadherin, однако снижало экспрессию мезенхимальных маркеров, снижая миграционную способность и инвазивность клеточных линий РМЖ. Подобное биологическое действие также может служить объяснением клинической эффективности CDK4/6-ингибирования абемациклибом в ранних линиях терапии метастатического РМЖ, а также в составе адъювантной комбинированной гормонотерапии в  отношении профилактики метастатического поражения у  больных с  высоким риском рецидива и  прогрессирования процесса в  исследовании MONARCH E.  Кроме этого, в  исследования CDK4/6- ингибиторов при РМЖ не обнаружены предикторы ответа, и остается невыясненным, влияет ли очаг метастаза на эффективность этой группы препаратов. На примере клинических случаев показано, что абемациклиб демонстрирует клиническую эффективность в отношении всех очагов метастатического поражения. 

36-46 103
Аннотация

Введение. Общепринятым стандартом терапии первой линии HER2+-метастатического рака молочной железы является двойная блокада – «трастузумаб + пертузумаб + таксан», второй – «трастузумаб + эмтазин». Стандартов дальнейшего лечения, равно как и оптимальной последовательности применения препаратов, не существует. Расширение арсенала терапевтических возможностей, применение новых комбинаций позволит улучшить результаты лечения этой категории больных и увеличить продолжительность их жизни.

Цель – оценить эффективность и переносимость эрибулина и трастузумаба у пациенток с HER2+ мРМЖ в рутинной клинической практике.

Материалы и методы. В анализ включено 100 пациенток, получивших минимум два курса эрибулина в комбинации с трастузумабом в  23  центрах Российской Федерации в  период с  января 2014  г. по  сентябрь 2019  г. Средний возраст составил 55 (31–80) лет, статус по ECOG 0–3, 67% пациентов имели висцеральные метастазы. Эрибулин вводили в качестве 1–2-й линии 23 (23%) пациентам, 3-й линии – 31 (31%), 4-й линии и более – 46 (46%). Среднее число циклов эрибулина в комбинации с трастузумабом – 5 (2–27).

Результаты. Частота объективного ответа составила 12%, стабилизация заболевания – 72%, стабилизация более 6 мес. – 23%, прогрессирование – 16%. Частота клинической эффективности (ПР + ЧР + СЗ > 6 мес.) достигла 35%. ЧОО в группе люминального подтипа РЭ/РП + HER2+ составила 18,8%, СЗ – 72,9%, при подтипе с гиперэкспрессией HER2 (РЭ-РП-HER2+) – 5,8 и 71,2% соответственно, прогрессирование заболевания регистрировалось почти в три раза чаще – 23,8% против 8,3% в группе люминального подтипа. Медиана ВБП у пациенток с HER2+ мРМЖ составила 5,07 мес. (95% ДИ 4,02–6,12 мес.), при люминальном подтипе – 6,97 мес. (95% ДИ 3,92–10,02 мес.), при нелюминальном – 4,67 мес. (95% ДИ 3,84–5,5 мес.) (р = 0,3). Лечение в целом переносилось удовлетворительно, снижение дозы потребовалось 12% пациентам, отмена из-за токсичности – 4%. Наиболее частым нежелательным явлением была нейтропения III–IV ст. – у 14 (14%) пациентов. Периферическая полинейропатия III степени отмечена у 5 (5%) пациентов. Кардиотоксичности не отмечено.

Выводы. Результаты нашего наблюдательного исследования свидетельствуют о том, что комбинация эрибулина с трастузумабом может быть обоснованным и эффективным вариантом лечения для пациентов с HER2-положительным мРМЖ. 

47-52 82
Аннотация

Терапия рака толстой кишки в настоящее время насчитывает как минимум 3 цитостатических агента и 6 таргетных препаратов, комбинации которых составляют множество различных схем лечения. Тем не менее, как показывают клинические исследования, основным остается применение оксалиплатин-, иринотекан- и фторпиримидин-содержащих режимов совместно с моноклональными таргетными препаратами. После прогрессирования на основных линиях терапии и регистрации рефрактерного заболевания остается не так много стандартных опций, имеющих статистическую достоверность в плане улучшения показателей выживаемости, для 3-й линии лечения. Были сделаны попытки поиска генетических аббераций для таргетной терапии, предикторов эффективности иммунотерапии, применения режимов re-introduction (повторное применение схемы, которую пациент прекратил принимать из-за явлений непереносимости) и re-challenge (применение предыдущих схем, на которые сначала был зарегистрирован противоопухолевый ответ, а только затем развилось прогрессирование), а изобилие решений могло ограничиваться лишь воображением исследователя. Однако с появлением нового мультикиназного ингибитора регорафениба рекомендации по лечению претерпели изменения. Препарат получил показание для применения в 3-й линии терапии рефрактерного колоректального рака. Проведен обзор существующих вариантов таргетной терапии и анализ исследований разных режимов в 3-й линии терапии в сравнении с регорафенибом. Установлено, что регорафениб в настоящее время является оптимальной опцией в  3-й линии терапии метастатического колоректального рака, независимо от  предшествующих линий и мутационного статуса, и имеет удовлетворительный спектр побочных явлений, многие из которых могут служить предикторами эффективности терапии. 

54-61 83
Аннотация

Проблема терапии метастатического рака молочной железы неразрывно связана с клональной селекцией как в процессе эволюции опухоли, так и под воздействием предшествующего лечения. При этом существенное значение для индивидуализации лечения приобретает изучение характера микроокружения метастатической ниши и молекулярно-генетические особенности метастазов. Установлено, что клетки первичной опухоли и циркулирующие опухолевые клетки оказывают непосредственное влияние на подготовку преметастатической ниши. При этом характер взаимодействия зависит от органа метастатического поражения. В  нескольких исследованиях показаны различия экспрессии эстрогеновых рецепторов, прогестероновых рецепторов и рецептора эпидермального фактора роста (HER2neu) между первичной опухолью и метастатическим очагом. В исследованиях выявлены преимущества комбинированной гормонотерапии (КГТ) совместно с ингибиторами CDK4/6 в сравнении с гормонотерапией (ГТ) с увеличением показателей выживаемости в 1-й и 2-й линиях ГТ, а также после 1-й линии химиотерапии (ХТ). Однако имеются лишь некоторые данные о пациентах с предлеченностью несколькими линиями химиотерапии, несмотря на доказанную эффективность монотерапии абемациклибом в поздних линиях лечения после химиотерапии. В представленном ретроспективном исследовании более чем у половины больных до ингибиторов CDK4/6 была назначена паллиативная ХТ при прогрессировании. Основные метастатические очаги при биопсии представляли люминальные типы, однако была отмечена утрата экспрессии рецептора прогестерона при изначальном люминальном А-подтипе. На момент среза данных у большинства пациентов отмечается длительный клинический эффект, улучшение самочувствия и уменьшение болевого синдрома, в т.ч. в поздних линиях терапии после химиотерапевтических режимов. На основании представленного ретроспективного исследования возможно рассматривать назначение CDK4/6-ингибиторов как дополнительную опцию для поздних линий терапии диссеминированного процесса при доказанном гормонрецептор-положительном HER2neu-негативном рецепторном статусе метастатического очага. 

62-67 87
Аннотация

Введение. Лорлатиниб является ингибитором тирозинкиназы ALK третьего поколения. Еще в 2018 г. препарат прошел процедуру ускоренного одобрения FDA  и  был рекомендован для лечения больных ALK-позитивным немелкоклеточным раком легкого после прогрессирования на кризотинибе и еще одном ингибиторе ALK. Длительное время применение препарата в России было возможно только в рамках клинических исследований или программы расширенного доступа, однако в настоящий момент он становится доступным и в нашей стране.

Цель. Проанализировать общий и  интракраниальный ответы на  фоне терапии лорлатинибом, а  также ее переносимость у пациентов с ALK-позитивным немелкоклеточным раком легкого, ранее получавших кризотиниб и одну или несколько линий цитостатической терапии.

Материалы и методы. В исследование были включены 39 пациентов в возрасте от 28 до 76 лет с диагнозом «немелкоклеточный рак легкого». У 36 пациентов была выявлена транслокация в гене ALK, у 3 – ROS1. До начала терапии лорлатинибом все пациенты успели получить таргетную терапию кризотинибом и одну или несколько линий химиотерапии. Все пациенты получали терапию лорлатинибом в дозировке 100 мг до прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности.

Результаты. За период наблюдения к сентябрю 2021 г. объективный ответ достигнут у 28 пациентов (71,7%), у 10 (25,6%) отмечена стабилизация болезни, у одного (2,6%) – прогрессирование. Медиана длительности приема препарата составила чуть больше 40 мес. Прием препарата характеризовался прогнозируемым и управляемым профилем токсичности.

Выводы. Полученные данные указывают на высокую непосредственную эффективность лорлатиниба у пациентов с транслокациями ALK/ROS1  и  не  противоречат результатам, полученным в  ходе клинических исследований. Препарат лорлатиниб на данный момент получил регистрацию на территории России для лечения немелкоклеточного рака легкого при развитии прогрессирования на фоне приема ингибиторов ALK второго поколения или нескольких линий терапии ингибиторами ALK. 

68-74 66
Аннотация

Широкое внедрение в практику анти-Her2 агентов изменило природное течение Her2-положительного рака молочной железы. Использование трастузумаба в неоадъювантных режимах, а в дальнейшем и двойной анти-Her2 блокады с пертузумабом, значимо повысило шансы на полное излечение. Однако среди больных с ранними и местнораспространенными формами Her2-положительного рака имеется когорта с крайне неблагоприятным прогнозом: не достигшие полной патоморфологической регрессии опухоли после проведенной неоадъювантной химиотерапии. Наличие резидуальной опухоли при Her2-положительном раке молочной железы долгое время оставалось лишь прогностически неблагоприятным фактором без возможности влияния на исход болезни. Результаты международного исследования III фазы KATHERINE, продемонстрировавшие высокую эффективность постнеоадъювантной терапии трастузумабом эмтанзином (T-DM1) в данной когорте пациентов, утвердили новый стандарт лечения. Благодаря адъювантной терапии T-DM1 возможность значимо улучшить отдаленные результаты определила предиктивные характеристики морфологического ответа в отношении выбора тактики лечения, что стало важным аргументом в пользу проведения неоадъювантной терапии у больных не только местнораспространенным, но и первично резектабельным Her2-положительным РМЖ с последующей персонализацией терапии.

В данной статье представлен собственный опыт проведения постнеоадъювантной терапии трастузумабом эмтанзином у молодой пациентки с  наличием резидуальной опухоли. Обобщены данные основных исследований при раннем Her2- положительном раке молочной железы.

75-82 111
Аннотация

Введение. Комбинация алпелисиба с фулвестрантом одобрена к применению у пациенток с гормонопозитивным (ГР+) HER2- негативным (HER2–) метастатическим раком молочной железы (мРМЖ) с мутацией PIK3CA после прогрессирования на фоне гормонотерапии. Данные об эффективности алпелисиба у предлеченных пациенток, получавших и химио-, и гормонотерапию, ограничены только результатами, полученными в исследовании I фазы. Нами представлен собственный опыт применения алпелисиба у 19 пациенток после предшествующей гормоно- и химиотерапии.

Цель. Оценить эффективность и переносимость алпелисиба в комбинации с фулвестрантом у пациенток ГР+ HER2– мРМЖ с мутацией PIK3CA в реальной клинической практике в ранних и поздних линиях лечения.

Материалы и методы. У пациенток с ГР+ HER2– мРМЖ с мутацией PIK3CA изучалась комбинация алпелисиба 300 мг/сут per os и фулвестранта 500 мг внутримышечно в 1-й, 15-й и 28-й день, далее каждые 28 дней. Терапия проводилась до прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности.

Результаты. С февраля по октябрь 2021 г. в Московском клиническом научном центре имени А.С. Логинова 19 пациенток с ГР+ HER2– мРМЖ с мутацией PIK3CA получили терапию в режиме «алпелисиб + фулвестрант». Медиана предшествующих линий лечения составила 5, в т. ч. все 19 (100%) пациенток получили терапию ингибиторами CDK4/6, 14 (74%) – фулвестрантом и (или) эверолимусом и 15 (79%) – химиотерапию. У 4 (21%) пациенток алпелисиб применялся в качестве 2-й линии, у остальных 15 (79%) – в более поздних линиях лечения. Медиана времени без прогрессирования составила 7 мес. Эффект лечения оценен у 18 из 19 пациенток, частичная регрессия достигнута у 5 (28%) пациенток, стабилизация болезни – у 9 (50%), прогрессирование болезни  – у  4  (22%). Наиболее частыми нежелательными явлениями были: гипергликемия  – у  74%, в т. ч. 3-й степени у 4 (22%) пациенток, повышение креатинина – у 42% (1-й и 2-й степени) и сыпь – у 37%, в т. ч. 3-й степени у 4 (22%). Только одна пациентка прекратила терапию в связи с отеком Квинке.

Выводы. Алпелисиб в комбинации с фулвестрантом эффективен как в ранних, так и в поздних линиях лечения при ГР+ HER2– мРМЖ с мутацией PIK3CA, в т. ч. после применения фулвестранта, ингибиторов CDK4/6 и (или) эверолимуса. 

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ 

84-93 73
Аннотация

Гепатоцеллюлярная карцинома – одно из самых грозных и смертоносных онкологических заболеваний. Ограниченные возможности хирургических методов лечения и формирование множественной лекарственной резистентности, обусловленной биологическими особенностями как самой ткани печени, так и опухолевых клеток с их микроокружением, определяют неудовлетворительные показатели безрецидивной и общей выживаемости пациентов. Кроме того, ставшая «золотым стандартом» терапия ингибиторами тирозинкиназ, имеет ограниченные возможности: большое количество побочных эффектов значительно снижает качество жизни и приверженность к лечению у больных гепатоцеллюлярным раком. Поиск молекулярнобиологических мишеней, а также новых терапевтических агентов, блокирующих эти мишени, не всегда приводит к позитивным результатам. Иммунотерапия в этом смысле является приоритетом, обладая хорошей переносимостью, низким количеством побочных эффектов, отсутствием необходимости дополнительного тестирования биологического материала пациента перед началом лечения, высокой эффективностью и длительностью ответа. Однако существует много нерешенных вопросов о  длительности терапии, прогнозировании ее эффективности, оптимальной комбинации препаратов или использовании монотерапии, формировании приоритетных подгрупп больных. Понимание механизмов уклонения от  иммунного ответа, способностью к которому обладает гепатоцеллюлярная карцинома, – это ключ к успешному использованию иммунотерапевтических агентов в самостоятельном варианте, в сочетании с тирозинкиназными ингибиторами, антиангиогенными препаратами или между собой.

В  настоящей статье представлен обзор данных клинических исследований современных лекарственных препаратов для лечения гепатоцеллюлярной карциномы, описан механизм иммунологической толерантности печени в качестве возможного предиктивного маркера чувствительности к иммунотерапии. Представляется перспективным изучение роли клеток микроокружения гепатоцеллюлярной карциномы для прогнозирования эффективности иммунотерапии. На клиническом примере продемонстрирован успешный опыт использования иммунотерапевтического препарата ниволумаб при резистентности гепатоцеллюлярной карциномы к ингибиторам тирозинкиназ. Классический пример продолжительности ответа на терапию, отсутствие реактивации хронического вирусного гепатита, а также управляемая токсичность – все эти показатели дают возможность клиницисту рассматривать иммунотерапию в качестве приоритетной опции для лечения неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы. 

94-100 82
Аннотация

Введение. Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома (ФлК) развивается чаще всего у молодого населения. В ФлК отмечается вариабельная гистоархитектоника, возможно наличие склерозирующего компонента, очагов некроза и дистрофии опухолевых клеток.

Цель исследования. Оценить влияние доли склерозирующего компонента в ФлК печени на течение и прогноз заболевания. Определить взаимосвязь доли склерозирующего компонента в опухоли и частоты микрососудистой инвазии.

Материалы и методы. В ретроспективное исследование включено 34 больных с диагнозом «ФлК», которым на первом этапе выполнялось радикальное хирургическое лечение. Произведена гистологическая оценка доли (%) склерозирующего компонента в ФлК. Было оценено влияние доли склерозирующего компонента на общую (ОВ) и безрецидивную (БРВ) выживаемость. Проведен анализ взаимосвязи доли склерозирующего компонента в опухоли и частоты микрососудистой инвазии.

Результаты. Достоверно худшая БРВ достигнута в группах больных со склерозирующим компонентом в ФлК > 5%, чем в группе больных со склерозирующим компонентом в ФлК ≤ 5% (p = 0,0010; p = 0,024; log-rank test). Медиана БРВ в 1-й группе – 107 (95% ДИ, 22–192) мес.; во 2-й – 11 (95% ДИ, 8–14) мес.; в 3-й – 21 (95% ДИ, 8–33). Частота гистологически подтвержденной микрососудистой инвазии в сравниваемых группах была 29, 74, 87,5% соответственно. ОВ достоверно хуже в двух группах (27 больных суммарно) со склерозирующим компонентом в ФлК > 5%, чем в группе больных со склерозирующим компонентом в ФлК ≤ 5%. Медиана ОВ в 1-й группе – 120 (95% ДИ, 60–180) мес.; во 2-й – 41 (95% ДИ, 15–92) мес.; в 3-й – 69 (95% ДИ, 35–103). Выявлена прямая зависимость между увеличением доли склерозирующего компонента в опухоли и увеличением частоты микрососудистой инвазии.

Выводы. Можно предположить, что выраженность склерозирующего компонента в опухоли ФлК может служить эффективным морфологическим маркером менее благоприятного прогноза при данном подтипе ГЦР и коррелировать с частотой микрососудистой инвазии. 

101-109 89
Аннотация

Холангиокарцинома включает высоко гетерогенную группу злокачественных опухолей билиарного тракта, развивающихся из эпителия внутри- и внепеченочных желчных протоков. Заболеваемость холангиокарциномой растет во всем мире, и в настоящее время на долю ее приходится около 15% всех первичных опухолевых заболеваний печени и до 3% злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Бессимптомное, но весьма агрессивное течение этих опухолей в сочетании с низкой чувствительностью к цитотоксической терапии способствует достаточно высокой смертности от этого заболевания, составляющей до 2% в структуре онкологической смертности в мире. Высокая гетерогенность холангиокарциномы на геномном, эпигенетическом и молекулярном уровнях значительно снижает эффективность доступных методов лечения. В последние десятилетия разрабатываются новые диагностические инструменты и методы лечения, призванные улучшить результаты лечения больных холангиокарциномой. Распространенность мутаций гена BRAF ассоциирована с возникновением различных опухолей, в том числе холангиокарциномы. В настоящее время зарегистрировано более 30 мутаций в гене BRAF, обладающих онкогенным потенциалом. В  основном затрагивается кодон V600, происходит аминокислотная замена, которая в  конечном итоге приводит к тому, что белок BRAF становится постоянно активным, даже в отсутствие факторов роста. Дабрафениб – ингибитор белка BRAF, который в мутировавших клетках находится в постоянной гиперактивной форме. Применение дабрафениба в качестве монотерапии приводит к развитию резистентности через 6-7 месяцев. Для предотвращения резистентности дабрафениб используется вместе с траметинибом, ингибитором MEK, который также блокирует путь киназы Ras-Raf-MEK-MAPK. 

110-116 85
Аннотация

Введение. Трансплантация печени (ТП) является признанным методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Роль неоадъювантной терапии (НАТ) остается спорной.

Целью данной работы является оценка влияния НАТ на безрецидивную выживаемость (БРВ) и общую выживаемость (ОВ) пациентов с ГЦК, перенесших ТП.

Материалы и методы. С октября 2010 г. по январь 2020 г. в Национальном медицинском исследовательском центре онкологии имени Н.Н. Блохина наблюдалось 63  пациента с  диагнозом ГЦК. Из  них 28  пациентов не  получали никого типа лечения до трансплантации, 35 пациентов получали различные виды НАТ. Исходные характеристики опухоли и пациента были сопоставимы между двумя группами. В группе пациентов без НАТ наблюдалось значительное количество больных с декомпенсированным циррозом печени (n = 14; 50%), в то время как в группе пациентов без НАТ пациентов с циррозом печени СР-С не наблюдалось (n = 0; 0%; p = 0,000). Среднее время ожидания трансплантации печени составило 10,3 мес. в группе НАТ и 6,8 мес. в группе без НАТ (p = 0,561).

Результаты. В подгруппе bridge-терапии прогрессирование опухолевого процесса было выявлено у 29% больных, стабилизация заболевания – у 47% больных, частичного ответа удалось достигнуть у 14% больных, полный опухолевый ответ наблюдался у 5%, не удалось оценить эффект проведенной терапии у 5% пациентов в связи с отсутствием необходимых данных в архиве. В подгруппе down-staging терапии прогрессирование опухолевого процесса было выявлено у 23% больных, стабилизация заболевания – у 41% больных, частичного ответа удалось достигнуть у 12% больных, полный опухолевый ответ наблюдался у 6%, 18% пациентов удалось перевести в рамки Миланских критериев.

Выводы. При сравнении групп НАТ и контрольной группы не было различий в общей выживаемости (ОВ) или выживаемости без болезней (ВБП). 

ОПУХОЛИ КОЖИ 

117-123 90
Аннотация

Введение. Увеальная меланома является наиболее распространенной первичной внутриглазной опухолью у взрослых. Несмотря на достигнутые успехи в лечении первичной опухоли, у 50% пациентов в различные сроки (от 3 лет до десятилетий) развиваются отдаленные метастазы. Увеальная меланома метастазирует гематогенным путем, в 90% случаев поражается печень. Медиана продолжительности жизни при развитии метастатических проявлений в печени по данным разных авторов в среднем колеблется от 4 до 9 мес. В отличие от меланомы кожи, результаты лечения таких больных по-прежнему остаются крайне неудовлетворительными. С учетом преимущественного метастатического поражения печени при увельной меланоме особый интерес представляют локальные методы лечения. Одним из таких методов является изолированная химиоперфузия печени.

Цель исследования – оценить непосредственные результаты лечения больных метастатической увеальной меланомой методом изолированной химиоперфузии печени.

Материалы и методы. В исследование вошло 10 больных увеальной меланомой с метастазами в печень. Всем пациентам проведена изолированная химиоперфузия печени по стандартной методике мелфаланом в дозировке 100 мг в течение 60 мин.

Результаты. Впервые в отечественной литературе сообщается о непосредственных результатах лечения 9 пациентов с метастатической увеальной меланомой (1 пациент не вошел в анализ ввиду малых сроков наблюдения), которым была выполнена изолированная химиоперфузия печени. При проведении данной методики показана относительно низкая частота периоперационных осложнений для такого рода операций (30% III–IV ст. по Clavien-Dindo). При контрольном обследовании через месяц после проведения изолированной перфузии печени у одного из 9 пациентов был зарегистрирован полный ответ, у 5 – частичный ответ.

Выводы. Применение изолированной химиоперфузии печени по стандартной методике на небольшой группе пациентов позволило добиться непосредственного ответа в 67% случаев. 

ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ 

124-128 71
Аннотация

В  2019  г. в  России рак эндометрия был диагностирован у  27  151  пациентки, 6820  женщин умерли от  этого заболевания. Показатели заболеваемости и смертности от рака эндометрия в России в течение последних 10 лет остаются на стабильно высоком уровне. Стандарт 1-й линии противоопухолевой терапии для пациенток с поздними стадиями этого заболевания – проведение противоопухолевой химиотерапии комбинацией паклитаксела и карбоплатина, обладающей приемлемой эффективностью: медиана выживаемости без прогрессирования составляет около 13 мес., объективный ответ на терапию регистрируется у 50% пациенток. При рецидивирующем раке эндометрия в течение длительного времени единственной доступной опцией лекарственного лечения была химиотерапия, однако результаты ее применения оставались в целом неудовлетворительными: частота объективного ответа не  превышала 10–15%. Последние несколько лет ознаменовались значительными позитивными изменениями в лечении рецидивов рака эндометрия. Исследования в области иммунотерапии опухолей позволили выявить подгруппу пациенток с высоким уровнем микросателлитной нестабильности (MSI-high), высокочувствительных к проведению терапии пембролизумабом. В этой категории больных, на долю которых приходится до 25% пациенток с метастатическим раком эндометрия, частота объективного ответа на монотерапию пембролизумабом достигает 57%. Дальнейшие исследования показали, что добавление ленватиниба к терапии пембролизумабом может быть высокоэффективной терапевтической опцией для пациенток без MSI-high. Данная статья посвящена описанию клинического случая успешного применения комбинации пембролизумаба и ленватиниба в лечении пациентки с ранним прогрессированием рака эндометрия после платиносодержащей химиотерапии. 

ОНКОУРОЛОГИЯ 

130-136 85
Аннотация

Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин. В структуре онкологической заболеваемости в России среди мужского населения РПЖ занимает 2-е место после рака легкого и 3-е место в структуре смертности. РПЖ у лиц моложе 40 лет отмечается редко, в среднем возраст заболевших составляет 50–70 лет. В течение последнего десятилетия опции лекарственного лечения пациентов с метастатическим РПЖ (мРПЖ) значительно расширились. Несмотря на то что андроген-депривационная терапия (АДТ) по-прежнему остается основным вариантом лечения, добавление цитотоксических и гормональных препаратов нового поколения улучшает онкологические результаты лечения пациентов с  метастатическим гормоночувствительным (мГЧРПЖ) и  кастрационнорефрактерным РПЖ (КРРПЖ). Согласно результатам двух крупных рандомизированных исследований ARCHES и ENZAMET, на  сегодняшний день препарат энзалутамид является стандартом лекарственной терапии не  только при метастатическом и неметастатическом КРРПЖ, но и при мГЧРПЖ. В данной статье приведены клинические наблюдения, демонстрирующие высокую эффективность энзалутамида при различных формах РПЖ. В первом клиническом случае энзалутамид применялся при лечении метастатического гормоночувствительного РПЖ. На фоне данной терапии пациент без признаков прогрессирования заболевания находится 11 мес. Во втором клиническом случае энзалутамид применялся при лечении КРРПЖ, где также показал свою эффективность. На фоне данного варианта лечения отмечены положительная динамика по уровню ПСА, стабилизация процесса по данным радиологического обследования. Хотелось бы отметить, что без признаков прогрессирования заболевания пациент находится 9 мес. На сегодняшний день на фоне данного варианта лечения отмечен более длительный контроль над болезнью по сравнению с предыдущими опциями лекарственной терапии. 

138-144 73
Аннотация

Злокачественные новообразования почки являются достаточно актуальной проблемой. В Российской Федерации в 2019 г. взято на учет 20 758 пациентов с вновь установленным диагнозом почечно-клеточного рака, а на конец 2019 г. на учете состояло 177 755 пациентов с данным диагнозом. Светлоклеточная карцинома почки является наиболее частым (75–80%) и наиболее изученным подтипом почечно-клеточного рака. Поскольку почечно-клеточный рак обладает резистентностью к химиотерапии, интерлейкин-2 или интерферон альфа ранее широко использовались в качестве первой линии терапии метастатической болезни. Сунитиниб – пероральный ингибитор тирозинкиназ, включающий рецептор фактора роста эндотелия сосудов (VEGFR) и рецептор тромбоцитарного фактора роста (PDGFR). В двух исследованиях 2-й фазы сунитиниба, как антиангиогенного агента, была выявлена клиническая эффективность у  пациентов, прогрессировавших на  цитокиновой терапии. В настоящее время в связи с развитием иммуноонкологических препаратов ингибиторы тирозинкиназ отходят на второй план. Также следует отметить, что иммуноонкологические препараты имеют свой спектр противопоказаний и иммуноопосредованную токсичность. Приведен клинический случай лечения пациентки с метастатическим почечно-клеточным раком в группе благоприятного прогноза по IMDC и имеющей противопоказания к иммунотерапии. Наличие в анамнезе аутоимунного тиреоидита, по поводу чего ранее проводилась терапия левотироксином натрия, послужило противопоказанием к назначению терапии ингибиторами контрольных точек. Пациентке начата терапия тирозинкиназным ингибитором сунитинибом. Терапия сунитинибом позволила достичь контроля за заболеванием на протяжении более 4 лет при удовлетворительной переносимости. Отмеченные нежелательные явления купировались на протяжении терапии и не привели к редукции доз сунитиниба и его отмене. 

146-149 75
Аннотация

За последние годы возможности терапии диссеминированного светлоклеточного почечноклеточного рака значительно изменились. Еще в 2018 г. клинические рекомендации указывали, что стандартом терапии впервые выявленного метастатического рака почки вне зависимости от  прогноза является проведение монотерапии сунитинибом или пазопанибом. Накопление научных данных и клинического опыта существенно изменило подходы к лечению данного заболевания – в соответствии с современными рекомендациями пазопаниб и сунитиниб рассматриваются в качестве возможной опции только для пациентов с благоприятным прогнозом, в то время как приоритет в лечении метастатического ПКР для других прогностических групп сместился в сторону антагонистов PD-1/PD-L1 в комбинации с ипилимумабом или антиVEGFR-препаратами. В то же время большие сложности может вызывать выбор оптимальной схемы лечения для пациентов, которые уже получили иммунотерапию в составе ранее проведенной схемы лечения. В данной публикации приводится описание клинического случая успешной терапии акситинибом у пациента с метастатическим светлоклеточным раком почки с благоприятным прогнозом по шкале IMDC, с прогрессированием заболевания после применения комбинации ленватиниба и пембролизумаба в первой линии терапии. Данные представлены и обсуждены в контексте имеющейся доказательной базы по применению акситиниба в лечении метастатического рака почки, в т. ч. после прогрессирования заболевания на фоне применения иммунотерапии. 

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ 

150-154 79
Аннотация

Выбор оптимальной терапии и последовательности терапии гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) остается непростой задачей для врача-онколога. Применение ингибиторов контрольных точек позволяет получать лекарственное лечение пациентам, которым противопоказана терапия тирозинкиназными ингибиторами или вследствие плохого функционального статуса печени (цирроз Child-Pugh B). Данное клиническое наблюдение иллюстрирует длительный эффект при применении пембролизумаба в качестве 2-й линии терапии у пациентки c распространенным ГЦР, не переносившей сорафениб в стандартной и редуцированной дозах в 1-й линии. С августа 2017 г. по сентябрь 2019 г. было проведено 35 курсов иммунотерапии пембролизумабом с удовлетворительной переносимостью. Наилучший ответ – частичная регрессия опухоли – достигнут после 18 мес. терапии и сохраняется до сегодняшнего дня. Активация вирусного гепатита С была полностью элиминирована в кратчайшие сроки препаратами прямого противовирусного действия без прерывания иммунотерапии. Более благоприятный профиль токсичности и возможность применения у пациентов с нарушением функции печени (Child-Pugh 7–8 баллов) или с непереносимой токсичностью мультикиназных ингибиторов делают иммунотерапевтические препараты методом выбора у данной категории больных. 

156-159 80
Аннотация

В последние годы появились широкие возможности лечения больных метастатическим HER2-положительным раком молочной железы, благодаря чему продолжительность жизни этой категории больных сегодня является наибольшей по сравнению с другими подтипами. Добавление пертузумаба к трастузумабу и доцетакселу продемонстрировало увеличение общей выживаемости, в связи с чем данный режим признан стандартом 1-й линии лечения. Оптимальным вариантом 2-й линии терапии является трастузумаб эмтанзин. Далее могут применяться различные комбинации цитостатиков и анти-HER2 направленных агентов. Представляется интересным выбор тактики в поздних линиях лечения тех больных, которые ранее не получали пертузумаб: стоит ли его назначать и с чем лучше комбинировать. Одним из возможных вариантов является комбинация эрибулина с  двойной анти-HER2  блокадой трастузумабом и  пертузумабом. Эрибулин является антимикротрубочковым агентом, вызывает необратимую блокаду митоза. Кроме того, он обладает немитотическими эффектами: в  экспериментах in  vitro и  in vivo продемонстрирована его способность восстанавливать нормальную васкуляризацию опухоли, уменьшать степень гипоксии и, как следствие, снижать способность опухолевых клеток к миграции и инвазии. В данной статье представлен клинический случай применения эрибулина с двойной анти-HER2 блокадой в 6-й линии лечения больной метастатическим НER2- положительным раком молочной железы. Был продемонстрирован длительный контроль болезни (в течение двух лет) с удовлетворительным качеством жизни. 

160-166 86
Аннотация

Современные возможности гормонотерапии открывают для пациента перспективу длительного, комфортного и сравнительно малотоксичного лечения. Долгое время наличие висцеральных метастазов побуждало онкологов отказываться от гормонотерапии в  пользу цитостатических средств. В  настоящее время даже при наличии висцеральных метастазов клиническими рекомендациями допускается гормональная терапия в условиях отсутствия висцерального криза. В частности, препаратами, позволившими значительно улучшить результаты гормонотерапии, стали так называемые CDK 4/6 ингибиторы, представленные на российском рынке палбоциклибом, рибоциклибом и абемациклибом. Каждый из них продемонстрировал свою эффективность в  клинических исследованиях. Более того, часты случаи, демонстрирующие преимущества указанной терапии в реальной клинической практике. В статье представлен клинический случай лечения распространенного гормонопозитивного рака молочной железы. Продемонстрирована эффективность лечения CDK 4/6 ингибиторами, проведен сравнительный анализ с данными, полученными в ходе клинических исследований, а также разбор тактики лечения цитомегаловирусной инфекции роговицы на фоне терапии рибоциклибом. 

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ 

167-172 75
Аннотация

Представляя собой один из основных методов лечения онкологических заболеваний, дистанционная лучевая терапия широко применяется специалистами по всему миру. В большом количестве клинических ситуаций радиотерапия в сравнении с хирургическим вмешательством способна обеспечить снижение агрессивности лечения, тем самым обеспечив меньшее снижение качества жизни пациента в период после лечения. Однако как и подавляющее большинство методик противоопухолевого лечения, лучевая терапия обладает рядом побочных эффектов, разделяемых на  острые лучевые реакции и  постлучевые повреждения. Так, одним из часто встречающихся негативных эффектов применения радиотерапии является лучевой дерматит. Данное осложнение проявляется развитием эритемы, а также гиперпигментацией, сухостью и зудом кожи, выпадением волос. Помимо очевидного негативного воздействия на качество жизни пациента, некоторые из вышеперечисленных факторов могут привести к развитию вторичного инфекционного поражения кожи. Таким образом, входя в число наиболее частых вариантов постлучевых осложнений, лучевой дерматит ставит перед врачами-радиотерапевтами задачу уменьшения частоты встречаемости данного побочного эффекта, а также снижения интенсивности клинических проявлений в случае его наступления. Эти цели подразумевают поиск средств, таргетно применяемых в отношении профилактики и коррекции клинических симптомов. На сегодняшний день вариантом эффективного решения проблемы лучевого дерматита являются дерматокосметические средства, применяемые в  качестве метода купирования проявлений осложнений лучевого лечения на  кожных покровах. В  описанном клиническом случае мы оцениваем опыт применения некоторых дерматокосметических средств в отношении пациентки с ярко выраженной формой лучевого дерматита. 

ФАРМАКОЭКОНОМИКА В ОНКОЛОГИИ 

174-182 77
Аннотация

Введение. В настоящее время опубликован ряд фармакоэкономических исследований применения эритропоэз-стимулирующих препаратов (ЭСП) у онкологических больных с анемией, однако большинство публикаций по данной тематике – зарубежные. При этом практически отсутствуют исследования, сравнивающие экономическую эффективность различных препаратов ЭСП между собой. В ряде работ зарубежных коллег отражено, что клиническая эффективность использования ЭСП, а именно степень прироста Hb, значимо зависит от массы тела пациента: чем выше вес, тем бо̀льшая доза ЭПО необходима для однократного введения и курса терапии.

Цель. Провести сравнительный фармакоэкономический анализ применения эпоэтина альфа для лечения анемии у взрослых онкологических больных весом от 80 кг.

Материалы и методы. Для сравнительного анализа были отобраны следующие ЛП: эпоэтин альфа, эпоэтин бета, дарбэпоэтин. Клиническая эффективность оценивалась по  показателю «скорость прироста уровня Hb». Фармакоэкономический анализ проводился методом «затраты –эффективность» (CEA).

Результаты. При расчете на курс 8 нед. терапии у пациентов со средним весом 80 кг применение препарата эпоэтин альфа 12 000  МЕ обладало лучшим соотношением «затраты – эффективность» по  сравнению с  эпоэтином альфа  (10 000  МЕ, 30 000 МЕ, 40 000 МЕ) и дарбэпоэтином, уступая лишь эпоэтину бета при режиме дозирования 450 МЕ/кг, т. е. использование 4 ампул на 1 введение одномоментно, что нарушает этический принцип минимизации боли у пациента. На 16-й нед. терапии применение препарата эпоэтин альфа 12 000 МЕ имело преимущество над всеми ЭСП.

Выводы. Применение отечественного эпоэтина альфа 12 000 МЕ для терапии анемии у взрослых онкологических больных весом около 80 кг в условиях реальной клинической практики на территории РФ является экономически оправданным подходом к организации лекарственной помощи. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)