Preview

Медицинский Совет

Расширенный поиск
№ 6 (2022)
Скачать выпуск PDF

КАРДИОЛОГИЯ 

13-22 419
Аннотация

Введение. Количество больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) с каждым годом увеличивается. Как при ХСН, так и при ХОБЛ наблюдается вторичная митохондриальная дисфункция. В связи с этим привлекают внимание исследователей препараты, оказывающие терапевтические эффекты на уровне митохондрий, одним из которых является мельдоний. Он хорошо зарекомендовал себя в лечении различных заболеваний, однако оценка клинической эффективности мельдония у коморбидных пациентов с ХСН и ХОБЛ до настоящего времени не проводилась.

Цель исследования. Изучить влияние мельдония в составе базисной терапии на клиническое состояние, основные функциональные параметры сердца и легких и качество жизни пациентов с ХСН и ХОБЛ.

Материалы и  методы. В  рандомизированное открытое исследование было включено 60  пациентов с  ХСН II А-стадии, II–III ФК (клинические рекомендации РКО, ОССН 2020 г.) и ХОБЛ I III степени ограничения воздушного потока (классификация GОLD 2021 г.) в стадии ремиссии (возраст 45–70 лет). Больные были разделены на две группы: 1-я — основная (n = 30) с ХСН и ХОБЛ, принимали в дополнение к базисной терапии мельдоний в дозировке 1 000 мг/сут, 2-я — контрольная (n = 30), находилась только на базисной терапии ХСН и ХОБЛ. Период наблюдения — 12 нед.

Результаты. У больных с ХСН и ХОБЛ в динамике терапии с включением мельдония наблюдалось уменьшение выраженности клинических симптомов, достоверное улучшение основных структурно-функциональных параметров сердца, функции внешнего дыхания, качества жизни (КЖ).

Выводы. Установлено значимое благоприятное влияние комбинированной терапии с включением мельдония на клинико-функциональные параметры сердца и легких, показатели КЖ у больных ХСН и ХОБЛ, что позволяет рекомендовать мельдоний в составе комбинированной терапии у коморбидных больных. 

24-35 471
Аннотация

Введение. Синдром астении  (СА) является актуальной проблемой в  период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) ввиду высокой частоты встречаемости независимо от тяжести перенесенного заболевания.

Цель проведения субанализа данных многоцентрового контролируемого рандомизированного клинического исследования ТОНУС – оценить эффективность и безопасность терапии СА мельдонием у пациентов, перенесших COVID-19.

Материалы и  методы. В  анализ включены 880  пациентов с  СА, перенесших COVID-19 в  течение последних 6  мес. Эффективность терапии СА оценивалась по шкале MFI-20, таблицам Шульте и шкале общего клинического впечатления (CGI). Все пациенты ранее были рандомизированы в двух параллельных ветвях исследования ТОНУС, включавшего в ТОНУС-1 пациентов без сопутствующей патологии  (получавших в  основной группе мельдоний 500  мг/cут в  течение 14  дней), а в ТОНУС-2 – пациентов с сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями, которым в основной группе мельдоний был назначен в дозе 1000 мг/cут в течение 42 дней. В обеих ветвях исследования препаратами в группах сравнения были поливитаминные комплексы.

Результаты. Для групп ТОНУС-1. В группе пациентов, получавших мельдоний, в сравнении с группой контроля (р˂ 0,001): общий балл по шкале MFI-20 уменьшился и составил 31 (25; 40); D MFI-20 –35 (–46; 23); значение D эффективности работы (ЭР) –5 (–11; –2) секунд; доля пациентов со значительным улучшением (по CGI-I) к концу наблюдения – 92,8%. Для групп ТОНУС-2. В группе пациентов, получавших мельдоний, в сравнении с группой контроля (р˂ 0,001): общий балл по шкале MFI-20 уменьшился и составил 35 (27; 44); D MFI-20 –34 (–46; –21), значение D ЭР –5 (–11; –2), доля пациентов со значительным улучшением (по CGI-I) к концу наблюдения – 90,8%.

Заключение. В  группах пациентов, получавших мельдоний, отмечены значимая положительная динамика и  регресс СА в сравнении с группами контроля. 

COVID-19 

36-42 337
Аннотация

В условиях продолжающейся пандемии вируса SARS-CoV-2 и появления его новых геновариантов наряду с актуальностью решения вопроса вакцинации населения возрастает значимость неспецифической профилактики, которая призвана снизить вирусную нагрузку на организм и замедлить скорость распространения вируса. Имеющиеся на сегодняшний день исследования и опыт применения антисептических препаратов или их комбинаций с антимикробным пептидом лизоцимом могут использоваться в этих целях. В условиях дефицита лизоцима беспрепятственное накопление негидролизированного субстрата, являющегося постоянным источником аутоантигенов, сопровождается нарушениями иммунитета, метаболического и тканевого гомеостаза. Анализ сравнительного исследования разных групп антисептиков показал высокую вирулицидную эффективность цетилпиридиния хлорида. Цетилпиридиния хлорид оказывает электростатическое действие на липиды вирусной оболочки, вызывая их агрегацию и растворение, что приводит к нарушению целостности оболочки вируса, его взаимодействия с  эпителиальными клетками слизистой оболочки и  проникновения в  клеткимишени, оказывая прямое вирулицидное действие на SARS-CoV-2. Важным фактором врожденного мукозального иммунитета является лизоцим, он обладает противовирусным, антибактериальным, противогрибковым и противовоспалительным действием, нормализует микробиоценоз, восстанавливает активность иммунной системы, повышает барьерную функцию слизистой оболочки. Комбинация цетилпиридиния хлорида и лизоцима гидрохлорида оказывает двойной противовирусный эффект, снижая вирусную нагрузку на  организм и  расширяя возможности контроля над распространением SARSCoV-2 как от больных в продромальном периоде заболевания или с его клиническими проявлениями, так и от бессимптомных носителей с подтвержденным статусом инфекции COVID-19. 

44-49 490
Аннотация

Коморбидность является важной проблемой современной медицины, изучение которой представляет приоритетную задачу здравоохранения. Согласно литературным данным, по распространенности коморбидность в некоторых странах охватывает треть населения, при этом отмечена тенденция к росту числа таких пациентов во всех возрастных группах. В контексте пандемии COVID-19 наличие сопутствующей патологии у пациентов является значимым фактором риска, влияющим на течение и прогноз новой коронавирусной инфекции, при этом именно коморбидные пациенты относятся к наиболее уязвимой группе. В  обзоре представлены данные, свидетельствующие о  значимом влиянии коморбидных патологий на увеличение числа осложнений и летальности; проанализированы наиболее часто встречающиеся сочетания заболеваний у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Отмечается рост распространенности коморбидности во всех возрастных группах, что диктует необходимость разработки комплексного междисциплинарного подхода для таких пациентов. Преобладающее большинство клинических рекомендаций по  лечению сопутствующей патологии при COVID-19 в основном сфокусированы на отдельных заболеваниях, что ограничивает использование этих алгоритмов у коморбидных пациентов. В связи с высоким риском заражения вирусной инфекцией, а также частым развитием осложнений и смертностью у коморбидных пациентов профилактические мероприятия должны быть сосредоточены одновременно на мерах, направленных на предотвращение заражения COVID-19, и компенсации коморбидной патологии. В случае инфицирования SARS-CoV-2 необходимо тщательное наблюдение таких пациентов, чаще всего в условиях стационара, с целью предотвращения осложнений и неблагоприятных исходов. 

НЕВРОЛОГИЯ 

50-58 300
Аннотация

Последствия новой коронавирусной инфекции до сих пор до конца не изучены, но накопленный клинический опыт показывает, что у значительной части людей, перенесших данное заболевание, в течение длительного времени сохраняется остаточная симптоматика. На междисциплинарной конференции «Вейновские чтения», прошедшей в Москве 10–12 февраля 2022 г., было представлено несколько докладов, касающихся последствий COVID-19 для центральной и периферической нервной системы, рассмотрено влияние этого вируса на  пациентов, страдающих болезнями Альцгеймера  (БА) и  Паркинсона  (БП), проанализированы психогенные факторы и  молекулярно-биологические процессы в  организме, выступающие пусковыми механизмами развития инфекции.

60-67 288
Аннотация

Введение. Неврологические патологии характерны не только для взрослых, но и широко распространены в детском возрасте. Это расстройства речи и языковых функций, аутистического спектра, дефицит внимания с гиперактивностью, эмоциональные расстройства. Также многими когнитивными нарушениями страдают пациенты, перенесшие острые вирусные заболевания, особенно коронавирусную инфекцию.

Цель – оценить эффективность и безопасность специализированного пищевого продукта диетического лечебного и диетического профилактического питания – киселя «Хорошая память» и входящего в него фитокомплекса при различной неврологической симптоматике.

Материалы и методы. В 30-дневном исследовании, в котором принимало участие 68 лиц (34 взрослых и 34 ребенка в возрасте от 1 до 21 года), изучено влияние месячного приема фитотерапевтического средства на параметры памяти, внимания, интеллектуальной работоспособности включенных в  исследование добровольцев по  тестам Бурбона, методике «Счет по Крепелину», субтестам Айзенка, графической пробы и показателей IQ по Denver-тесту. Результаты. 30-дневный прием специализированного продукта питания киселя «Хорошая память» способствовал улучшению показателей различных видов памяти и  внимания, снижению утомляемости, повышению работоспособности. Проведенное анкетирование показало, что интеллектуальная работоспособность группы сравнения снизилась на  59% по всем трем показателям умственной деятельности. Так, по математическим способностям улучшение составило 47,1%, по лингвистическим – 34,7% и по суммарному показателю – 52,2%. При этом стабилизировались основные показатели интеллектуальной работоспособности.

Заключение. Результаты исследования позволяют рекомендовать специализированное питание кисель «Хорошая память» детям старше 1 года и взрослым для поддержания интегративных функций мозга и других звеньев умственного процесса, а также для профилактики и реабилитации постковидных когнитивных нарушений, восстановления умственной, интеллектуальной работоспособности. 

УРОЛОГИЯ 

68-73 378
Аннотация

Введение. Несмотря на рекомендованные схемы антибиотикопрофилактики, инфекционно-воспалительные осложнения при биопсии простаты встречаются довольно часто.

Цель. Оценить эффективность комбинированной антибиотикопрофилактики препаратом фосфомицин и фторхинолонами 3-го поколения.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 80 пациентов, которые были разделены на 2 группы: в 1-й группе накануне перед выполнением трансректальной биопсии предстательной железы больным назначалась рутинная профилактика (прием Левофлоксацина в дозе 500 мг за 6 ч до выполнения биопсии и в течение 4-х дней после процедуры по 500 мг в день). Пациентам из 2-й группы наряду со стандартной профилактикой после биопсии был назначен однократный прием фосфомицина трометамола в дозе 3 г.

Результаты и  обсуждение. Инфекционно-воспалительные осложнения возникли в  1-й группе у  8  пациентов  (20%). 12,5%  пациентов 1-й группы потребовались госпитализация и  проведение парентеральной антибиотикотерапии. Средняя продолжительность пребывания в  стационаре составила 3,4  ±  1,45  дня. У  всех пациентов 1-й группы была выявлена кишечная палочка (E. coli), в 70% случаев получен фторхинолон-резистентный штамм бактерии. Во 2-й группе не было пациентов, требующих госпитализации. У одного больного из сорока (2,5%) человек данной группы были отмечены признаки инфекции мочевых путей, которые не сопровождались повышением температуры тела и изменениями в анализах крови и мочи.

Заключение. Полученные результаты показывают высокую эффективность комбинированной антибиотикопрофилактики. Мы продолжаем наше исследование, т. к. в условиях роста фторхинолон-устойчивых штаммов необходимо применение альтернативных схем, а также проведение мониторинга внутрибольничной инфекции и контроля антимикробной терапии. 

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ 

74-82 355
Аннотация

Стеатогепатиты – это этиологически гетерогенная группа патологических изменений печени, характеризующаяся воспалительной инфильтрацией паренхимы печени на фоне жировой дистрофии гепатоцитов. Клиническое значение стеатогепатита, вне зависимости от  этиологической причины, заключается в  формировании фиброза печени и,  как следствие, в увеличении риска развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, являющихся жизнеугрожающими состояниями. Принято выделять следующие этиологические варианты стеатогепатитов: метаболический (55–65% случаев), алкогольный (45–55% случаев) и лекарственный (примерно 5% случаев). При метаболическом стеатогепатите патогенетическим базисом являются механизмы повышения липолиза, увеличения пула свободных жирных кислот и  снижения β-окисления, в основе которых лежит ожирение и инсулинорезистентность. Патогенетическими факторами, опосредующими развитие алкогольного стеатогепатита, являются токсическая активность ацетальдегида, а также повышение активности CYP2E1. Прием ряда гепатотоксичных препаратов повышает липогенез в гепатоцитах и нарушает электрон-транспортную цепь, что ведет к  формированию стеатоза печени с  последующей трансформацией в  стеатогепатит. Вне зависимости от  этиологического варианта стеатогепатит в  превалирующем большинстве случаев протекает бессимптомно. Однако некоторые пациенты могут предъявлять жалобы на  слабость, чувство дискомфорта или невыраженные боли в  правом подреберье. Для установления этиологической причины поражения печени принципиально важным является детальный сбор анамнеза. Лабораторные методы обследования позволяют диагностировать стеатогепатит при повышении печеночных трансаминаз, обычно не превышающих 2–4 нормы. Кроме печеночных ферментов, при стеатогепатите также может наблюдаться увеличение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП). Наиболее доступным в клинической практике инструментальным методом для первичной диагностики стеатоза печени является ультразвуковое исследование. Не менее информативной неинвазивной методикой диагностики стеатогепатита является непрямая эластометрия, которая позволяет измерить как степень стеатоза (функция определения параметра контролируемого затухания ультразвуковой волны, CAP), так и фиброза печени. 

83-91 323
Аннотация

Введение. Несмотря на огромное множество современных рекомендаций по лечению больных циррозом печени, до сих пор отсутствует четкая схема назначения неселективных бета-адреноблокаторов (β-АБ).

Цель. Оценить влияние носительства полиморфных маркеров CYP2D6*3, CYP2D6*4, CYP2D6*10 и CYP2D6*41 на показатели центральной гемодинамики у больных циррозом печени на фоне терапии пропранололом.

Материалы и методы. В исследование включено 60 пациентов с синдромом портальной гипертензии и установленным диагнозом цирроза печени. Проведено динамическое измерение частоты сердечных сокращений, систолического и диастолического артериального давления, до  лечения и  через 14  дней на  фоне терапии пропранололом в  суточной дозе 30  мг. Носительство полиморфных маркеров CYP2D6*3, CYP2D6*10  и CYP2D6*41  осуществлено методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (real-time PCR).

Результаты. Положительная гемодинамика в  виде снижения систолического и  диастолического артериального давления, увеличения средней линейной скорости кровотока воротной вены по сравнению с исходным наблюдалась у 41 пациента. САД и  ДАД снизилось на  8,05  мм  рт.  ст.  (р = 0,006) и  4,51  мм  рт.  ст.  (р = 0,037) соответственно. ЧСС снизилась на 11,4 уд/мин (р < 0,001). Построенный нами регрессионный анализ выявил наличие статистически значимого влияния носительства полиморфного маркера CYP2D6*4 (G1846A, rs3892097) на терапевтический эффект пропранолола (p >< 0,05). Статистически значимого влияния полиморфных маркеров CYP2D6*3, CYP2D6*10 и CYP2D6*41 выявлено не было (р > 0,05). Убедительного достоверного влияния полиморфизма гена CYP2D6 на динамику ЧСС не выявлено (p > 0,05).

Выводы. Определено влияние носительства полиморфного маркера CYP2D6*4  (G1846A, rs3892097) на  гемодинамический эффект пропранолола у  пациентов с  циррозом печени российской популяции. У  носителей гомозиготного генотипа GG по CYP2D6*4 наблюдается более выраженная положительная динамика по снижению артериального давления на фоне терапии пропранололом в отличие от пациентов с гетерозиготным генотипом GA. По результатам исследования модернизирован уже имеющийся алгоритм персонализации лечения пациентов с циррозом печени неселективными β-адреноблокаторами с  использованием генотипирования по  CYP2D6. Носительство полиморфных маркеров CYP2D6*3  (A2549del, rs4986774), CYP2D6*10 (C100T, rs1065852) и CYP2D6*41 (G2988A, rs28371725) не оказывает влияние на эффективность терапии пропранололом у больных циррозом печени. 

92-99 299
Аннотация

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это патология, которая обычно имеет метаболическую причину и не вызвана чрезмерным употреблением алкоголя. НАЖБП является наиболее частым хроническим заболеванием печени во  всем мире и сопровождается высокими финансовыми затратами для пациента и системы здравоохранения. НАЖБП обычно считается «доброкачественным заболеванием» с низким уровнем прогрессирования до фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Тем не менее из-за большого числа заболевших распространенность цирроза печени постепенно увеличивалась, и НАЖБП фактически стала третьей причиной трансплантации печени в мире. Более того, даже если частота ГЦК у пациентов с НАЖБП ниже, чем у пациентов с циррозом в исходе вирусного гепатита С или B, абсолютное число ГЦК, связанной с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), выше из-за более высокого числа пациентов с НАЖБП. Вполне вероятно, что значимость этого заболевания будет продолжать расти в будущем, когда новые методы лечения и программы профилактики гепатита С и В уменьшат размер вирусных инфекций печени. Многие аспекты НАЖБП еще предстоит исследовать. Необходимо изучить механизмы, лежащие в основе возникновения и развития заболевания, особенности клиники и диагностики, а также тактики ведения и лечения пациентов. Больным важно иметь полное представление о НАЖБП, чтобы они могли принимать активное участие в лечении заболевания. 

100-108 536
Аннотация

Язвенная болезнь  (ЯБ) – это хроническое полиэтиологическое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной зоны, патогенез большинства случаев которого обусловлен дисбалансом между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) и использование нестероидных противовоспалительных препаратов  (НПВП), включая аспирин, являются ведущими каузативными факторами развития ЯБ. Показано, что 65% случаев язвенных поражений желудка и 80% случаев язвенных поражений двенадцатиперстной кишки ассоциировано с инфекцией H. pylori. В свою очередь, на долю НПВП приходится 30% случаев язвенных поражений желудка и 15% случаев поражений двенадцатиперстной кишки. Около 0,1–1% всех случаев ЯБ обусловлено синдромом Золлингера – Эллисона. Ведущим симптомом в клинической картине больных с обострением ЯБ является абдоминальная боль. Диспепсический синдром  (рвота, тошнота, отрыжка, нарушения стула) у  больных ЯБ встречается значительно реже. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в настоящее время является золотым стандартом диагностики ЯБ и  рекомендуется всем пациентам с  подозрением на  наличие этого заболевания  (при отсутствии противопоказаний). Антисекреторная терапия с применением ингибиторов протонной помпы является основной тактикой лечения ЯБ, а также профилактики ее осложнений. Неотъемлемой частью лечения пациентов с H. pylori ассоциированной ЯБ является эрадикационная терапия инфекции. В рамках фармакотерапии ЯБ целесообразно использовать цитопротектор ребамипид, ускоряющий заживление язвенных дефектов и  способствующий улучшению качества образующегося рубца. Помимо этого, применение ребамипида в схемах эрадикационной терапии H. pylori способствует увеличению эффективности элиминации микроорганизма. 

109-115 421
Аннотация

Введение. Дивертикулярная болезнь толстой кишки является одним из  наиболее распространенных заболеваний ЖКТ. В последние 30–40 лет происходит «омоложение» болезни. Так, в настоящее время у лиц моложе 40 лет распространенность составляет 5–10%, в связи с чем прогрессивно увеличиваются расходы на диагностику и лечение, что переводит болезнь в социально значимую.

Цель. Изучить особенности течения дивертикулярной болезни, особенности диагностики и лечебно-профилактические подходы. Конкретными задачами анализа являлись: изучение эпидемиологии; изучение места и необходимого минимума лабораторно-диагностических методов исследований в диагностике дивертикулярной болезни; изучение частоты развития СИБР и его влияния на клинику и лечение; разработка алгоритма диагностики, лечения, профилактики, ведения больных дивертикулярной болезнью.

Материалы и методы. Обследовано 195 больных с разными формами диверткулярной болезни. В качестве диагностических тестов использованы анализы крови, кала, биохимические тесты; воспалительные тесты: кальпротектин, СРБ, фибриноген, ферритин; УЗИ, ирригоскопия, КТ, ЯМР, колоноскопия (по показаниям); клинические проявления на разных стадиях течения дивертикулярной болезни. В  лечении (обострение с  воспалением) использовались 5-аминосалицилаты; альфа-нормикс; регуляторы моторики (обострение без признаков воспаления).

Результаты. В результате исследования предложен алгоритм диагностики, ведения и лечения больных с дивертикулярной болезнью. По характеру ведения всех больных дивертикулярной болезнью целесообразно разделить на три группы: 1) больные, перенесшие острый дивертикулит; 2) больные неосложненного течения дивертикулярной болезни; 3) больные с осложненным течением дивертикулярной болезни.

Выводы. Первые две группы должны наблюдаться гастроэнтерологом/врачом общей практики, третья группа – хирургом. Больные с развившимся СИБР должны быть эрадицированы. Предложены схемы лечения при обострении дивертикулярной болезни. 

ГИНЕКОЛОГИЯ 

116-121 1210
Аннотация

Нарушения со стороны костно-мышечной системы в форме остеопороза (ОП) и саркопении (СП) широко распространены у пожилых людей. Растущий интерес к сочетанию ОП и СП продиктован более высоким уровнем низкоэнергетических переломов, что ведет к увеличению инвалидности, а также смертности, чем на фоне отдельных заболеваний. ОП и СП – это два состояния, которые связаны со старением и характеризуются одновременным снижением костной и мышечной массы. ОП и СП имеют общие факторы риска (генетические, эндокринные, диетические и условия образа жизни) и этиопатогенетические пути, что позволило объединить их в единый синдром, известный как остеосаркопения (ОСП). Среди гормональных факторов, которые играют ведущую роль в развитии и поддержании функционального состояния костной и мышечной ткани у женщин, необходимо выделить эстрогены. Дефицит эстрогенов в пери- и ранней постменопаузе ассоциирован с потерей минеральной плотности кости (МПК) и дегенеративными изменениями в скелетной мускулатуре. В настоящее время имеющиеся результаты исследований подтверждают протективный эффект менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в отношении ОП. Данные, касающиеся СП, требуют проведения дополнительных исследований, и МГТ не должна быть рекомендована только лишь с  целью предотвращения потери мышечной массы у  женщин в  постменопаузе. Подтвержденный в исследованиях анаболический эффект эстрогенов предполагает благоприятное влияние как на мышцы, так и на кости, особенно в сочетании с физическими нагрузками. 

122-129 280
Аннотация

Введение. Причины неблагоприятных исходов беременности обычно комплексны и в некоторых случаях могут усугублять друг друга.

Цель. Оценить роль и установить взаимосвязь гормональных и инфекционных факторов в патологическом течении беременности у женщин с угрожающим самопроизвольным выкидышем.

Материалы и методы. Наблюдательное проспективное исследование с участием 120 беременных женщин в 4 группах. Группа I – 32 пациентки с угрозой самопроизвольного выкидыша и гиперандрогенизмом (ГА), получавшие глюкокортикостероиды (ГКС); группа II – 28 пациенток с угрозой самопроизвольного выкидыша и ГА, не принимавшие ГКС; группа III – 30 пациенток с угрозой самопроизвольного выкидыша без ГА; группа IV (контроль) – 30 женщин с физиологическим течением беременности. Применялись следующие методы исследования: клиническая оценка течения беременности; определение уровней дегидроэпиандростерона сульфата (DHEA-S), 17-гидроксипрогестерона (17-ОНP) и общего тестостерона в плазме крови на 5–8, 9–12, 13–18, 19–24 и 25–32-й нед. гестации; микробиологическое исследование влагалищных выделений.

Результаты. Исследование андрогенного статута показало, что у женщин с ГА уровни исследуемых гормональных показателей достоверно превышали показатели контрольной группы, при этом динамика секреции 17-ОНР и тестостерона была сопоставима с таковой у женщин без ГА, а уровень DHEA-S к III триместру снижался до контрольных значений. Применение ГКС было связано с  существенными изменениями значений и  динамики секреции 17-OHP и  DHEA-S, но не тестостерона; уровни DHEA-S падали до значений, достоверно более низких по сравнению со всеми группами в III триместре беременности.

Выводы. Вагинальные инфекции играют важную роль в генезе гестационных неудач. Гиперандрогенизм усугубляет проблему невынашивания беременности, однако применение ГКС не приводит к улучшению гормональных характеристик и клинических исходов беременности, ухудшая при этом вагинальный биоценоз. 

130-136 335
Аннотация

Введение. Субклинический гипотиреоз встречается у 2–3% беременных и часто ассоциируется с осложнениями беременности, включая преждевременные роды.

Цель – изучить корреляционные связи между дисфункцией щитовидной железы и исходами беременности и родов.

Материалы и  методы. Проанализированы 64  клинических случая ведения беременных в  Перинатальном центре  (Тюмень) за 2017–2021 гг.: 28 женщин с тиреотропным гормоном (ТТГ) > 2,5 мЕд/л, 36 женщин с ТТГ ≤ 2,5 мЕд/л в течение всего периода беременности. Количественные признаки описаны абсолютными и относительными (процентами) показателями. Вероятность исхода в зависимости от наличия клинико-амнестического фактора оценивалась путем определения относительного риска (RR) и 95%-го доверительного интервала (CI). Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы – р < 0,05. Результаты. Не  выявлено различий у  беременных с  субклиническим гипотиреозом и  без него при рассмотрении таких медико-социальных факторов, как возраст, семейное положение, работа, образование, никотиновая зависимость, ожирение, заболевания почек. Выявлен повышенный риск преждевременных родов у  пациенток с  уровнем ТТГ  >  2,5  мЕд/л: RR 1,41 (0,59–3,37), особенно на фоне положительного теста на антитела к тиреопероксидазе: RR 1,63 (0,62–4,28). При отсутствии лечения выявлен риск раннего срока родоразрешения, преждевременных родов, преэклампсии.

Выводы. Универсальный подход к  определению пороговых значений ТТГ для диагностики субклинического гипотиреоза у беременных, к необходимости и тактике его лечения не выработан. Заболевания щитовидной железы являются эндемическими для Западной Сибири, часто ассоциируются с железодефицитной анемией, отмечается их высокая частота в анамнезе беременных. Установление корреляции субклинического гипотиреоза, проведенной гормональной коррекции и осложнений беременности требует проведения дальнейших исследований. Препятствием является отсутствие надлежащей диагностики уровня ТТГ у женщин, родоразрешаемых в экстренном порядке в ранние гестационные сроки. 

ПЕДИАТРИЯ 

138-143 357
Аннотация

Условия развития человека на этапах раннего онтогенеза имеют большое значение для его здоровья на протяжении всей дальнейшей жизни. Период внутриутробного развития и детство представляют собой уязвимые стадии формирования организма, когда метаболические процессы имеют наибольшую пластичность и могут быть подвержены деформации. Воздействие ряда внешних факторов в этот период времени способно оказать существенное влияние на функциональную активность генов, контролирующих нейротрансмиссию, иммунный ответ, эндокринные функции и тем самым запрограммировать спектр метаболических нарушений, которые могут привести впоследствии к формированию хронических заболеваний: ожирения, сахарного диабета второго типа, атеросклероза и болезней сердечно-сосудистой системы. Отрицательное программирующее влияние на метаболический профиль и сердечно-сосудистый риск оказывают такие факторы, как материнское ожирение, осложненное течение беременности и родов, недоношенность, ранняя разлука с матерью, нарушение вскармливания ребенка на 1-м году жизни. Риск раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома, ожирения и сахарного диабета значительно возрастает у лиц, перенесших в детском возрасте травмирующие стрессовые воздействия, связанные с экономическим неблагополучием семьи, разводом родителей, безнадзорностью, жестоким обращением, родительским неглектом, сексуальным насилием, смертью родителей, членов семьи, близких друзей, буллингом в детском коллективе. Глубокое изучение данной проблемы, наряду с разработкой и организацией мероприятий по мониторингу и профилактике, в перспективе может снизить бремя хронических неинфекционных заболеваний, улучшить качество жизни, уменьшить потери трудоспособности, инвалидизацию и смертность во взрослой популяции. 

144-150 250
Аннотация

Проблема профилактики и лечения острых респираторных инфекций (ОРИ) верхних дыхательных путей остается чрезвычайно актуальной задачей. Несмотря на то что более чем в 90% случаев этиологическим фактором ОРИ являются вирусы, факт активного применения антибактериальных препаратов в лечении пациентов с данной патологией наряду с отсутствием эффективных противовирусных средств не может не вызывать все большую озабоченность, посколько это сопряжено с ростом бактериальной резистентности, сенсибилизации, а также воспалительных заболеваний, а значит, требует разработки совершенно иных альтернативных методов лечения. С  момента открытия микробиома человека в  течение последних двух десятилетий активно изучаются не только микробиота как участник инфекционного процесса, но и пробиотики как фактор управления иммунными реакциями макроорганизма при вирусных инфекциях. Кроме того, в научной литературе продемонстрирована противовирусная активность разных пробиотических штаммов, что объясняет интерес научного сообщества к применению пробиотиков при ОРИ, тем более что пробиотики показали не только эффективность, но и высокую безопасность у пациентов разных возрастных групп, в том числе младенцев. Таким образом, обзор литературы показал, что имеющиеся на сегодня данные как клинических исследований, так и экспериментальных работ по применению пробиотиков при ОРИ свидетельствуют о  потенциальных возможностях подобной инновационной стратегии не только для профилактики, но и для лечения острого периода заболевания, что должно стать основанием для ее более широкого внедрения в практику врача. 

152-157 288
Аннотация

Автономная регуляция состава грудного молока по принципу «здесь и сейчас» в соответствии с потребностями ребенка – пожалуй, самый уникальный и загадочный механизм. В физиологических условиях первые капли молока богаты антиоксидантами, необходимыми новорожденному для борьбы с кислородным голоданием. Молоко для вскармливания мальчиков более питательное, а ночное молоко богато мелатонином, способным успокоить и усыпить младенца. К сожалению, не всегда условия, окружающие беременную женщину и новорожденного, можно назвать естественными. Множество внешних факторов рассматриваются в контексте риска неблагоприятного воздействия на состояние здоровья матери и ребенка. В статье обсуждаются наиболее распространенные факторы, искажающие микробиоту грудного молока: ожирение, способ родоразрешения, антибиотикопрофилактика. Кесарево сечение, значительно обедняющее бактериальное разнообразие грудного молока, по некоторым данным признается наиболее весомым фактором. Связанное с ним нарушение микробной колонизации в младенчестве ведет к высокому риску развития воспалительных заболеваний кишечника (в т. ч. болезни Крона и язвенного колита), сахарного диабета, ревматоидного артрита и целиакии у детей. Однако есть и другое мнение, приписывающее все последствия кесарева сечения необходимой в большинстве стран предоперационной антибиотикопрофилактике. Ожирение матери также приводит к низкому микробному разнообразию и обеднению грудного молока представителями рода Bifidobacterium, что, в свою очередь, ведет к снижению иммуномодулирующего потенциала грудного молока у этих женщин. Зачастую эти три фактора составляют порочный круг проблем, препятствующих естественному и правильному процессу формирования здорового микробиома новорожденного, требуют индивидуального подхода и профессиональной педиатрической помощи. 

158-165 386
Аннотация

Пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 существенно повлияла на заболеваемость острыми респираторными инфекциями в  современном мире. Рост этиологической значимости вирусов в  структуре респираторных заболеваний сопровождается сохранением значимости бактериальных возбудителей в развитии патологии органов дыхания. В сложившейся ситуации резко возрастает риск необоснованного назначения антибактериальных препаратов. Нерациональное использование антибактериальных препаратов, особенно в период пандемии COVID-19, существенно повлияло на распространение микроорганизмов с высокой устойчивостью к антибиотикам. В статье представлены современные данные о роли наиболее распространенных патогенов внебольничных пневмоний у детей, штамме S. pneumoniae со сниженной чувствительностью, а также о резистентных к пенициллину макролидах. Появились сведения об изолятах S. pneumoniae со сниженной чувствительностью к парентеральным ЦС III поколения (цефотаксиму и цефтриаксону). Отмечается увеличение числа β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae, резистентных к незащищенным аминопенициллинам. Рассмотрены основные этапы диагностики внебольничной пневмонии, утвержденные в клинических рекомендациях по внебольничным пневмониям у детей в  2022  г., одобренных Министерством здравоохранения России. В данном документе определены четкие алгоритмы диагностики и выбора антибиотикотерапии у детей в амбулаторных условиях. Также предложены алгоритмы выбора стартовой антибактериальной терапии в условиях амбулаторного звена. В большинстве случаев возбудителем внебольничной пневмонии у детей является S. pneumoniae, что определяет выбор стартового антибиотика. Согласно клиническим рекомендациям таким препаратом у детей с 3-месячного возраста является амоксициллин в пероральной форме и в стандартной дозировке 45–55 мг/кг/сут, разделенной на 2–3 приема. Особое внимание уделено амоксициллину в форме диспергируемых таблеток. 

ИММУНОЛОГИЯ 

166-174 288
Аннотация

На клинических моделях инфекционных, соматических, злокачественных и иных заболеваний показана способность иммунных реакций индуцировать патологические процессы за счет конкурентности, патогенности, гиперчувствительности и недостаточности. Речь идет о  конкурентности противобактериального и  противовирусного иммунитета, когда развертывание клеточных и гуморальных иммунных реакций ослабляет оба механизма защиты, конкуренции аллергии и иммунной недостаточности, что усугубляет и  модифицирует ее, а  противовирусный иммунитет нередко индуцирует ряд патологических состояний организма. Это обусловлено тем, что противовирусные антитела не способны полностью инактивировать антирецепторные структуры вирионов, взаимодействовать с  ними, не  меняя их функции, стимулировать вирусную инфекцию и индуцировать аутоиммунные реакции. Небезупречна и защитная система интерферонов, нередко вызывающих побочные реакции. В организме развиваются иммунопатологические реакции, проявляющиеся немедленной или замедленной гиперчувствительностью, которые обладают альтернативными свойствами (защитные и повреждающие), и аутоммунные реакции, в основном обладающие негативным эффектом. Механизмы этих процессов подробно рассмотрены в обзоре. Также разносторонне освещена «неполноценность» иммунных реакций: клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев, неполной состоятельности противоракового иммунитета, вирус-индуцированных иммунодефицитов. Подобная альтернативность рассмотренных иммунных реакций в то же время оказывается необходимым условием устранения возникающих расстройств реактивности организма. К  ним относятся специфичность и  неспецифичность, стимуляция и  супрессия, вариабельность и интеграция иммунных реакций. Вместе с тем иммунорегулирующие реакции оказываются индивидуальными и взаимосвязанными, развиваются регионально и системно, обеспечивают деградацию экзогенных и эндогенных объектов, и иммунную активацию. Все эти аспекты подробно рассмотрены в обзоре. 

176-180 256
Аннотация

Хроническая спонтанная крапивница является актуальной проблемой здравоохранения. Рецидивирующие уртикарные высыпания, ангиоотеки и выраженный зуд снижают качество жизни пациентов. Неэффективность стандартной терапии требует поиска новых современных методов лечения этого заболевания. Учитывая современные данные о патогенезе, третьей линией терапии хронической спонтанной крапивницы является добавление к антигистаминным препаратам 2-го поколения антиIgE-терапии (омализумаба). Представленный клинический случай посвящен опыту длительного применения омализумаба у  больной хронической спонтанной крапивницей. Имея продолжительность заболевания около года, пациентка была тщательно обследована, были выявлены и компенсированы все сопутствующие заболевания, проведено лечение паразитарной инвазии, однако это не  привело к  регрессу симптомов. Антигистаминные препараты 2-го поколения в  стандартных и повышенных дозах (до 4-кратных) не контролировали заболевание, системные глюкокортикостероиды купировали симптомы на короткое время, в связи с чем в дальнейшем пациентка стала применять их самостоятельно и бесконтрольно. Практически ежедневное применение кортикостероидов в течение 6 мес. вызывало развитие осложнений в виде набора веса и синдрома Иценко – Кушинга. Омализумаб уже в течение первых суток полностью купировал все симптомы, не было выявлено побочных действий. Клинический эффект сохранялся от 3 до 4 нед. Таким образом, терапия омализумабом позволила пациентке практически полностью избавиться от симптомов ХСК, что значительно улучшило качество жизни и позволило отменить системные глюкокортикостероиды. Особенностью представленного случая является длительность применения омализумаба (более 2 лет) с невозможностью отмены в связи с возвратом уртикарных высыпаний и кожного зуда. 

181-191 296
Аннотация

Витамин D, включая все его витамеры, является пищевым веществом и не относится к лекарствам, однако он может специфически вылечивать те заболевания, которые были вызваны его дефицитом в питании. Витамин D может быть официально зарегистрирован в качестве биологически активных добавок или лекарственного средства. В обоих случаях он предназначен для профилактики гиповитаминоза D, а также для устранения глубокого дефицита и его последствий. Дозы витамина D в биологически активной добавке строго регламентированы, перед ввозом и поступлением на рынок они проходят строгий контроль. К моновитаминам и витаминным комплексам, зарегистрированным в качестве биологически активной добавки, особенно для детей, предъявляются повышенные требования, касающиеся доз микронутриентов, их форм, вспомогательных компонентов. Многие моновитамины и витаминные комплексы, вследствие высоких доз содержащихся в них микронутриентов и наличия неразрешенных для использования в составе пищевых продуктов детского питания вспомогательных компонентов, просто не  могут быть зарегистрированы в  качестве биологически активной добавки, поэтому зарегистрированы в качестве лекарственных средств. Однако это не означает, что они более эффективны. Биологически активные добавки по своему составу ближе к пищевым продуктам, что подтверждает справедливость их отнесения к категории специализированных продуктов. Эффективность витамина D зависит не от формы государственной регистрации, а от дозы, его формы и исходной обеспеченности организма. С целью профилактики алиментарного дефицита витамина D целесообразно применять биологически активные добавки, дозы в которых близки к физиологической потребности. 

ДЕРМАТОЛОГИЯ 

193-201 361
Аннотация

Атопический дерматит является распространенным, хроническим, иммуновоспалительным заболеванием, изучение патогенеза которого в последнее время шагнуло далеко вперед и послужило толчком для создания новых лекарственных препаратов. В течение последних 10–15 лет в клинической практике достаточно актуальна проблема выбора терапии для пациентов со среднетяжелым и тяжелым атопическим дерматитом, которая давала бы стойкий положительный эффект и обладала бы благоприятным профилем безопасности для пациентов, в т. ч. с сопутствующими заболеваниями. Рассмотрены основные звенья патогенеза атопического дерматита и  подход к  ведению взрослых пациентов с  атопическими дерматитом среднетяжелого и тяжелого течения. Разобрана роль JAK и сигнального пути JAK-STAT в механизмах воспаления при атопическом дерматите. В статье приведены два клинических случая успешного лечения пациентов с атопическим дерматитом среднетяжелого и тяжелого течения ингибитором JAK барицитинибом, у которых наблюдался недостаточный ответ на стандартную базисную противовоспалительную терапию. В первом случае было проведено лечение пациентки 32 лет, которая больна с  раннего детского возраста с  последующей длительной ремиссией и  обострением заболевания в  2016  г., когда заболевание стало носить часто рецидивирующий характер. Во втором случае пациент 45 лет отмечал частые рецидивы заболевания с 16-летнего возраста. Быстрый и стабильный результат в обоих случаях был достигнут при лечении барицитинибом. При этом препарат показал благоприятный профиль безопасности и удовлетворительную переносимость. 

202-209 306
Аннотация

Введение. Препаратом первого выбора в лечении тяжелых форм вульгарных акне является изотретиноин. Снизить вероятность развития «ретиноевого» дерматита и обострения акне на начальных этапах терапии изотретиноином помогает комбинирование системных ретиноидов с дюрантными кортикостероидами.

Цель. Определить эффективность комбинированного использования изотретиноина и  дюрантного кортикостероида при лечении тяжелых форм вульгарных акне.

Материалы и  методы. В  одноцентровом проспективном параллельном рандомизированном контролируемом неслепом исследовании приняли участие 26 пациентов с «тяжелой» и «очень тяжелой» степенью по шкале IGA, которые были разделены на 2 группы с помощью блочной рандомизации. 13 пациентов (группа А) получали комбинированную терапию изотретиноином 0,5 мг/кг/сут (кумулятивная доза от 120–150 мг/кг) 8 мес. и внутримышечные инъекции бетаметазона дипропионата (2 мг) + бетаметазона натрия фосфата (5 мг) по 1 мл 2 раза в первый месяц. 13 пациентов (группа Б) получали монотерапию изотретиноином 0,5 мг/кг/сут (кумулятивная доза от 120–150 мг/кг) 8 мес. Исследование длилось 8 мес. и состояло из 4 визитов (1-й визит, 1, 4 и 8-й мес.), при каждом посещении был произведен фотоконтроль, подсчет количества воспалительных и невоспалительных элементов, определен индекс ДИА, ДИКЖ и степень по шкале IGA.

Результаты. Количество пациентов, достигших двухбалльного снижения степени тяжести по шкале IGA («чистая» или «почти чистая кожа») через 8 мес. в группе А было выше, чем в группе Б (76% против 30%). Снижение количества узлов было значительно выше в группе А (89,2% против 22,3%). В группе А не было зафиксировано обострений на фоне приема изотретиноина, в  группе Б  – 38% пациентов. Также мы выявили зависимость между достижением двухбального снижения степени по шкале IGA через 8 мес. и наличием обострений на фоне приема изотретиноина (p = 0,012). При анализе ДИКЖ между двумя группами нам не удалось выявить статистически значимых различий.

Выводы. Комбинированная терапия изотретиноином и  дюрантным кортикостероидом снижает количество обострений, демонстрирует пациентам видимый эффект уже через месяц, тем самым повышая комплаентность, улучшая качество жизни и снижая риск образования рубцов. 

210-215 268
Аннотация

Введение. Атопический дерматит  (АД) представляет собой хроническое наследственное рецидивирующее заболевание кожи. Дерматоз является наиболее часто встречающейся патологией у беременных женщин среди кожных и аллергических заболеваний. По некоторым данным, обострение дерматоза при гестации ухудшают течение беременности, родов и послеродового периода.

Цель исследования. Изучить особенности течения АД у беременных женщин.

Материалы и методы. Было проведено открытое сравнительное проспективное исследование, в котором приняли участие 55 беременных женщин с диагнозом «АД» в стадии обострения. Для оценки степени тяжести применялся индекс SCORAD. Для выявления нарушений психоэмоционального статуса использовались шкалы депрессии и тревоги Бека. Для оценки влияния заболевания на  жизнедеятельность – дерматологический индекс качества жизни. Для анализа кожного зуда использовалась шкала зуда 5D.

Результаты. Среди беременных женщин впервые выявленный во время беременности АД был зафиксирован у 20 (36,4%) женщин, у 23 (41,8%) обострение наступило на фоне беременности после длительной ремиссии, у 12 (21,8%) зафиксировано ежегодное обострение в весенний и осенний сезон. Роль наследственного фактора зарегистрирована у 28 пациенток (50,9%). Среди включенных в исследование беременных с АД только 5 (9,1%) нуждались в стационарном лечении по поводу обострения заболевания, 50 (90,9%) наблюдались амбулаторно. Тяжелая степень зафиксирована у 7 беременных пациенток (12,7%), средняя степень тяжести – у 32 (58,2%), легкая степень – у 16 (29,1%).

Выводы. Результаты наших исследований могут служить основой для новых направлений научно-исследовательских работ в плане изучения этиопатогенетических, клинических аспектов АД у беременных женщин. 

216-225 315
Аннотация

В статье представлен современный взгляд на патогенез псориаза, рассмотрен подход к ведению пациентов с распространенным псориазом среднетяжелого и  тяжелого течения, сформулированы основные особенности лечения генноинженерными биологическими препаратами разных групп: ингибиторами ФНО-альфа, IL-17, IL-23. Также проанализированы данные литературы об основных особенностях, показаниях, противопоказаниях и побочных эффектах, связанных с применением генно-инженерных препаратов. Изучен опыт лечения, описанный в отечественных и зарубежных научных изданиях. Были рассмотрены подходы к лечению пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением псориаза в сочетании с сопутствующими коморбидными патологиями, также были оценены особенности лечения генно-инженерными биологическими препаратами из разных групп. Кроме того, в работе приведены результаты собственных наблюдений, полученных при лечении пациентов с распространенным псориазом и сопутствующей коморбидной патологией такими биологическими препаратами, как секукинумаб (10 пациентов), нетакимаб (5 пациентов), гуселькумаб (7 пациентов). Приведены схемы обследования пациентов, режимы дозирования каждого препарата, оценена эффективность, переносимость и проанализированы полученные осложнения во время лечения каждым препаратом, оценены скорость и устойчивость терапевтического эффекта каждого из них. С появлением новых данных о патогенезе и лечении псориаза появились дополнительные возможности для пациентов получать своевременную помощь, длительно поддерживать заболевание в стадии ремиссии и повышать качество жизни, независимо от  выраженности и  стадии патологического процесса, а  также от  особенностей анамнеза и  наличия коморбидных состояний. 

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ 

226-233 324
Аннотация

Введение. В статье рассмотрена объективная оценка состояния морфофункционального статуса роговицы при кератоконусе после перенесенной процедуры кросслинкинга роговичного коллагена.

Цель исследования. Оценить изменения структуры роговицы после применения кросслинкинга роговичного коллагена при кератоконусе.

Материалы и методы. В исследование были включены 24 пациента – 30 глаз с КК I–III ст. в возрасте от 17 до 42 лет. Пациенты были обследованы до и после проведения процедуры кросслинкинга роговичного коллагена. Период послеоперационного наблюдения составил 12 мес. Для оценки локализации демаркационной линии пациентам выполняли оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза. При помощи лазерной конфокальной микроскопии проводили послойную оценку роговицы и нервных волокон роговицы с последующим анализом получившихся конфокальных снимков с применением авторского алгоритма анализа.

Результаты и обсуждение. Полная эпителизация роговицы наступила на 3–5-й день после процедуры. Глубина залегания демаркационной линии, по данным ОКТ, в центре составляла в среднем 260 мкм, на периферии – 140 мкм. На первой неделе наблюдения отмечали выраженный отек наружной стромы, также в течение первого месяца отмечали снижение плотности и апоптоз кератоцитов. В период с 3-го по 12-й мес. послеоперационного наблюдения происходил регресс транзиторного лакунарного отека и восстановление плотности кератоцитов до исходного уровня. В первые три месяца визуализируется выраженное нарушение хода и структуры нервных волокон роговицы.

Заключение. Процедура кросслинкинга приводит к изменениям структуры роговицы, одним из которых является появление демаркационной линии в строме, что показывает глубину проникновения фотохимического процесса сшивания коллагена роговицы. С помощью метода лазерной конфокальной микроскопии роговицы возможно объективно оценить глубину данного воздействия, при этом значения, полученные в те же сроки наблюдения, сопоставимы с результатами ОКТ. 

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ 

234-242 282
Аннотация

Введение. Пациенты с синдромом диабетической стопы (СДС) имеют риск инфекционных осложнений от 25,2 до 58%, риск госпитализации среди пациентов с инфекционными осложнениями СДС в 56, а ампутации – в 155 раз выше, чем у пациентов, не страдающих диабетом. Обнаружение этиологического агента играет решающую роль в эффективном лечении, предотвращении распространения инфекции и предупреждении ампутации.

Цель исследования – проанализировать видовые особенности микробного пейзажа и антибиотикорезистентности у больных с гнойно-некротическими формами СДС последовательно на стационарном и амбулаторном этапах лечения.

Материалы и методы. В исследование включены 62 больных сахарным диабетом 2-го типа (группа 1): 38 мужчин и 24 женщины с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей, находившихся на стационарном лечении в городской клинической больнице (ГКБ) №14 (Санкт-Петербург), а также 102 пациента (группа 2): 56 мужчин и 46 женщин, выписанные из хирургического стационара ГКБ №14 после оперативного лечения по поводу гнойно-некротических форм СДС и проходившие амбулаторное лечение в  связи с  наличием послеоперационных ран. Выполнены оценка аэробной микрофлоры из  биоптатов гнойного очага и  определена чувствительность возбудителей к  основным группам антимикробных средств с помощью стандартных дисков.

Результаты. На стационарном и амбулаторном этапах лечения инфекций СДС наиболее высокие риски резистентности ассоциированы с MRSA, Enterobacterales и Acinetobacter baumannii. Высокая частота их встречаемости определяет риски неэффективности эмпирической антимикробной терапии и,  как следствие, неблагоприятного течения раневого процесса и  ампутаций. Прогностическими факторами наличия полирезистентных микроорганизмов оказались длительность существования раны более 14 нед., площадь раны более 18 см2 , предшествующие ампутации на уровне стопы, а также наличие хронического остеомиелита.

Заключение. На  стационарном этапе лечения полирезистентные микроорганизмы являются фактором риска ампутаций у больных с СДС. На амбулаторном этапе полирезистентные микроорганизмы, наряду с хроническим остеомиелитом, приводят к замедлению заживления ран и повторным ампутациям у больных СДС. 

ПРАКТИКА 

243-250 284
Аннотация

В представленном обзоре литературы обсуждаются наиболее значимые вопросы диагностики, хирургической коррекции и возможных осложнений в выборе и проведении анестезиологического обеспечения у пациентов детского и юношеского возраста с различными вариантами сколиотического поражения позвоночного столба. Сколиотическая деформация позвоночника является полиэтиологическим заболеванием, а также значимой клинической проблемой за счет частоты ее встречаемости и  тяжести осложнений, возникающих при прогрессировании заболевания. Хирургическая коррекция сколиоза выполняется при тяжелых и  сверхтяжелых искривлениях позвоночника, при неэффективности консервативного лечения. Оперативное лечение тяжелой сколиотической деформации позволяет улучшить физиологическую функцию позвоночника, функции внутренних органов, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни. Хирургическая коррекция тяжелой сколиотической деформации позвоночника является одной из  наиболее сложных проблем ортопедии и  травматологии, требующих скоординированных усилий на всех этапах лечения хирурга, анестезиолога, смежных специалистов и пациента. Наиболее значимыми проблемами при хирургическом лечении сколиоза являются прогнозирование и управление кровопотерей во время операции и в послеоперационном периоде, которая может достигать нескольких объемов циркулирующей крови. Обсуждаются вопросы минимизации кровопотери за  счет использования положения пациента на  операционном столе, острой нормоволемической гемодилюции, управляемой гипотензии, применения антифибринолитических препаратов, аппаратного сбора и реинфузии крови, переливания донорских компонентов крови. Прогнозирование кровопотери позволяет получать опережающую информацию с позиции персонифицированного подхода к ведению пациента, с возможностью расчета ожидаемой интраоперационной потери крови, риска развития геморрагического шока, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. 

251-255 344
Аннотация

Особой формой стрептококковой инфекции является стрептококковый синдром токсического шока, характеризующийся быстрым развитием симптомов и высокой летальностью. Приведен клинический случай: пациентка О., 14 лет, доставлена в инфекционное отделение ОГАУЗ ДБ №1 бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на одышку, рвоту, жидкий стул в  состоянии средней тяжести за  счет синдрома интоксикации. Диагноз при поступлении «Острый инфекционный гастроэнтерит средней степени тяжести. Острое респираторное заболевание ринофарингит, острый бронхит, пневмония (?), ДН1». При обследовании в общем анализе крови анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, в биохимическом анализе крови – повышение СРБ, в коагулограмме – повышены МНО, АПТВ, РФМК, снижен ПТИ, в анализах мочи – белок, эритроциты, на рентгенограмме – двусторонний плевральный выпот, в бак. посеве мокроты – Streptoccocus oralis 10/3 KOE/мл, ПЦР SARS-CoV-2: отрицательно, анализ крови на антистрептолизин-О (АСЛ-О): 800 МЕ/мл (норма до 200 МЕ/мл), кровь на  стерильность 19.05.20: роста бактериальной микрофлоры не  обнаружено. После получения лабораторных данных выставлен диагноз «Острый гломерулонефрит (?), острая кишечная инфекция. Двухсторонний гидроторакс. ДВС. Анемия 1-й степени». Окончательный диагноз «Острый постстрептококковый гломерулонефрит с дебютом в виде синдрома стрептококкового токсического шока, период развернутых клинико-лабораторных изменений со снижением в дебюте функции почек в виде ОПН, восстановительный период». На фоне проведенного лечения: два курса антибиотикотерапии (цефотаксим, амоксициллин), инфузионная терапия, пульс-терапия метипредом (пять пульсов), двукратное переливание свежезамороженной плазмы, преднизолон, лазикс, верошпирон, энап, курантил, гепарин и другая терапия сопровождения — отмечена выраженная позитивная клинико-лабораторная динамика. Находилась на стационарном лечении 43 дня, из которых 9 – в реанимационном отделении (пять суток на ИВЛ). На 44-й день ребенок выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями под наблюдение педиатра, детского нефролога по месту жительства. 

256-263 418
Аннотация

При инфекционных и воспалительных процессах, травмах и злокачественных новообразованиях возможно повышение температуры тела, а при ишемии – гипотермия. Температура – важная физическая и биологическая величина и ключевой показатель состояния здоровья человека. Она выступает в качестве ведущего индикатора при скрининге большинства медицинских патологий как хирургического, так и терапевтического и гинекологического профилей. Медицинское тепловидение – современный диагностический дистанционный неинвазивный информативный метод, не имеющий лучевой нагрузки и противопоказаний, в основе которого лежит регистрация естественного теплового излучения тела человека в невидимой инфракрасной области электромагнитного спектра. Так как физиологические изменения предшествуют коррекции анатомических структур, наблюдаемых при классической медицинской визуализации, инфракрасная термография позволяет выявить патологические состояния и новообразования задолго до подтверждения данных состояний другими методами диагностики. Отдельно необходимо отметить, что метод является эффективным при выявлении вирусных заболеваний. С помощью медицинской термографии возможно проводить мониторинг течения заболевания в динамике: от скрининга и диагностики до контроля лечения и реабилитации. Метод является широко используемым во многих областях медицины и пригодным для многократного применения. В работе были проанализированы актуальные источники отечественной и  зарубежной литературы по  применению и  возможностям метода медицинской термографии в  различных областях медицины. Оценены возможности и  перспективы медицинского тепловидения в реалиях современной медицинской практики. 

264-272 419
Аннотация

Ожирение и метаболический синдром являются одной из основных проблем общественного здравоохранения в XXI в. из-за их распространенности. Неалкогольная жировая болезнь печени, дислипидемия, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, хроническое воспаление и анемия – сопутствующие ожирению неинфекционные заболевания. При ожирении возникают нарушение метаболизма и дефицит железа, что еще больше способствует развитию метаболических расстройств. Железо является вторым по распространенности металлом на Земле, при этом его дефицит является наиболее распространенным нарушением питания, а его биодоступность снижена из-за образования им нерастворимых оксидов. Метаболизм железа в организме связан с образованием активных форм кислорода, участвующих в процессах липопероксидации, и регулируется в  организме человека на  всех уровнях, а  нарушение регуляции любого этапа метаболизма может приводить к дефициту железа и развитию анемии, связанному с ожирением. В этой обзорной статье суммируются данные о молекулярных и клеточных нарушениях в обмене железа при ожирении и метаболическом синдроме. Целью нашего исследования явилось изучение данных литературы о патофизиологических нарушениях в метаболизме железа при развитии ожирения и метаболического синдрома. В будущем потребуются дополнительные исследования по изучению метаболизма железа при ожирении с целью профилактического и терапевтического воздействия на него. До конца не изучена роль окислительного стресса при нарушении обмена железа при ожирении, при этом дефицит железа способствует усилению процессов липопероксидации при антиоксидантной недостаточности. В таких условиях окислительный стресс может вызывать повреждение клеток и разрушать эритроциты. Возникает вопрос: может ли восстановление гомеостаза железа при ожирении улучшить метаболические, воспалительные расстройства и уменьшить проявление окислительного стресса, став новым инновационным подходом к лечению сопутствующих метаболических заболеваний, связанных с ожирением. 

273-279 286
Аннотация

Ишемическая болезнь сердца  (ИБС) сохраняет лидирующие позиции по  показателям заболеваемости и  смертности как в нашей стране, так и во многих странах мира. ИБС имеет многообразные острые и хронические клинические формы и может наблюдаться у пациентов с различной кардиальной и внекардиальной патологией. Для улучшения прогноза каждого пациента с  ИБС необходима персонализация проводимой терапии. Данные исследования COMPASS показали, что у пациентов со стабильной ИБС, высоким риском тромботических осложнений и невысоким риском кровотечений для  профилактики развития атеротромботических сердечно-сосудистых событий, наряду с  длительным использования ацетилсалициловой кислоты, целесообразно назначение ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки. Клиническая польза применения такой комбинированной терапии особенно высока при наличии у  пациентов сахарного диабета. После выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациента с ИБС и фибрилляцией предсердий (ФП) встает задача минимизировать риск как атеротромботического события, включая возможность тромбоза стента, так и развитие ишемического инсульта, учитывая возрастающий вследствие проведения такой терапии риск развития кровотечения. Результаты исследования PIONEER AF-PCI послужили основанием рекомендовать ривароксабан в дозе 15 мг в составе комплексной антитромботической терапии для этой группы пациентов с ФП. При наличии синусового ритма у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка и высоким тромбоэмболическим риском можно рассмотреть возможность добавления к  терапии ривароксабана для снижения частоты неврологических событий, как это было показано в исследовании COMMANDER HF. Таким образом, накоплен большой объем доказательств возможности применения ривароксабана как важного компонента комплексной терапии пациентов с ИБС в различных клинических ситуациях. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2079-701X (Print)
ISSN 2658-5790 (Online)